5 курс / Онкология / Агаев И.Н. Онкология

По основным коллекторам оттока лимфы выявление пораженных метастазами лимфатических узлов не представляет особой трудности, они на ощупь плотны, округлой формы, безболезненны, иногда расположены вдоль подкрыльцовой линии. Они часто смещаемы, отчетливо контурируются. При прорастании капсулы и инфильтрации окружающей клетчатки метастатические лимфоузлы становятся менее четкими. Срастаясь в конгломерат, приобретают малоподвижность. При обширной раковой инфильтрации, сдавливании венозных и блокаде лимфатических путей развиваются отеки молочной железы, верхней конечности, а при сдавливании нервных стволов-мучительные боли и парезы.

Отдаленные метастазы развиваются при попадании раковых клеток с током лимфы в кровеносные сосуды, подключичные и внутренные яремные вены. Значительная часть лимфы, оттекающей от молочной железы, проходит через подключичный и парастернальный лимфатические коллекторы и через надключичные узлы либо попадает непосредственно в венозное русло или в грудной и правый лимфатический протоки. Затем вместе с током крови и лимфы клетки опухоли проникают в легкие, печень и другие органы, оседая в них или через артериальную систему разносятся по организму,создавая гематогенную диссеминацию.

Необходимо отметить, что процесс метастазирования рака молочной железы является сложным процессом и связан не только с количеством циркулирующих в крови и лимфе раковых клеток, но и иммунологическими особенностями и гормональным статусом организма опухолевых больных.

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т-первичнаяопухоль.

Тх-недостаточно данных для определения первичной опухоли. ТО-первичная опухоль не определяется.

Tis-преинвазивная кариинома: интрадуктальная или лобулярная carcinoma in situ или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла.

Примечание: болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам:

Т1 опухоль до 2-х см в наибольшем измерении Т1а да 0,5 см в наибольшем измерении Т1б до 1 см в наибольшем измерении Т1с до 2-х см наибольшем измерении

Т2 опухоль до 5 см в наибольшем измерении Т3 опухоль более 5 см в наибольшем измерении

Т4 опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу.

Примечание: грудная стенка включает ребра, межреберные мыщцы, переднюю зубчатую мышцу. Но без грудных мыщц.

Т4а распространение на грудную стенку Т4б отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи мо-

лочной железы, или сателлиты в коже железы Т4с признаки, перечисленные в 4а и 4б Т4д воспалительная форма рака

Примечание: воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями. Обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательна и нет локализованной опухолевой, при патологической классификации употребляется категория рТХ, а при клинической Т4д. При оценке категории рТ определяется инвазивный компонент. Если имеется большой плоскостной компонент (до 4см) и незначительный инвазивный (0,5 см), то опухоль кодируется рТ1а. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к Т4, могут оцениваться как Т1, Т2 и Т3, не влияя на классификацию.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфати- ческких узлов

NO нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

N1 метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах(е) на стороне поражения

N2 метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом или с другими структурами на стороне поражения

N3 метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

МХ недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО нет признаков отдаленных метастазов М1 имеются отдаленные метастазы, включая метастазы в надключич-

ные лимфатические узлы

pTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

рТ, рN, pM категории соответствуют T,N и M категориям.

G ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА.

GX степень дифференцировки не может быть установлена G1 высокая степень дифференцировки

G2 средняя степень дифференцировки

G3 низкая степень дифференцировки

G4 недифференцированные опухоли

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Диагностика: Клинически различают три формы рака молочной железы: узловатую, диффузную и болезнь Педжета. Наиболее частой формой рака молочной железы является узловатая, которая чаще поражает верхненаружные квадранты и клинически проявляется появлением плотного узла в том или ином участке мо-

дываются из особенностей самой опухоли, из изменений в окружающих тканях, в самой молочной железе и в других органах и системах. Учитывая это, в повседневной практике выявляются отличающиеся друг от друга клинические признаки ранних форм и поздней стадии рака молочной железы.

КЛИНИЧЕКИЕ ПРИЗНАКИ РАННИХ ФОРМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1.Наличие четко определяемого узла в молочной железе

2.Плотная консистенция опухоли

3.Ограниченная подвижность опухоли в молочной железе

4.Наличие кожных симптомов (патологическая морщинистость или втяжения кожи над опухолью, определяемые при сдвигании кожи над опухолью (Рис. 29).

5.Безболезненность опухоли.

6.Выделение из соска, его характер (гнойное, кровянистое).

7.Наличие одиночного или нескольких плотных округлых узелков в подмышечной впадине той же стороны метастатической природы.

КЛИНИЧЕСКИЕПРИЗНАКИПОЗДНИХСТАДИЙ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1.Заметное на глаз втяжение кожи на месте определяемой опухоли молочной железы -симптом умбиликации (рис. 30).

2.Явление лимфостаза-симптом лимонной корки над опухолью или за

ååпределами.

3.Изъязвление или прорастание кожи опухолью.

4.Утолщение соска и

складки ареолы (симптом Краузе).

5.Втяжение, фиксация

соска.

6.Большие размеры опухоли.

7.Деформация молоч- ной железы: уменьшение или увеличение размеров, подтягивание вверх, фиксация к грудной стенке.

8.Большие метастати-

9.Надключичные метастазы с той же стороны или перекрестные подмышечные и надключичные метастазы с противоположной стороны.

10.Боли в молочной железе при злокачественном поражении.

11.Отдаленные метастазы, выявляемые клинически или рентгенологи- чески и симптоматика им соответствующая.

Клиническое течение диффузного рака молочной железы также во многом зависит от клинико-морфологических особенностей опухоли, от тенденции ее к местной инвазии тканей и от склонности к диссеминации. Среди диффузно растущих опухолей нужно выделить нижеследующие формы, от которых и зависит проявление ее клинической картины.

1.Инфильтрирующая форма - опухолевые клетки усиленно проникают в окружающие ткани, создавая тяжи раковых клеток на значительном протяжении от ощутимых краев опухоли. По консистенции молочная железа плотная, без четких границ.

2.Отечная форма - усиленный рост опухоли приводит к обширной инвазии подмышечно-подключичного пути с последующим лимфостазом

èотеком молочной железы.

3.Язвенная форма - происходит прорастание опухолью кожи и ее изъязвление, распад.

4.Панцирная форма - распространение опухоли происходит на значи- тельном протяжении по кожно-подкожным лимфатическим путям, образовывая при этом множественные узелки и тяжи, отек кожи. Молочная железа становится плотной, деревянистой, сковывает грудную клетку как бы панцирем.

5.Рожеподобная форма - для этой формы диффузного рака характерно появление покраснения кожи с языкообразными, неровными, фестон- чатыми краями, выходящими за пределы молочной железы; течение весьма злокачественное, быстро прогрессирует и рецидивирует.

6.Маститоподобная форма - отмечается значительное увеличение всей молочной железы, покраснение, гипертермия и боли. Клиническая картина сходна с маститом. Эта форма отличается бурным и агрессивным течением.

7.Лимфатическая форма - рост опухоли вдоль лимфатических сосудов превращает их в плотные тяжи, идущие в сторону подкрыльцовой впадины под наружным краем большой грудной мышцы или в парастернальном направлении.

Анализируя клиническое течение рака молочной железы, следует отметить, что в молодом возрасте, в предклимактерическом периоде, во время беременности и лактации течение рака молочной железы ускорено, и это объясняется гормональными влияниями, а также усилением крово-и лимфообращения молочных желез в указанные периоды. В пожилом и стар- ческом возрасте преобладают медленно растущие опухоли, длительно остающиеся местно-ограниченными узловатыми уплотнениями.

КЛИНИЧЕСКАЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Диагностика рака молочной железы основывается на клинических данных и данных дополнительных методов обследования: аспирационной биопсии с цитологическим исследованием, биопсии со срочным гистологи- ческим исследованием, проведением бесконтрастной и контрастной маммографии, термографии, радиоизотопного и ультразвукового исследований.

Клиническая диагностика. Диагностика развитых форм рака молоч- ной железы по клиническим признакам не представляет особых трудностей. Характерный анамнез, изменения конфигурации органа, размеры, консистенция прощупываемой опухоли, ее соотношение с окружающими тканями, увеличение и уплотнение подмышечных лимфатических узлов и другие признаки позволяют прийти к правильному заключению о диагнозе. Трудности в диагностике представляют ранние формы рака молочной железы. Здесь важное значение имеют объективные признаки. Прежде всего клиническая диагностика рака молочной железы должна начинаться со сбора анамнеза.

При этом обращают внимание на следующие моменты:

1.Сроки обнаружения или появления опухоли, наличие подобных опухолей в прошлом.

2.Операция на молочной железе, независимо от характера патологи- ческого процесса.

3.На данное время семейное положение, замужество, половая функция.

4.Возраст при первой беременности и первых родах, число беременностей (абортов).

5.Полноценность кормления, количество молока, выделение из соска после окончания кормления.

6.В каком возрасте появилась первая менструация, время наступления менопаузы, срок последней менструации и др.

Осмотр. Важное место в диагностике занимает также осмотр обеих молочных желез. Осмотр проводят в положении стоя сначала с ощупыванием, затем с поднятыми на голову руками. При этом могут быть определены изменения в молочных железах - асимметрия, смещение, деформация, сосудистая сеть, покраснение, сморщивание, отечность кожного покрова и другие признаки рака, которые зависят от формы и локализации рака. Например, при расположении опухоли в центральной части может привести к изменениям в зоне ареолы и соска. Сосок может быть фиксирован или втянут в результате вовлечения в опухолевый инфильтрат выводных протоков, сосок и ареола могут измениться, напоминая рак Педжета.

Пальпация играет весьма важную роль в диагностике рака молочной железы, что позволяет определить: локализацию, размеры, границы опухо-

ли, ее форму, поверхность и консистенцию, а также взаимоотношение

ñокружающими тканями и смещаемость по отношению к ним. Измерения опухоли производят

ñпомощью линейки и циркуля в пределах до 1 см, до 2 см, от 2 до 5 см, свыше 5 см. Производят также пальпацию регионарных лимфатических

их в подмышечных и надключичных областях с обеих сторон (одиночный увеличенный или цепочку узлов в виде конгломерата); связь узлов между собой, с окружающими тканями и с кожей, характер уплотнения; наличие или отсутствие отека верхней конечности (Рис. 31, 32).

Пальпацию проводят, как правило, в вертикальном и горизонтальном положениях. Таким образом, полученные сведения при опросе, осмотре и пальпации позволяют установить клинические формы злокачественного процесса-узловатую, местноинфильтративную, диффузную, а также другие формы рака молочной железы.

Рентгенологическая диагностика. В настоящее время рентгенологи- ческое исследование (маммография) занимает важное место в диагностике

Рис.31. Пальпация молочной железы в вертикальном положении: а-верхнего квадранта, б-нижнего квадранта

Рис 33.Галактофораграмма молочной железы: а-контрастированный проток. В подсосковом отделе определяется большая одиночная округло-овальная полость (1) и ее вторичные ветвления (2); б-протоковая система с неколькими подсосковыми расширениями (1) и неизмененные вторичные ветвления молочных протоков (2).

патологии молочной железы. Оно основано на неодинаковом поглощении лучей тканями молочной железы и опухолями. Доброкачественные опухоли и одиночные кисты дают на рентгенограммах четко ограниченные тени. Злокачественные опухоли имеют вид нечетких затемнений, без выраженных границ, иногда с тяжами (в виде звездочки), вдающимися в окружающие ткани.

Различают контрастную и бесконтрастную маммографию. Контрастная маммография может проводиться в виде: а) пневмомаммографии (или «газовая» маммография), которая используется главным образом для улуч- шения контрурирования узла, расположенного в глубине ткани железы и плохо различаемого при обычных условиях рентгенографии. Техника исследования - в разные квадранты молочной железы вводят сначала иглы, затем 200 -700 мл закиси азота. При этом за счет газа достигается отчетливое контрурирование узла, имеющего вид или звездчатого рубца или тени неправильной формы; б) пневмоцистографии, которая применяется как диф- ференциально-диагностический метод при кистозных формах фиброаденоматоза и цистоаденопапилломах (Рис. 34, 35, 36, 37).

Техника исследования: сначала пунктируют кисту, отсасывают содержимое и, не извлекая иглу, в полость вводят 8-10 мл воздуха. Произведенный

Рис 37.Рентгенограммы молоч- ных желез с полостными образованиями, возникшими вследствие распада тканей злокачественных опухолей (по Д.Л.Розину): а- молочная железа с карциномой после прокола опухоли иглой 1,

аспирации кровянистой жидкости введения воздуха в полость 2, стенки которой состоят в основном из карциноматозной ткани различной толщины 3 и кожного покрова с истонченной подкожной клетчаткой 4; б-молочная железа с раковой опухолью после ее пункции трепан-иглой 1, аспирации жидкости и введения воздуха в полость распада. Выявляется небольшая полость, окруженная плотной опухолевой тканью 2 и заполненная воздухом 3.

обследования и маммография не дают уверенности в диагнозе. Следует различить три основных типа биопсии: пункционную или аспирационную биопсию, инцизионную и эксцизионную биопсии.

Пункционная, или аспирационная биопсия, в диагностике рака молоч- ной железы занимает ведущее место, и специалисты рассматривают ее как необходимый диагностический прием при любом подозрении на злокаче- ственную опухоль молочной железы. Пункционная биопсия, как правило, проводится перед лечением с помощью хорошо подогнанной к шприцу иглы. Последний вводят в толщу опухоли и с максимальной силой насасывают в шприц части опухолевой ткани. Содержимое помещают на предметное стекло для микроскопического изучения (цитологического исследования). Необходимо отметить, что по цитологическим данным имеют место ошибки и не всегда удается получить четкие заключения, поэтому существуют другие способы получения материала для более точного гистологи- ческого исследования.

В этом отношении заслуживает внимания трепан-биопсия. Этот метод относится к более совершенным и информативным методам диагностики, чем взятие аспирата тонкой иглой.

Техника трепан-биопсии. Исследования производят как под местной анастезией 0,5% раствором новокаина, так и под наркозом (в начале операции). После рассечения кожи скальпелем вводят канюлю с мандреном продвигают их в глубь тканей до соприкосновения с поверхностью опухоли. Затем мандрен извлекают и вращательными движениями конюлю продвигают в глубь опухолевой ткани, вырезая цилиндрик из опухоли. После встав-

ления специального штока в конюлю опухолевый цилиндрик извлекают и вводят в конюлю электрокаугулятор для остановки кровотечения. Полученный длинный лентовидный участок опухоли вполне достаточен для полноценного гистологического исследования. Недостатком трепан-биопсии является то, что она травматична и таит в себе, помимо угрозы повреждения сосудов и кровотечения, опасность диссеминации опухоли.

Инцизионная биопсия заключается в рассечении опухоли и взятии ча- сти ее для гистологического изучения. Этот вид биопсии также имеет ряд недостатков и пользование им должно быть ограничено некоторыми формами диффузных раков, где существует сомнение в диагнозе и когда возможно в кратчайший срок перейти к радикальной операции.

Эксцизионная биопсия заключается в иссечении целиком опухолевого уплотнения вместе с окружающей зоной здоровых тканей, отступая от них на 2-3 см. Этот вид биопсии производится только в стационарных условиях, где обеспечено выполнение экстренного микроскопического исследования и, в случаях подтверждения диагноза рака, возможность немедленного перехода к радикальной операции.

Преимуществом эксцизионной биопсии является: а) тотальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей; б) возможность макроскопического изу- чения хирургом и микроскопического исследования морфологом и получе- ния заключения от последнего в течение 10-15 минут; в) возможность при подтверждении рака перехода к проведению радикальной операции, не снимая

молочной ткани. Кроме этого использование в настоящее время тепловидения (фотографического изображения теплового, инфракрасного излучения) для диагностики опухолей молочной железы следует отнести к значительным достижениям техники в онкологии. Применяемые в этих целях тепловизоры (типа «Рубин») позволяют получить на расстоянии как тепловое, так и реометрическое изображение (коли- чественные перепады температуры).

Дифференциальная диагностика. В

молочной железе кроме предопухолевых заболеваний и рака встречаются другие патологические процессы и опухоли. В связи с этим нередко допускаются ошибки и дифференциальная диагностика приобретает в этих случаях особо важное значе- ние. Среди других заболеваний молочной железы следует отметить:

Липому - доброкачественная опухоль жировой ткани, имеющая мягкую, расплыв- чатую консистенцию, дольчатость, без уплотнений к центру, что особенно характерно для небольших скиррозных раков, окруженных обильной жировой клетчаткой. Диагноз липомы ставится на основании данных пальпации, цитологического исследования пунктата и, особенно, важным яв-

ляется проведение эксцизионной биопсии.

Одиночную кисту молочной железы. По своему характеру она бывает округлой формы, гладкой поверхности, эластичной консистенции, но не всегда удается на основании перечисленных признаков отличить от злокаче- ственной опухоли, особенно при инфицировании содержимого кисты с утолщением ее стенки со сращением с покровом воспалительного происхождения. Окончательный диагноз в пользу кисты ставится при пункции опухоли и аспирации содержимого с цитологическим исследованием. Рентгенография, трансиллюминация образования являются также полезными в дифференциальной диагностике. При сомнительных случаях производят секторальную резекцию молочной железы с последующим макро- и микроскопическим изучением.

Нередко в молочной железе обнаруживается галактоцеле, которое также напоминает кистовидное образование, с длительным существо-

ванием, без тенденции к росту, имеющее связь с лактацией. Анамнез помогает дифференциальной диагностике. Дальнейшая тактика в постановке правильного диагноза такая же, как и при кистах молочной железы.

Гнойный мастит. Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике между остротекущими диффузными формами рака (маститоподобный рак, рожеподобный рак) и вялопротекающим (без острых воспалительных процессов) гнойным маститом. Допускаемые диагностические ошибки в этих случаях ведут к неправильному лечению, что может оказаться роковым для больных. Верификации диагноза помогает тщательно собранный анамнез: острое начало, подъем температуры, сильные боли в начале заболевания, совпадение его с периодом лактации, флуктуация очага воспаления позволяет поставить диагноз в пользу воспалительного гнойного мастита. В то же время указание на существование в течение нескольких месяцев уплотнения в молочной железе, а также отсутствие болей и очагов флуктуации свидетельствует о злокачественном характере процесса. Проводимая в течение нескольких дней противовоспалительная терапия (новокаиновая ретромамарная блокада, маслянобальзамические повязки, малые дозы рентгенотерапии, применение антибиотиков) позволяет снять картину острого воспалительного процесса, в противном случае обследование следует углубить и провести пункционную биопсию с цитологическим исследованием или трепан-биопсию с гистологическим анализом. Содержимое вскрытых гнойных очагов также должно быть морфологически исследовано.

Специфические гранулемы (туберкулез, актиномикоз, сифилис) в молочной железе встречаются редко, хотя их можно принять за рак. Анамнестические данные помогают постановке правильного диагноза. Исследование отделяемого от свищей или содержимого, полученного при пункции, может выявить туберкулезные палочки или друзы актиномикоза. Отличие рака от сифилистического поражения молочной железы достигается путем серологических реакций.

Саркома. Рак и саркома являются злокачественными опухолями молочной железы, и отличить их не представляет большого труда. Для саркомы характерны: большие размеры опухоли, сравнительно быстрый рост в виде круглой, крупнобугристой опухоли, покрытой растянутой, нередко красноватой или синюшной кожей. Регионарные лимфатические узлы обыч- но не увеличены и не плотны, несмотря на значительные размеры опухоли. Верификации диагноза помогает пункционная биопсия или трепан-био- псия. В любом случае, независимо от характера злокачественного процесса, необходимо провести радикальную мастэктомию.

Системные поражения (лимфагренулематоз, лимфосаркома, ретикулез, лейкоз) молочной железы также могут ставить в определенные затруднения при диагностике между ними и раком. Для распознавания следует

выделит другие симптомы, которые характерны для системных поражений - одновременное поражение лимфатических узлов других локализаций, лихорадочное состояние, обильная потливость, зуд при лимфогранулематозе, двустороннее поражение и быстрое прогрессирование при лейкозе, характерные изменения состава крови и др.

Лечение. Лечение рака молочной железы является одним из трудноразрешимых разделов онкологии, и в то же время относится к категории хорошо разработанных, несмотря на существование множества различных подходов и суждений в этом вопросе. В настоящее время выработаны единые методы лечебных мероприятий при раке молочной железы и следует их разделить на 2 группы.

1.Местное лечение, которое заключается в проведении операции, лу- чевой терапии и регионарной инфузии противоопухолевыми химиопрепаратами. Названными методами лечения осуществляется местное удаление опухоли и метастазов или их разрушение.

2.Общее лечение достигается применением: а) гормонотерапии, путем удаления эндокринных органов (яичников, надпочечников) с последующим введением гормональных препаратов (преднизалона); б) моно-или полихимиотерапии; в) иммунотерапии (использование неспецифической вакцинации - БЦЖ, стимуляция фагоцитарной активности белковым дериватом туберкулина, включение в лейкоциты тимидина).

В настоящее время эффективность лечения рака молочной железы соизмеряется применением не отдельных методов местной и общей терапии,

àрациональным использованием их сочетаний - комплексное и комбинированное лечение рака молочной железы. Целенаправленное сочетание существующих методов лечения дает наилучшие отдаленные результаты выживаемости больных. Применение комплексного и комбинированного методов терапии, их выбор клиницистами - онкологами зависит от стадии распространения злокачественного процесса в молочной железе.

Оперативное лечение рака молочной железы основано на целенаправленном удалении первичной опухоли и метастазов в регионарных лимфатических узлах. Как и при всяких оперативных вмешательствах у онкологи- ческих больных хирург обязан соблюдать следующие принципы:

1) Абластику (удаление всего препарата одним блоком без обнажения первичного очага с метастатически пораженными лимфатическими узлами).

2) Антибластические мероприятия, направленные на удаление из раны попавших опухолевых клеток во время манипуляции. Это достигается за счет: а) уничтожения опухолевых клеток в ране путем применения хими- ческих препаратов (96% спирта, ацетона, люголевского раствора): б) проведение предоперационной лучевой терапии, особенно у лиц с инфильтративной, отечной, лимфагаитической формах рака молочной железы и при выявлении множественных метастазов в регионарных лимфатических уз-

лах; в) использования электрохирургического ножа во время оперативного вмешательства как метода отпарирования ткани; г) внутривенного введения противоопухолевых препаратов во время операции (тиофосфамида, циклофосфана и др.).

3.Радикальность проводимого оперативного вмешательства. В оперативном лечении рака молочной железы соблюдение радикализма является весьма важным и, в то же время, основным этапом в системе лечебных воздействий на опухолевую ткань рассматриваемого органа.

Хирургическое лечение рака молочной железы предусматривает на данном этапе следующие виды оперативных вмешательств:

1.Радикальная мастэктомия по Холстэду-Майеру. В соблюдении радикализма этот тип операции считается основным и широко распространенным методом в оперативном лечении рака молочной железы. Здесь радикализм заключается в одномоментном удалении всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами в едином блоке с подмышечной, подлопаточной клетчаткой в пределах анатомических футляров.

2.Расширенная радикальная мастэктомия. Показанием к ее проведению является локализация рака во внутреннем квадранте молочной железы. Принцип операции заключается в том, что кроме одномоментного удаления всей молочной железы с большими и малыми грудными мышцами в едином блоке с подмышечно - подключичной и надлопаточной клетчаткой, а также удаление цепочки парастериальных узлов, куда нередко метастазируют медиально и центрально расположенные раки молочной железы.

Следует отметить, что этот вид операции сопряжен с рядом послеоперационных осложнений, отличается высокой травматичностью и из-за отсутствия разницы в эффективности лечения по сравнению с обычной радикальной мастэктомией по Холстэду широкого повсеместного распространения не получил.

3.Радикальная мастэктомия по Патею (в литературе эта операция называется также Пейти -Диссон). Эта операция считается одной из модифицированных форм радикальной мастэктомии по Холстэду. Методика операции предусматривает сохранение большой грудной мышцы для лучшей функциональной реабилитации больных в послеоперационном периоде. В остальном хирургическое вмешательство производится как и при операции Холстэда (малая грудная мышца отсекается и молочная железа вместе с клетчаткой подмышечно -подключичной области удаляется единым блоком вместе с лимфатическими узлами). Показанием к проведению радикальной мастэктомии по Патею является:

1.Престарелый возраст.

2.Начальные, отграниченные опухоли в молочной железе.

3.Расположение первичной опухоли в наружных и центральных отделах молочной железы (Баженова А.П.).

4.Ослабленное состояние организма.

По сравнению с радикальной мастэктомией по Холстэду операция по Патею менее травматична, имеет более гладкий послеоперационный период и лучшие функциональные результаты. Однако по своему радикализму последний вид операции уступает первому. Модифицированная мастэктомия по Патею хотя и является приемлемой для престарелых и ослабленных больных, ее не должны применять при распространенных опухолевых процессах, особенно при метастазах в подмышечно - подключичном коллекторе (Дымарский Л.Н.).

4.Простая ампутация молочной железы часто производится с паллиативной целью без соблюдения радикализма оперативного вмешательства.

Показанием к удалению только молочной железы является: 1.Изъязвленная, распадающаяся опухоль молочной железы, которая

существенно отражается на психике больной, и удаление органа предусматривает в данном случае санитарную цель.

2.Все случаи рака молочной железы, к которым имеется противопоказание к проведению радикальной мастэктомии, сопряжены с высоким операционным риском (престарелый возраст, ослабленное состояние, тяжелые сопутствующие заболевания и др.). Все больные после простой ампутации молочной железы подвергаются в последующем лучевой или химиотерапии. Лучевой терапии, как правило, подвергаются подмышеч- ная и надключичная области, где при распространенных формах рака молочной железы обнаруживаются метастатические поражения лимфатических узлов.

5.Расширенные секторальные резекции молочной железы. При этой операции наряду с удалением опухоли производится подмышечная лимфоаденоэктомия. За последнее время появились сторонники этой операции как у нас в стране, так и за рубежом. Удаление сектора молочной железы одним блоком с опухолью и подмышечной клетчаткой считается органосохраняющей операцией. Последующее облучение молочной железы и зоны регионарных лимфоузлов в последние годы стали применять достаточно широко.

Показанием к его проведению является:

1.Carcinoma in situ, отграниченные опухоли, имеющие размеры не более 2 см в диаметре (1 стадия).

2.Отказ больных от проведения радикальной мастэктомии. 3.Молодой возраст женщин, когда преследуют косметические резуль-

òàòû.

Лучевое лечение. В настоящее время лучевая терапия как самостоятельный метод в лечении рака молочной железы применяется мало. Чаще она используется в комбинации с радикальными и нерадикальными оперативными вмешательствами как пред, так и после операции, одновременно или последовательно с химиоили гормонотерапией. Применение лучевой терапии в комбинации с другими методами предусматривает разрушение

первичной опухоли или метастазов в регионарных лимфатических узлах; наиболее часто лучевая терапия применяется в виде крупных фракций или по радикальной программе. Лучевая терапия часто применяется в предоперационном периоде в режиме так называемого обычного фракционирования; при разовой дозе 2-2,5 гр., суммарная доза в молочной железе составляет 45-50гр. Лучевой терапии в обычном режиме фракционирования подлежат больные с опухолями в диаметре 5 см и более, особенно при инфильтративной и инфильтративно-отечной формах и при множественных метастазах в подмышечных лимфатических узлах (Павлов А.С., Доценко В.С.). Лучевую терапию обычным фракционированием применяют при лечении «острых» форм в разных сочетаних -с химиотерапией или без нее (Дымарский Л.Ю.). За последнее время в практике лечения рака молочной железы получило признание применение в предоперационном периоде облучений крупными и средними фракциями (концентрированное облу- чение). Суммарная доза составляет 20-30 гр., подведенных к очагу за короткий срок по 3,5-5,0 гр. По имеющимся сведениям в литературе указанный метод облучения способствует разрушению большей части первичной опухоли и дает возможность проведению полноценного оперативного лече- ния. Показанием к проведению послеоперационной лучевой терапии у больных раком молочной железы является:

1.Недостаточное проведение радикального оперативного вмешательства.

2.Обширность распространения процесса.

3.Нарушение абластики во время операции.

4.В случаях выявления рецидивов и метастазов, появившихся в различ- ные сроки после мастэктомии. Послеоперационная лучевая терапия способствует значительному улучшению 5-летней выживаемости больных раком молочной железы.

Химиотерапия. За последние годы химиотерапия рака молочной железы получила широкое распространение и занимает одно из ведущих мест в арсенале методов лечения этого заболевания. Как правило, химиотерапия рака молочной железы проводится противоопухолевыми препаратами в качестве допольнительного метода лечения первичного операбельного рака или входит в состав одного из компонентов комплексного лечения с оперативным, оперативно - лучевым и гормональным лечением. Химиотерапия используется в случаях выявления рецидивов и метастазов в различные сроки после мастэктомии. При распространенных формах рака молочной железы химиотерапия может применяться и как самостоятельный метод. Наряду с общим внутренним воздействием на опухолевые клетки, которые циркулируют в крови,

âэтих целях получило практическое признание и регионарная внутриартериальная химиотерапия, осуществляемая путем фракционных введений либо длительных инфузий противоопухолевых препаратов в артерию молочной железы.

Викманис У. К. с соавт., проводя регионарную внутриартериальную химиотерапию методом инвузии 55 больным первичным, неоперабельным раком молочной железы у 50 из них впоследствии удалось превратить в операбельность и провести радикальную мастэктомию и значительно улуч- шить 5- летнюю выживаемость этих больных.

При лечении рака молочной железы особенно с распространенными формами для достижения эффекта, противоопухолевые препараты преимущественно применяют в виде полихимиотерапии, сочетанием препаратов различного механизма действия. Проведенная оценка химиотерапии с применением одного препарата по сравнению с применением нескольких препаратов показывает худшие результаты лечения в отдаленном периоде. Однако в виде поддерживающей терапии или дополнительной терапии (адъювантная) иногда прибегают к применению и монохимиотерапии. Тем не менее, за последнее время широкое распространение при рецидивах и метастазах после мастэктомии стали использовать полихимиотерапию в виде различных схем. Среди них достаточную известность в практике лечения рака молочной железы получила схема Купера, включающая комплекс следующих препаратов - циклофосфан, метатрексат, фторурацил, винкристин, преднизалон (сокращенноCNFVP). По этой схеме лечение проводят 4-6 недель без перерыва. В институте онкологии им.Н.Петрова широко используют двухнедельный «расщепленный» курс CMF:

а) с 1-го по 14 день (от начала химиотерапии) ежедневно внутрь, внутримышечно или внутривенно (последнее при лечении отдельных метастазов) вводят циклофосфамид или циклофосфан по 200 мг);

б) с 1-го по 20-25-й день (в зависимости от показателей гемопоэза) внутрь назначают по 12-25 мг преднизалона (по 0,005г 3-5 раза в день после еды); в) в 1-й, 8-й и 15-й день внутривенно разными шприцами через одну иглу вводят: 5-фторурацил- 500 мг в 10 мл 40% расвора глюкозы с 3-5 мл 5- 10% раствора аскорбиновой кислоты; метотрексат 25-40 мг на дистиллированной воде внутрь в таблетках по 5 мг во время еды (запивать киселем) 4-5

раза в день; винкристин 1 мг на спецрастворителе); г) на 15-й день химиотерапию прекращают, но преднизалон продолжа-

ют вводить, постепенно снижая его дозу до полной отмены к 20-25 дню. Указанный курс лечения повторяют через 4-6 недели. Противоопухоле-

вые препараты, входящие в схему Купера, токсичны для организма, поэтому не все больные до конца имеют возможность из-за побочных явлений (лейкопения, диарея, ослабленность состояния и др.). получить полный курс лече- ния. В этих случаях в практической онкологии при лечении метастазов рака молочной железы получило распространение CMF (циклофосфан, метатрексат, фторурацил), FAC (фторурацил, адриамицин, циклофосфан).

Представляют интерес схемы, предложенные S.E.Jones с включением доксорубицина. При этом получены хорошие результаты лечения по отда-

ленным срокам выживаемости больных, особенно при распространенных процессах опухоли.

В процессе химиотерапии у больных имеют место повышенная чувствительность к препаратам, тяжело их переносят, отмечается подавление кроветворной системы (лейкопения). Поэтому в процессе лечения одни препараты заменяют другими, проводят стимуляцию кроветворения (лейкоген, вливание лейкоцитарной массы), а также общую стимуляцию организма парентеральным введением белковых, солевых растворов, донорской крови, плазмы, витаминов.

СХЕМА ПРИЕМА ПОЛНЫХ ДОЗ НЕСКОЛЬКИХ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

С СОДЕРЖАНИЕМ ДОКСОРУБИЦИНА (S. E. YONES)

Сокращения: А - доксорубицин; С - циклофосфамид; V - винкристин; F - 5- флюрорасил.

Гормонотерапия. В настоящее время доказано, что рак молочной железы относится к гормонально-зависимым опухолям. Установлено также, что на состояние и функцию молочной железы влияет не менее 13