5 курс / Онкология / Агаев И.Н. Онкология

женщин. Упомянутый массовый скрининг, применяемый в Японии, требует больших материальных затрат и не под силу каждому государству. В этом плане наиболее перспективным является скрининг специально отобранных групп повышенного риска.

ÂРоссии подобная программа выполнена Л.М. Портным с соавт. (1999),

èчастота выявления рака желудка составила 1,94 %, что в среднем выше чем при массовом скрининге в Японии (0,12 %). Другой пример массового скрининга рака желудка с глобальным снижением затрат – скрининг, проводимый в Китае с помощью простого теста на микропримесь крови в желудочном содержимом (gastric occult blood test). Суть метода состоит в том, что больной проглатывает специальную одноразовую тест-пластинку, прикрепленную к тонкой одноразовой леске. Через несколько минут она извлекается из желудка, и при наличии микропримеси крови в желудочном содержимом тест-пластинка меняет цвет (В. А. Исаков, 2002).

Высокая стоимость массового скрининга способствовала поиску более эффективных и, к тому же, дешевых путей скрининга для раннего выявления злокачественных опухолей. Скрининг предраковых состояний в ка- кой-то степени отвечает этим требованиям.

Âчастности, атрофический гастрит для рака желудка является предраковым состоянием. Для выявления этих состояний применяют биохими- ческие маркеры - определяют концентрацию пепсиногена (ПГ) I в сыворотке крови, снижение уровня последнего ниже 50 мкг/л и изменение соотношения между концентрацией ПГ, I и ПГ, II тесно коррелируют с атрофией слизистой оболочки желудка. Из других серологических маркеров для проведения скрининга рака желудка отметим определение антител против Helicobacter pylori.

Âзаключение следует отметить, что несмотря на то, что массовый скрининг требует намного больше финансовых затрат по сравнению со скринингом группы риска, он выявляет наибольшее число операбельных случа- ев рака.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ. ОБЩИЕ ЗАДАЧИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Проблемы противораковой борьбы всегда находились в центре внимания здравоохранения и претворялись в жизнь в результате улучшения организации онкологической службы. В этих целях в онкологической структуре здравоохранения республик бывшего СССР было принято и утверждено нижеследующее:

1.Организация онкологического диспансера (республиканского, краевого, областного, городского).

2.Организация в онкологических диспансерах организационно-ме- тодических кабинетов.

3.Организация в районных и городских поликлиниках онкологического кабинета и введение штата онколога.

4.Организация смотрового кабинета в поликлиниках.

Так, в перспективном комплексном плане по дальнейшему улучшению, развитию и совершенствованию онкологической службы было определено:

-углубленное обследование контингента, находящегося на диспансерном учете по поводу хронических гастритов, язв и полипов желудка с применением современных методов диагностики (эндоскопических, цитологи- ческих и гаостробиопсии);

-обеспечение деятельности смотровых кабинетов поликлиник в те- чение полного рабочего дня, необходимое оборудование, инструментарий для обязательного проведения цитологических исследований;

-путем повышения онкологической настороженности врачей этих учреждений и рационального применения современных инструментальных и лабораторных методов в амбулаторно-поликлинических учреждениях усилить своевременную диагностику злокачественных опухолей;

-провести всестороннее обследование для выявления предопухолевых заболеваний у больных, находящихся на лечении в стационарах, лечебно-профилактических учреждениях;

-направление больных со злокачественными опухолями в онкологические и другие специализированные учреждения, имеющие оборудование и условия для лучевого, комбинированного и комплексного лечения;

-учет, диспансеризацию и лечение выявленных больных с предопухолевыми заболеваниями и др.

Противораковая борьба осуществляется четко налаженной структурой онкологической сети. Основным звеном практической онкологи- ческой сети является диспансер. Кроме той функции, которую выполняют диспансеры как современные лечебно-профилактические учреждения они предназначены для систематического диспансерного обслуживания населения, включая в себя систему активных медико-санитарных мероприятий, обеспечивающих беспрерывное наблюдение за состоянием здоровья людей, оказание лечебной и профилактической помощи, оздоровление условий труда, быта и окружающей среды.

Общими задачами практической онкологической сети являются: 1. Обеспечение ранней диагностики и комплексного лечения онко-

логических и предопухолевых заболеваний.

2. Диспансерное наблюдение за больными онкологическими и предопухолевыми заболеваниями.

3. Изучение причин несвоевременной диагностики и неправильного лечения злокачественных новообразований.

4. Мероприятия по повышению знаний врачей общей лечебно-про- филактической сети по онкологии.

вых органов и других видимых локализаций (кожи, губ, молочных желез, полости рта). Смотровой женский кабинет входит в состав отделения профилактики, а там, где оно отсутствует, действует как структурное подразделение поликлиники. Работу в смотровом женском кабинете осуществляет акушерка.

Основные задачи смотрового женского кабинета:

-осмотр всех женщин, обратившихся впервые в течение года в ам- булаторно-поликлинические учреждения независимо от возраста и характера заболеваний;

-направление женщин с выявленной патологией или с подозрением на онкозаболевание к врачу, акушеру-гинекологу.

Для кабинета выделяется отдельная комната с хорошим освещением и специальным оборудованием и инструментами (гинекологическое кресло, кушетка, инструментарий для взятия мазков и др.)

Руководство и контроль за деятельностью акушерки осуществляет заведующий отделением профилактики или его заместитель по лечебной части.

Акушерка смотрового женского кабинета обязана своевременно и качественно вести медицинскую документацию, установленные учет- но-отчетные формы и составлять отчеты о своей деятельности.

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР (республиканский, краевой, областной, городской)

Онкологический диспансер (республиканский, краевой, областной, городской) является лечебно-профилактическим учреждением, обеспе- чивающим квалифицированной специализированной и поликлинической онкологической помощью население (республики, края, области, города), организационно-методическое руководство лечебно-профилактичес- кими учреждениями (республики, края, области, города) по вопросам онкологии, специализации и повышения квалификации врачей, среднего медицинского персонала по диагностике и лечению больных злокачественными опухолями.

Структура онкологического диспансера (республиканского, областного, краевого, городского) определяется числом обслуживаемого населения, уровнем и структурой заболеваемости и коечной мощностью учреждения. В структуре онкологических учреждений должны быть предусмотрены в первую очередь хирургические, гинекологические, радиологические, рентгенологические, поликлинические отделения, а также могут быть предусмотрены узкопрофильные отделения (опухолей головы и шеи, урологическое и детское отделения).

Основными задачами диспансера (республиканского, краевого, областного, городского) являются:

23

-оказание в полном объеме квалифицированной специализированной, стационарной и поликлинической медицинской помощи онкологическим больным республики, края, области, города. По решению вышестоящих органов здравоохранения на городские онкологические диспансеры, при обслуживании нескольких сельских районов, может быть возложена функция межрайонных;

-организационно-методическое руководство и координирование деятельности всех онкологических учреждений (онкологических диспансеров, отделений, кабинетов) в республике, области, крае, городе; организацион- но-методическое руководство всеми лечебно-профилактическими учреждениями по вопросам ранней диагностики злокачественных новообразований и предраковых заболеваний, лечения и диспансерного наблюдения за больными;

-систематический анализ состояния заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в республике, крае, области, городе;

-разработка ежегодных комплексных планов противораковых мероприятий в республике, крае, области, городе и представление их для утверждения Министерству здравоохранения республики (краевому, областному, городскому) отделом здравоохранения;

-анализ эффективности проведения профилактических осмотров на наличие злокачественных новообразований и предопухолевых заболеваний и разработка мероприятий, направленных на повышение эффективности осмотров населения;

-осуществление четкого и полного учета онкологических больных республики, края, города и контроля за его организацией в онкологи- ческих диспансерах, отделениях, кабинетах, а также осуществление диспансерного наблюдения за онкологическими больными и контроля за его состоянием в диспансерных отделениях и кабинетах;

-анализ эффективности лечения онкологических больных в лечеб- но-профилактических учреждениях республики и разработка мероприятий по наиболее рациональной организации лечебной помощи этим больным; -контроль за своевременной госпитализацией и началом лечения онкологических больных, контроль за полнотой и правильностью расходования

средств на бесплатное амбулаторное лечение онкологических больных;

-осуществление контроля за правильностью лечения онкологических больных в лечебно-профилактических учреждениях республики (края, области, города);

-организация и проведение широкой санитарно-просветительской противораковой программы среди населения, совместно с домами санитарного просвещения;

-ведение учета и представление отчетов о своей деятельности по формам в сроки, установленные Министерством здравоохранения и ЦСУ республики.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СТАТИСТИКИ

Онкологические диспансеры для оценки состояния противораковой борьбы на обслуживаемой ими территории систематически проводят анализы и оценку данных первичного учета и отчетных документов.

Развитие онкологической статистики осуществляется параллельно совершенствованию всей системы статистического учета и отчетности органов и учреждений здравоохранения.

Онкологическая статистика изучает такие важные вопросы, связанные с проблемой злокачественных новообразований, как распространение опухолей среди населения и отдельных его групп, частота различных форм рака в зависимости от локализации, географических, профессиональных, возрастно-половых и других особенностей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований. Для квалифицированной оценки перечисленных вопросов требуется расчет и анализ прежде всего показателей смертности, летальности заболеваемости и болезненности в целом для всех заболевших и умерших соответственно учета локализации и разновидности опухоли, клинической группы и стадии процесса.

Онкологическая статистика в Республике функционирует в соответствии с тремя основными принципами, обеспечивающими эффективность ее работы: 1) полнота учета всех заболевших злокачественными новообразованиями и умерших от них. Она обеспечивается обязательностью для любого врача сообщать в онкологическую службу о каждом вновь выявленном больном и ежемесячной сверкой сведений об учтенных онкологических больных со сведениями об умерших от злокачественных опухолей, которыми располагают органы Загсов на основании медицинских свидетельств о смерти; 2) сигнально-оперативный характер получения анализа и использования информации, что создает возможность управления деятельностью онкологической сети; 3) территориальность системы накопления и оперативного использования сведений о больном со злокачественными новообразованиями.

Онкологическая статистика стала значительно информативней благодаря внедрению в разработку полученного материала электронно-вычис- лительных машин.

Все онкологические больные, находящиеся на диспансерном уче- те, определены в те или иные клинические группы и специальными инструкциями предусмотрены.

Клиническая группа Iа (факультативная группа)-больные с заболеваниями, предположительными на злокачественные новообразования;

Клиническая группа Iб (облигатная группа)-больные с предопухолевыми заболеваниями с большей вероятностью перехода в рак;

Клиническая группа II-больные со злокачественными опухолями, нуждающиеся в том или ином виде лечения;

Клиническая группа III-практически здоровые больные после проведенного радикального лечения (в дальнейшем больные с рецидивами или метастазами переходят во II и IV группы);

Клиническая группа IV -это те больные, у которых установлены далеко зашедшие формы рака, и подлежащие только симптоматическому лече- нию.

Все указанные клинические группы устанавливаются к моменту выявления злокачественного процесса и все данные о больном и в последующем отражаются в «карте диспансерного наблюдения» в динамике, которая является основным учетным документом.

Все сведения о больном онкологические кабинеты (отделения) передают в городские (областные, краевые) диспансеры, где ежегодно составляется отчет о заболевших со злокачественными новообразованиями (отчет-вкла- дыш ¹-6ф ¹I) и отчет о заболеваниях раком и другими злокачественными новообразованиями (¹61 ж). Последняя форма включает в себя ограниченное число локализаций злокачественных новообразований (рак желудка, трахеи, бронхов, легкого, гортани, пищевода, прямой кишки, кожи, губы, шейки матки, молочной железы и злокачественных новообразований лимфатической и кроветворной ткани) и в основном охватывает свод данных по полу и возрасту. Что касается отчета-вкладыша ¹6, то он присовокупляется к отчету ¹1, который составляется всеми лечебно-профилактическими учреждениями и представляется вышестоящему органу здравоохранения. Отчет должен быть тщательно сверен с первичной документацией.

Отчет-вкладыш ¹6 является основным отчетным документом онкологического диспансера на злокачественные новообразования и состоит из трех основных разделов:

1.Контингенты больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете онкологических учреждений. Приводятся таблицы, в которых проводят распределение злокачественных новообразований по основным локализациям и группам органов (полость рта и глотки, органы пищеварения, органы дыхания и др.), по клиническим группам с впервые установленным диагнозом.

2.Сведения об умерших от злокачественных новообразований в районе деятельности онкологического учреждения. Данные об умерших представляются по основным локализациям и указывается на состояние при жизни на учете в онкологическом учреждении срок жизни с момента установления диагноза. Указываются отдельно сведения об умерших, но не состоявших при жизни в онкологическом учреждении; для уточнения сверяются с данными Загсов, а также умерших, зарегистрированных на основе выписки из истории болезни, полученной из стационаров, где умер больной. В любом случае проводится сопоставление умер-

26

ших по данным врачебных свидетельств о смерти «бюро Загсов», и эта сверка должна проводиться ежемесячно.

3. Сведения о лечении больных со злокачественными новообразованиями, подлежащих специальному лечению (клиническая группа II). Отчет заполняется на основе «Контрольных карт диспансерного наблюдения (ф.¹ 030-6/Y). Сведения вносят только о тех больных, которым проведен полный курс специального лечения; не закончившие лечение в этот раздел не вклю- чаются.

ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Для оценки противораковой борьбы установлен ряд показателей, которые характеризуют эпидемиологическое состояние злокачественных новообразований различной локализации. Кроме того, они дают возможность провести контроль заболеваемости злокачественными новообразованиями. Все это осуществляется, как было указано, на основании сводных отчетов, представляемых с онкологических кабинетов (отделений), диспансеров (городские, областные, краевые) в вышестоящие органы здравоохранения.

Среди статистических показателей следует особо выделить:

1. Заболеваемость населения злокачественными новообразованиями-

Ï = Âõ100000

Ð13 H(населения)

Ï3 - показатель заболеваемости.

Подобное вычисление показателя заболеваемости можно вычислить как для всех групп больных со злокачественными новообразованиями, так и для отдельных локализаций, пола, возраста.

Например: В одном из районов города впервые было выявлено в данном году 250 больных со злокачественными новообразованиями. При среднегодовой численности в 190 тысяч показатель заболеваемости:

ÏPç = 250x100000 = 131,6 3 190000

2.Показатель смертности населения от злокачественных новообразований-

27

Подобный расчет производится для всех форм злокачественных новообразований.

Например: В целом по городу общее число умерших от всех форм злокачественных новообразований составил 120 человек. При среднегодовой численности в 450000 показатель смертности:

Ï = 120õ100000 = 26,6

Ðñì

ñì 450000

3.Показатель удельного веса (Ув) заболевших (умерших) раком ка- кой-либо локализации к общему числу впервые выявленных больных со злокачественными новообразованиями. Этот показатель выводится, когда необходимо определять частоту распространения данной локализации в общей структуре заболеваемости (смертности) населения злокачественными новообразованиями. Удельный вес заболевших выражается через-

(3л) Число случаев заболеваний данной локализации х 100 Óâ= Общее число впервые выявленных случаев злокачественных новообразований (В)

Подобные исчисления удельного веса по заболеваемости (смертности) производятся для всех локализаций в отдельности и выражаются в %.

Например: В 1983 году общее число впервые выявленных больных со злокачественными новообразованиями составило 2376 человек, из них рак желудка имел место у 378 человек.

Ув рака желудка уз = 378õ100 = 15,9 %, а в показателях на 100000

2376

населения равнялось 31,5 (общая заболеваемость-198,0).

Вычисление показателя удельного веса тех или иных локализаций в динамике в общей структуре онкологической заболеваемости позволяет нам определить степень распространенности заболевания, наметить мероприятия по противораковой борьбе, помогает ставить и провести ряд важных задач по эпидемиологическому изучению данной проблемы,соответственно территориальному распространению рассматриваемой патологии.

По смертности онкологических больных определением показателя удельного веса можно вычислить:

1.Число умерших от рака по отношению к общему числу умерших в данном регионе.

2.Число (или %) умерших от рака в каждой возрастной группе из числа всех умерших в данном возрасте.

3.Контингенты онкологических больных - больные, которые находятся на учете в районе деятельности онкологического учреждения (диспансера)

с момента установления диагноза до конца жизни. При учете контингента онкологических больных исходят из:

а) оценки прироста или темпов прироста как общего показателя, так и числа больных, находящихся на учете с момента установления диагноза не менее 1 года, 1-2 года, 3-4 года, 5-9,10 и более лет. Расчет производят на 100000 жителей. Подобный расчет делают для общего числа онкологических больных и для отдельных локализаций, находящихся на учете на конец года;

б) индекса накопления контингентов (ИНК) -отношение больных на конец отчетного года к впервые выявленным больным. ИНК определяется как для всех форм злокачественных новообразований, так и отдельных лока-

лизаций в динамике ИНК = ÑÂ . С- число больных на конец отчетного года, В

- число впервые выявленных больных.

Например: 1) в 1983 г. в г.Баку на конец года состояло 441 больных раком желудка, а число выявленных больных указанной патологии имело место у 364 человек

ÈÍÊ = 364441 = 1,2 %

2) в этом же году на конец года состояло 1522 больных раком молочной железы, а число впервые выявленных больных указанной патологии имело место у 233 женщин.

ÈÍÊ = 1522233 = 6,5 %

Как видно из приведенных примеров индекс накопления контингентов больных раком желудка и молочной железы происходит не одинаковыми темпами; при первом ИНК существенно не меняется, а при втором ежегодно отмечается заметное увеличение общего числа рака молочной железы за счет эффективности лечения и длительности выживания.

в) соотношение умерших и впервые выявленных больных (сколько приходится умерших на каждые 100 выявленных больных);

г) доли больных, выбывших из-под наблюдения.

4. одногодичная летальность ОЛ - этот показатель определяется отношением числа больных, состоящих при жизни на учете менее 1года к числу больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования. Расчет проводят по всем локализациям и удельный вес умерших в течение года выражают в %.

число больных, состоявших при жизни на учете менее 1 года (К)

ÎË= число больных с впервые установленным диагнозом злокачественного õ 100 новообразования (В)

Например: в 1983 г. по городу от рака желудка умерли 363 человека, из них 246 больных при жизни состояли на учете менее 1 года, а больных с впервые установленным диагнозом рака желудка было 364.

ÎË = 364246 = 68 %

В то же время, следует отметить, показатель одногодичной летальности по раку молочной железы составлял 26,2 %, а по раку пищевода 74,7 %. Таким образом, показатель одногодичной летальности зависит от локализации опухоли и значительно варьирует. При этом определяющим фактором является выявление удельного веса больных с IV клинической группой(для визуальных локализаций III ст., а для остальных IV ст.) среди впервые зарегистрированных случаев злокачественными новообразованиями. Как у нас в стране,так и за рубежом выявляется высокий процент далеко зашедших форм рака внутренних органов (желудка, пищевода, легких, толстой и прямой кишки - более 75 %).

Удельный вес (в %) IV клинической группы рассчитывают отношением числа впервые выявленных запущенных форм рака к общему числу выявленных злокачественными новообразованиями в данном году, расчет проводят по всем локализациям. Следует отметить, что чем выше показатель удельного веса больных IV клинической группы, тем больше регистрируется одногодичная летальность среди впервые в жизни установленным диагнозом злокачественныго новообразования, а это указывает на плохо поставленную работу онкологической службы на местах.

При эпидемиологических исследованиях поражаемость населения злокачественными новообразованиями, особенность его распространения в зависимости от регионов, народонаселения, климатических, этнографических и экологических факторов и, наконец, от возрастно-полового различия сравниваемых групп для правильной статистической интерпретации применяют исчисление:

1. Интенсивных показателей - определяют частоту заболеваемости и смертности среди населения от злокачественных новообразований в той или иной местности. Исчисление берется, как правило, на 100000 населения; расчет проводят как по всем формам злокачественных новообразований, так и по отдельным локализациям, причем сравнение осуществляют не между общими интенсивными показателями, а между специальными интенсивными показателями. Например, существует «грубый (общий) интенсивный показатель» заболеваемости рака шейки матки у женщин, рас- считанный на все население (в бывшем СССР в 1980г. на 100000 жителей это заболевание составляло 11,4 %, в Азербайджане - 4,6). В то же время по специальным показателям расчет заболеваемости раком шейки матки берется только на 100000 женского населения (в бывшем СССР соответствовало -21,2, а в Азербайджане - 9,0). Таким образом, последние данные отража-

ют истинное положение заболеваемости по раку шейки матки. Кроме того, при расчете специальных интенсивных показателей для выявления закономерности частоты возникновения рака делают сравнение повозрастных показателей одной местности с другой, так как частота развития злокачественных новообразований находится в определенной зависимости от возраста и вида опухоли.

2. Стандартизованных показателей - при этом показателе с помощью стандартизованных коэффициентов получают сводные, обобщающие данные о заболеваемости в сравниваемых группах по возрасту, полу и тяжести заболеваний. Расчет основан на выборе одинакового состава сравниваемых групп. При этом за стандарт можно принять состав (распределение по ведущему признаку) любой из сравниваемых групп или их средний состав, а также распределение, полученное в других исследованиях (Мерабишвили В.М., 1980г.). Чаще за стандарт выбирают возрастно-половое распределение населения. Для расчета стандартизованных показателей применяют прямой, косвенный и обратный методы.

В таблице ¹4 мы приводим широко распространенный и наиболее приемлемый для онкологической заболеваемости расчет стандартизованных показателей прямым методом.

При подготовке официальных данных по онкологической статистике широко используются стандарты М.Сеги и мировой. В заключение необходимо отметить, что вычисление стандартизованных показателей на основании коэффициентов-стандартов, которые являются условными величинами, дает возможность оценить на каких территориях при устранении неоднородности возрастного состава населения чаще возникает рак, каков реальный (без влияния возрастной структуры) прирост и убыль показателя (В. В. Мишура с соавт.). Однако при оценке деятельности онкологических учреждений и планирования сети, как и расстановки кадров, стандартизованные показатели не могут быть взяты за основу критерия.

СОВРЕМЕННЫЕПРЕДСТАВЛЕНИЯОКАНЦЕРОГЕНЕЗЕ

В настоящее время большинство исследователей придерживаются мнения, что злокачественная опухоль возникает под воздействием многих причинных факторов и нельзя выделить среди них основного, конкретного «виновника». Однако при всем многообразии этих причин особое место отводится генетическому фактору, хотя немаловажное значение имеют и другие – возраст, пол, гормоны, иммунологические механизмы, канцерогенные факторы, условия окружающей среды.

Механизм возникновения злокачественной опухоли всесторонне изучается в клинике и эксперименте со стороны морфологов, физиологов, биофизиков, биохимиков, вирусологов и других, уделяя при этом особое внимание вопросам генетики, нарушения регуляции роста, законах фор-

мирования агрессивных злокачественных клонов, метастазирования, дифференцировки клеток, изменения их наследственных свойств. Во всех этих исследованиях просматривается тот факт, что возникновение и развитие злокачественной опухоли проходит определенную стадийность. Для того, чтобы понять сущность канцерогенеза (онкогенеза), необходимо раскрыть такие процессы в организме, как:

1. Трансформацию здоровой клетки в опухолевую; 2. Роль общих реакций организма в опухолевом процессе; 3. Прогрессирование заболевания после образования опухолевого зачатка; 4. Факторы роста и метастазирования опухоли.

ТРАНСФОРМАЦИЯ ЗДОРОВОЙ КЛЕТКИ В ОПУХОЛЕВУЮ

Установлено, что здоровые клетки человека могут превращаться в опухолевые путем воздействия на них биологически активных соединений (канцерогенов). В настоящее время известно более 100 таких активных соединений, в частности, полициклические ароматические амины и амиды, алифатические циклические нитрозамины, афлатоксины, гетероциклические ароматические углеводороды, некоторые металлы, пластмассы, эпоксиды, четыреххлористый углерод и др.

Канцерогенные вещества или «канцерогены» могут вызывать опухоли путем: а) непосредственного воздействия на ткани человека. Например, японские исследователи К. Jchikawa и K. Jamagiwa впервые в 1915г. в эксперименте получили опухоль путем воздействия каменноугольной смолой на кожу кролика. Возникновение и рост злокачественной опухоли вызывало канцерогенное вещество в смоле - 3,4 бензпирен. Большинство канцерогенов приобретают способность вызвать опухоли только после метаболической активации в организме человека и животных. В этих случаях первоначальное вещество называют «проканцерогеном». Например: 2-нафтиламин расщепляется с освобождением 2-амино-1-нафтола, и последний вызывает опухоль в стенке мочевого пузыря.

В то же время организм располагает целой системой защиты, препятствующей развитию в организме опухоли. В частности, существует система неспецифических ферментов (система многоцелевых оксидоз, микросом), которые активизируются в ответ на введение чужеродных соединений (канцерогенов) и приводят путем окисления к ускоренному метаболическому превращению, обезвреживанию и выделению канцерогенов из организма. Эта система осуществляет такие реакции, как дезамирование, N- деалкилирование, расщепление эфиров, окисление алькильных связей, восстановление нитрогруппы и др. Таким образом, существует группа веществ, обладающих антиканцерогенными свойствами – витамины (ретиноиды, витамин А, С), антиоксиданты, серосодержащие соединения (цистеин, глутатион), соли селена и др.

По сей день остается не раскрытым процесс превращения нормальной ткани в опухолевую после воздействия канцерогенов. Предполагают, что канцероген повреждает липопротеидные мембраны клетки, связывается со всеми ее компонентами, нарушает транскрипцию ДНК и РНК, изменяет синтез белка, нарушает процессы клеточного деления и дифференцировки.

Различают сильные и слабые канцерогены.

Сильные канцерогены могут вызвать опухоль в низких дозах и за короткое время.

Слабые канцерогены в течение длительного времени не могут не вызвать опухоль, однако при повторном воздействии на месте измененной ткани эффект может суммироваться и привести к злокачественному перерождению нормальной клетки. В этих случаях возникновению опухоли могут способствовать субпороговые дозы канцерогенов или вещества, не обладающие канцерогенной активностью (коканцерогены). Вышеизложенное дает основание исследователям видеть в канцерогенезе два четко различимых этапа: 1. Образование латентных опухолевых клеток, которые могут существовать в организме длительное время без обратного развития. Эту фазу канцерогенеза называют конверсией или инициацией. 2. Индицирование опухоли субпороговыми дозами канцерогенов или веществами, не обладающими канцерогенной активностью (коканцерогенами). Эту фазу называют промоцией или активацией.

Âпоследние годы стадийность канцерогенеза была показана на моделях экспериментального канцерогенеза печени, мочевого пузыря, кишечника, матки и др. органов в опытах invio и invitro (Турусов В.А.)

Основные положения двухстадийной модели канцерогенеза можно суммировать следующим образом (Н.П.Напалков с соавт.) 1. Воздействие одного инициатора или одного промотора недостаточно для индукции опухолей. 2. Действие инициатора и промотора не перекрываются во времени. 3. Частота опухолей увеличивается только в том случае, если промотор действует после инициатора, а не наоборот. 4. Интервал между воздействием инициатора и промотора не влияет на конечную частоту опухолей. 5. Частота опухолей зависит лишь от дозы инициатора.

Âпервой стадии канцерогенеза (инициации) в генотипе нормальной клетки наблюдаются необратимые изменения, которые становятся предрасположенными к трансформации этих клеток в опухолевые (латентная клетка). В этой стадии канцероген или его активный метаболит взаимодействует

ñнуклеиновыми кислотами (ДНК и РНК) и белками. Повреждения в клетке могут иметь генетический или эпигенетический характер. Под генетическими изменениями понимают любые модификации в последовательностях превращения ДНК или числе хромосом (например, генные мутации или хромосомные аберрации), или изменения в количестве копий генов или целостности хромосом.

Âнастоящее время не вызывает сомнения, что любой канцерогенный (онкогенный) фактор в конечном итоге действует на молекулярный аппарат, ответственный за размножение, дифференцировку и наследственность клетки. Происходит мутация соматической клетки. В теоретической онкологии мутационная теория онкогенеза сыграла большую роль (Ванец К. Н., 1963). Эта теория объясняет двухфазность действия химических канцерогенов, образование латентных потенциально-злокачественных клеток в фазе инициации.

Âнастоящее время установлено, что в каждой нормальной клетке имеются ген или гены, активация которых может вызвать опухолевую трансформацию. Это может быть достигнуто воздействием виругена или онкогена.

ВИРУСНАЯ ТЕОРИЯ КАНЦЕРОГЕНЕЗА

Â1911 г. впервые П. Раусу удалось привить саркому цыплятам путем введения фильтрата, не содержащего клеток опухоли. Это исследование заложило основу вирусной теории в онкогенезе..

Âнастоящее время наряду с вирусной теорией онкогенеза существуют и другие теории (химическая, радиационная и др.) канцерогенеза, и ни одна из них не дает всеобъемлющего ответа на сущность злокачественной опухоли. Этот недостаток присущ для всех теорий. В то же время, в 1966 г., Л. А. Зильбером предложена вирусогенетическая теория онкогенеза, дающая в той или иной степени объяснение накопившимся фактам в канцерогенезе. Американские ученые Hubner и Todaro (1969-1971) еще глубже развили эту теорию. Предполагается, что десятки миллионов лет назад геном вирусов (вироген) инфицировал клетки животных и эволюционировал вместе с ними. Это значит, что в каждой нормальной клетке имеются ген или гены, активация которых может вызвать опухолевую трансформацию. В нормальных условиях эти гены не проявляют себя (репрессированы), но могут полностью (вироген) или частично (онкоген) проявить себя (дерепрессироваться) спонтанно или при воздействии экзогенных, канцерогенных факторов.

Таким образом, вирусогенетическая теория онкогенеза предполагает наличие в структуре генов нормальных клеток эндогенных вирусов (ДНКсодержащие вирусы), репрессия которых контролируется регулирующими генами, гормональными и иммунологическими механизмами во время эмбрионегенеза и после рождения. По этой теории эндогенные вирусы в нормальной клетке находятся в состоянии репрессии и передаются от родителей потомству. Онкоген отвечает за превращение нормальной клетки в опухолевую. Последнее происходит в случаях появления дефектов в функциях генов «хозяина» и нарушении механизмов репрессии онкогена. Необходимо отметить, что химические канцерогены, радиация, ДНК-содержа-

щие вирусы могут вызвать активацию онкогена и создавать условия для инициации онкогенеза.

РОЛЬ ОБЩИХ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА В ОПУХОЛЕВОМ ПРОЦЕССЕ

Âпатогенезе начальных стадий развития опухоли и ее роста важное значение имеет состояние нервной, эндокринной и иммунной систем.

Следует указать на важную роль нервного компонента в возникновении формирования опухолевого роста. Опыты на животных показали зависимость морфологических изменений индуцированных сарком у крыс и функционального состояния нервной системы. При этом установлено, что

óособей сильного типа опухоль либо вообще не индуцировалась, либо формировалась через длительные сроки (С. И. Лебединская, А. А. Соловьев). Гиперплазия с наличием атипичных клеток наступала раньше у животных с низкими и непостоянными рефлексами (слабый тип). У этих животных гораздо раньше опухоли выявлялись клинические признаки (И. П. Терещенко). Роль нервной системы проявляется в усилении или ослаблении реакций на действие канцерогенного раздражителя (Р. Е. Кавецкий). В результате нарушения регуляторных влияний со стороны нейроэндокринной системы создается «раковая диспозиция», которая проявляется нали- чием двух факторов: местного (нарушение функции органов) и общего (снижение реактивности организма).

Âпатогенезе опухолевого роста существенное значение имеет гормональный баланс организма. Нарушение эндокринного гомеостаза приводит к возникновению опухоли в организме (А. А. Богомольц, Р. Е. Кавецкий), при этом эндокринный дисбаланс может выступать в качестве самостоятельного причинного фактора онкогенеза.

Механизм «гормонального» канцерогенеза является сложным процессом, в нем участвует вся нейроэндокринная система и другие контролирующие системы организма. Эти возрастные нарушения гормонального баланса создают метаболический фон, происходят взаимосвязанные нарушения обмена липоидов, жирных кислот, холестерина, снижается иммунитет и уровня АМФ и др. Они и готовят почву для реализации канцерогенных влияний, способствуют возрастанию ча- стоты возникновения новообразований у людей старческого возраста. В этой связи, по мнению В. М. Дильман, одной из направлений профилактики рака является борьба со старением и нарушением гормонального гомеостаза.

Иммунологические аспекты злокачественного роста доказывают о наличии в опухолях антигенов, которые Kleing в 1960 г. назвал опухолеспецифичными трансплантационными антигенами (TSTA). Последние проявляются на ранних стадиях канцерогенеза.

Противоопухолевая защита организма осуществляется за счет иммунного надзора (специфический противоопухолевый антиген) и естественной резистентностью организма.

Âнастоящее время можно сказать, что специфический противоопухолевый иммунитет рассматривают как основную форму защитной реакции организма на опухоль (Burnet).

Основные аргументы в пользу противоопухолевой функции иммунного надзора сводятся к следующему (Н. П. Напалков с соавт):

1. Подавляющее большинство опухолевых клеток имеет на своей поверхности антиген, распознаваемый иммунной системой хозяина; 2. Распознавание измененных поверхностных клеточных компонентов ведет к мобилизации иммунных эффекторных механизмов, которые в определенных условиях элиминируют опухолевые клетки или длительно сдерживают их рост; 3. Все известные иммуннодепресанты способствуют развитию злокачественных новообразований; 4. У больных с первичными иммунодефицитами повышена в 100-1000 раз вероятность развития злокачественных опухолей; 5. Индукция иммунной недостаточности (тимэктомия, спленэктомия) способствует учащению возникновения новообразований, особенно при инокуляции опухолеродных вирусов или трансплантации опухолевых клеток; 6. Все химические канцерогены угнетают иммунную реактивность; 7. Прогрессивный опухолевый рост сопровождается снижением иммунной реактивности в результате угнетения Т- и В- систем лимфоцитов; 8. При некоторых формах рака латентный период совпадает с возникновением иммунной недостаточности; 9. Возникновение первичного рака одного вида способствует возникновению первичной опухоли другого вида; 10. Путем активной или пассивной иммунизации можно добиться создания специфической противоопухолевой резистентности; 11. При старении, когда развивается вторичная иммунная недостаточность, рак возникает значительно чаще, чем у молодых особей.

Âнастоящее время ведущее значение в иммунном распознавании и отторжении злокачественных клеток придают системе неспецифической противоопухолевой резистентности (Дейчман И. К. )

Âорганизме, наряду с основной специфической противоопухолевой защитой (иммунный надзор), действует система естественной противоопухолевой резистентности. Особенностями этой системы защиты организма от опухолей являются:

1) иммунный неспецифический характер распознавания опухолевых клеток; 2) готовность к немедленной реакции, не требующей предварительной иммунизации («спонтанная» цитотоксичность); 3) способность к неспецифической активации; 4) отсутствие «иммунной памяти».

Âотличие от специфического противоопухолевого иммунитета возможности системы естественной противоопухолевой резистентности в рас-

познавании опухолевых клеток очень велики, даже в случаях присутствия в организме единичных опухолевых клеток.

К системе естественной противоопухолевой резистенции следует отнести: активированные макрофаги, естественные киллеры, естественные цитостатические клетки, нейтрофилы, естественные антитела и ряд гуморальных факторов, регулирующих и лизирующих клетки-мишени.

Необходимо отметить, что в условиях синхронного функционирования обеих систем защиты организма от опухоли (специфического противоопухолевого иммунитета и системы естественной противоопухолевой резистентности) выживаемость и превращение нормальных клеток в опухолевые становится минимальным invivo. Однако, несмотря на много стадийность превращения нормальной клетки в раковую и наличия противоопухолевой защиты организма, канцерогены вызывают стойкие изменения генотипа клетки, оказывают всестороннее влияние на тканевом, органном и других уровнях, создавая в определенных случаях условия, способствующие выживанию превращенной клетки, а также последующему росту и прогрессии новообразований. Эти условия возникают в результате глубоких нарушений функции нейроэндокринной и иммунной систем (Н. П. Напалков с соавт).

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕ ОБРАЗОВАНИЯ ОПУХОЛЕВОГО ЗАЧАТКА

После превращения (трансформации) нормальной клетки в опухолевую не всегда происходит формирование и рост узла опухоли в организме. Не всем клеткам опухолевого зачатка свойствен пролиферативный процесс. Это значит, что многие клетки, трансформированные в опухолевые погибают или слущиваются; часть клеток находится в латентном состоянии, не пролиферирует, но продолжает жить, сохраняя способность к делению.

Опухолевые клетки начинают размножаться и осуществляется быстрый рост тогда, когда создаются определенные благоприятные условия, а именно: ослабевает иммунологическая защита организма, подвергается значительному воздействию нейроэндокринная система и другие регулирующие, контролирующие органы и системы организма.

ФАКТОРЫ РОСТА И МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ОПУХОЛИ

На этапе формирования опухолевого зачатка его рост вначале происходит без сосудистого компонента, то есть васкуляризация опухоли отсутствует. Это хорошо видно на примере прединвазивного рака (внутри эпителиальный, неинвазивный рак, carcinoma in siti). Жизнедеятельсть опухоли на данном этапе направлена только на выживание, и устанавливается определенное

равновесие между пролиферацией клеток в опухолевом зачатке и их гибелью. Обмен веществ в злокачественных клетках, ввиду отсутствия сосудистого компонента, поддерживается диффузией.

С осуществлением васкуляризации опухоли, возможно, и происходит метастазирование. Предполагается, что злокачественные клетки вырабатывают (секретируют) ангиогенный фактор, который стимулирует деление клеток эндотелия и способствует пролиферации капилляров.

Âнормальных клетках этот процесс ангиогенеза отсутствует. Этот фактор выделен из опухолевых клеток, очищен и изучен. Возможно, что ангиогенный фактор играет ведущую роль в стимуляции злокачественного роста (Б. Е. Петерсон с соавт.). Из опухолевых клеток одновременно выделен фактор, подавляющий пролиферацию капилляров (активаторы плазмина).

Во время роста злокачественные опухоли, в отличие от доброкачественных опухолей, обладают свойством инвазии (внедрения опухолевых клеток

âструктуру нормальной ткани). Так, установлено, что клетки злокачественной опухоли вырабатывают также литические субстанции (фактор инвазии). Действие их сходно с эффектом гиалуронидазы и протеолитических ферментов.

Злокачественная опухоль растет автономно, обладает способностью метастазировать и создавать подобно себе злокачественные очаги

âразличных органах и системах путем распространения по лимфати- ческим и кровеносным сосудам.

Процесс метастазирования делится на три фазы:

1) проникновение клеток опухоли в просвет сосуда и их отделение; 2) перенос злокачественных клеток кровотоком с эмболизацией капилляров отдаленных органов; 3) имплантация клеток с последующим ростом метастатического узла.

Âслучаях снижения защитных сил организма рост злокачественной опухоли и метастазирование резко увеличиваются. В то же время повышение защитных реакций организма может уничтожить появившиеся опухолевые клетки (метастатические в органе).

ФАКТОРЫ ПОВЫШЕННОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

У части населения, в силу ряда экзогенных или эндогенных факторов повышен риск онкологического заболевания. Для этого имеются факторы предрасположенности.

Изучение динамики заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований показывает их неравномерное распространение среди населения. Риск заболеть раком повышен у лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, у лиц, предрасположенных к развитию опухоли (факторов онкологического риска).