5 курс / Онкология / Агаев И.Н. Онкология

ется: сверху с поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой; снизу - у мужчин между толстой кишкой (сигмовидной и прямой) сзади и мочевым пузырем спереди, у женщин спереди от петель тонкой кишки находятся матка и мочевой пузырь. По бокам на правой стороне тонкая кишка соприкасается со слепой и восходящей ободочной, на левой - со снисходящей и сигмовидной. Тонкая кишка со всех сторон окутана брюшиной, за исклю- чением места узкой полоски прикрепления брыжейки. Этот орган образует множество петель, которые укреплены на брыжейке. Последняя является дубликатурой брюшины, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Корень брыжейки имеет длину 13-19 см, придает тонкой кишке мобильность, благодаря которой форма и положение петель постоянно меняется. Тонкая кишка менее подвижна в начальном отделе у flexura duodenojejunalis и в конечном - в области подвздошно-слепокишечного угла.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется за счет верхнебрыжееч- ной артерии, от которой отходят 14-16 крупных артериальных ветвей. Они располагаются между двумя листками брыжейки тонкой кишки, образуют между собой дугообразный анастомоз, разветвляющийся в петлях тощей и подвздошной кишок. Артериальные брыжеечные дуги бывают первого, второго и третьего порядка. От этих дуг отходят радиарные концевые артерии к стенке тонкой кишки. Необходимо отметить, что особенности строения артериальных дуг в тонкой кишке позволяют в кишечной хирургии использовать ее для проведения пластической операции, замещения дефектов других органов, в частности, резекции пищевода. Отток крови от тонкой кишки осуществляется по венозным ветвям верхней брыжеечной вены, которая впадает в воротную вену. Тонкая кишка имеет двойную иннервацию-пара- симпатическую и симпатическую. Нервы являются ветвями верхне-бры- жеечного сплетения. Лимфатические узлы и сосуды являются путями оттока лимфы из тощей и подвздошной кишок. Они сходятся в корне их брыжейки. Лимфатические узлы (nodi lymphatici mesenterica) сопровождают одноименные кровеносные сосуды, лежат на стволах верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой. Отток лимфы осуществляется частью через грудной проток, частью в узлы, расположенные по бокам брюшной аорты.

В отличие от других органов пищеварительной системы тонкая кишка играет особую роль в процессе химического и ферментативного расщепления белков, углеводов и жиров. В процессе пищеварения в тонкой кишке конечными продуктами белков являются аминокислоты, жиров жирные кислоты и триглицериды, углеводов -глюкоза. Образовавшиеся ингредиенты в таком виде всасываются в кровь через слизистую тонкой кишки. Огромную роль играет тонкая кишка в процессе всасывания воды и электролитов, поддерживая при этом постоянство внутренней среды организма. Последняя резко нарушается в случаях развития патологического процесса в тонкой кишке: имеет место в той или иной степени расстройство водно-

электролитного баланса, метаболизма и другие нарушения нормальной функции этого органа.

По сравнению с опухолями желудочно-кишечного тракта изолированные новообразования тонкой кишки встречаются сравнительно редко. Особенно редко наблюдаются доброкачественные опухоли тонкой кишки. Что касается злокачественных опухолей тонкой кишки, то они встречаются сравнительно чаще и составляют 3-4% от всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта.

Встречающиеся гистологические виды доброкачественных и злокаче- ственных опухолей тонкой кишки:

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

По данным литературы, доброкачественные опухоли тонкой кишки встречаются реже, чем злокачественные опухоли этого органа. Так, М. Э. Комахидзе с соавт. из 51 больного с новообразованиями тонкой кишки у 48 констатировали злокачественные опухоли различного генеза и только у 3 больных имели место доброкачественные опухоли. Cunsalo с соавт. из 57 больных с первичными опухолями тонкой кишки у 44 наблюдали злокаче- ственные новообразования, у 13доброкачественные опухоли.

Несмотря на редкость возникновения доброкачественных опухолей тонкой кишки, особенно редко встречаются такие опухоли, как миома, липома, невринома, гемангиома. Учитывая исключительную редкость обнаружения этих опухолей в тонкой кишке, в литературе они приводятся как казуистические наблюдения, причем зачастую в качестве операционной находки (В. М. Якушин; В. Г. Назаров с соавт.; О. А. Нарычаева; А. А. Скавыш). В то же время большинство доброкачественных опухолей тонкой кишки (40-60 %), диагносцированные до операций или во время операции, составляют лейомиомы.

Лейомиомы тонкой кишки как и другие доброкачественные опухоли не имеют патогономичных симптомов и потому их дооперационная диаг-

ностика весьма трудна. Окончательный диагноз лейомиом тонкой кишки устанавливается зачастую лишь при гистологическом исследовании удаленного препарата. Хотя нередко лейомиомы тонкой кишки стимулируют различные хирургические и онкологические заболевания (В.Н.Журавлев с соавт., 1996) органов брюшной полости, в результате этого больным проводится хирургическое лечение в плановом порядке. Что касается современных методов исследования (УЗИ, компьютерной томографии), то в диагностике лейомиом тонкой кишки допускаются диагностические ошибки. Опыт показывает, что клиническое распознавание лейомиом тонкой кишки удается лишь при развитии осложнений, преимущественно кишечного кровотечения, требующего выполнения экстренного хирургического вмешательства.

Среди лейомиом различают субмукозные, которые проявляются кровотечением или инвагинацией или субсерозные, проявляющиеся заворотом или узлообразованием (М.Б.Шапочник, Н.А.Якобсон). Лейомиомы имеют характерную морфологическую структуру: макропрепарат-опухоль округлой формы, на разрезе однородной структуры, бледно-розового цвета с мелкими кровоизлияниями, или обнаруживаются на разрезе много- численные полости разного размера, заполненные белесоватой гомогенной массой.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - опухоль представляется вытянутыми клетками со светлой цитоплазмой, образующими тяжами, идущими в различных направлениях; строма опухоли слабо развита; опухоль растет в мышечном слое кишки и клетки группируются в виде тяжей, переплетающихся между собой.

Лечение доброкачественных опухолей тонкой кишки хирургическое: производят резекцию кишки. Операцией выбора при осложненных формах (кровотечениях) лейомиом тонкой кишки также является резекция участка кишки, где располагается опухоль.

КЛИНИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ. Проявление клинических симптомов доброкачественных опухолей тонкой кишки зависит от их неосложненной и осложненной формы.

При неосложненной форме опухоли протекают бессимптомно и, в основном являются случайной операционной находкой. Однако в отдельных случаях эти опухоли могут быть обнаружены при пальпаторном исследовании, или нередко появлению осложнений предшествуют многолетняя беспричинная слабость, кратковременные приступообразные боли, ощущение тяжести в животе, периодически повторяющиеся тошнота, рвота, вздутие живота, неустойчивый стул. Отдельные больные предъявляют жалобы на наличие примеси крови в испражнениях, похудание, субфебриальную температуру. Все эти перечисленные симптомы не являются характерными для неосложненных форм доброкачественных опухолей тонкой кишки.

ОСЛОЖНЕННАЯ ФОРМА. Рано или поздно большинство больных с доброкачественными опухолями тонкой кишки поступают в хирургическую клинику с осложнениями, требующими срочного оперативного вмешательтсва: кишечные кровотечения, перфорации, кишечная непроходимость вследствие обтурации просвета кишки или инвагинации. Клиническая картина при этом определяется симптоматикой и течением соответствующего осложнения. В этих случаях не представляется возможным полное клиническое обследование больных для установления правильного диагноза и опухоли тонкой кишки являются операционной находкой. С клинической и практической точки зрения представляют интерес адиноматозные полипы тонкой кишки. Они могут быть одиночными и множественными. Не исключается их малигнизация. При полипозе желудочно-кишечного тракта в литературе хорошо известен синдром Пейтца-Егерса (Пейтца-Егерса-Ту- рэна. Синдром впервые описан Пейтцом (Peutz) в 1921 г. и дополнен другими авторами (Yegherc, Tourone). Синдром относится к числу редких наслед- ственно-семейных заболеваний. Клинически проявляется симптомокомплексом-пигментацией лица, рук, слизистой оболочки губ, а также полипозом желудочно-кишечного тракта.У больных с аденоматозным полипом тонкой кишки с синдромом Пейтца-Егерса имеется повышенный риск развития рака.Наибольшую опасность в отношении злокаче- ственного перерождения представляют полипы в верхних отделах кишечной трубки. В этом плане представляют интерес приведенные наблюдения И.И.Худолей и Э. А. Слободан ребенка 12 лет, как и у его отца,отмечена малигнизация полипов желудочно-кишечного тракта. Кроме наличия синдрома Пейтца-Егерса такие больные при поступлении отмечают жалобу на приступообразные боли в животе, сопровождающиеся иногда тошнотой и рвотой. Для облегчения болей больные лежат на боку скорчившись, подтянув ноги к животу. Пальпаторно живот мягкий, удается прощупывать плотное, безболезненное образование. Синдром Пейтца-Егерса помимо малигнизации полипов может осложниться инвагинацией тонкой кишки (И.Ф.Игнацевич), сопровождаться явлением кишечной непроходимости (М.Б.Егитов).

СИНДРОМ КРОНКХАЙТА-КЭНЭДЭ (Z.M.Cronkhite, W.Y.Canada) характеризуется облысением, семейным полипозом желудочно-кишечного тракта, сочетающимися с гиперпигментацией кожи, протеинурией, атрофией ногтей пальцев кисты и стопы.

Злокачественные опухоли тонкой кишки (рак,саркома и др.) встреча- ются значительно чаще, чем доброкачественные опухоли. По данным различных авторов, злокачественные опухоли в тонкой кишке превалируют над доброкачественными в 4 и более раза. В то же время частота встречаемости злокачественных новообразований в тонкой кишке различного генеза не одинакова. На материале Ю.К. Черненка и В.С.Сухини по отношению к злокачественным опухолям кишечника саркома тонкой кишки составляла

2, 76 %, рак тонкой кишки- 1,5%, В. И. Якушин, А. А. Данилин приводят данные, где саркомы составляли 45% всех опухолей тонкой кишки и 64 % е¸ злокачественных новообразований. По материалам других авторов (Ю.А. Ратнер, О.С. Шкроба с соавт.), саркома тонкой кишки встречается в 2 и более раза чаще, чем рак этого органа. Popescu Y. с соавт. приводит другие данные: среди 60 оперированных первичных больных со злокачественными опухолями тонкой кишки при гистологическом исследовании препарата выявили: лимфому у 19 больных, аденокарциному - у 14, злокачественные шванноглиомы - у 9, саркому (лейомио,фибро,ангиосаркомы) - у 13, карциноид - у 5 больных.

По данным Gallif с соавт. у большинства больных со злокачественными опухолями тонкой кишки составляли злокачественные лимфомы (12 из 24).

ЗЛОКАЧEСТВЕННАЯ ЛИМФА тонкой кишки развиваются из лимфоидной ткани подслизистого слоя стенки кишки, опухоль прорастает в слизистую оболочку с образованием язв, с последующим вовлечением в процесс серозной оболочки.

Приводим общую гистологическую классификацию опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани.

В основу современных гистологических и цитологических классификаций опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани положен клеточный состав новообразования. В этом плане общепринятой является международная гистологическая и цитологическая классификация.

А. ЛИМФОСАРКОМА

1.Лимофсаркома нодулярная

2.Лимфосаркома диффузная а) лифоцитарная б) лимфоплазмоцитарная

в) пролифоцитарная г) лимфобластная д) иммунобластная е) опухоль Беркитта

Б. ГРИБОВИДНЫЙ МИКОЗ В. ПЛАЗМОЦИТОМА Г. РЕТИКУЛОСАРКОМА

Д. НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ Е. БОЛЕЗНЬ ХОДЖИКИНА (лимфогранулематоз)

1.С преобладанием лимфоцитов

2.С нодулярным склерозом

3.Смешанно-клеточннй вариант

4.С истощением лимфоидной ткани

Ж. ПРОЧИЕ

1.Эозинофильная гранулема

2.Мастоцитома

И. В. Подубная, В.М.Шамойленко на большом клиническом материале с гематосаркомой тонкой кишки из 101 больной у 91 выявили лимфосаркому, у 8- ретикулосаркому. Проводя морфологическое исследование типа опухоли в соответствии с критериями гистологической и цитологической классификации опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани, низкодифференцированную лимфосаркому (иммунобластная, лимфобластная) обнаружили в 57,4 %, высокодифференцированные (лимфопламоцитарная, пролимфоцитарная) - в 42,6 % наблюдений.

Больные с целиакией (глютановая болезнь, нетропическая спру) часто подвержены превращению в злокачественную лимфому тонкой кишки.В настоящее время признано, что лимфома является частым злокачественным осложнением целиакии и доказывается это наличием у лимфом Т- клеточной природы.

ЦЕЛИАКИЯ-заболевание слизистой оболочки тонкой кишки и недостаточности функции поджелудочной железы, проявляющихся синдромом мальсорбции (экскреция жиров с каловыми массами превышает норму). Для диагностики целиакии применяют Глютен-чувствительные кишечные (Gluten - Sensitive enteropathy - GSE) тесты - серологические тесты. Сюда входят определение антиглиадиновых тел (AGA), JgA - антиретикулиновых (R1-ARA), антиэндомизиальных антител (JgA-EmA). Действие этих антител направлено против компонентов соединительной ткани (ретикулиноподобных структур) и поверхностных компонентов гладкомышечных волокон (Tuahn Tonny M. D. с cоавт.).

Лимфомы обладают инвазивным ростом, часто метаcтазируют в регионарные лимфатические узлы, в селезенку и другие отдаленные органы. В тонкой кишке они развиваются из лимфоидной ткани подслизистого слоя стенки кишки, прорастают в слизистую оболочку, образуют язву, в дальнейшем вовлекают в процесс и серозную оболочку.

Первичная лимфома тонкой кишки делится на два вида:

1.Неиммунопролиферативная лимфома;

2.Иммунопролиферативная лимфома.

Они отличаются друг от друга местом географического распространения, имеется зависимость от социально-экономического статуса людей. В некоторой степени имеется отличие также места локализации этих форм опухолей. Так, для иммунопролиферативной лимфомы характерна локализация в проксимальном отделе тонкой кишки, причем поражение наблюдается на протяжении с охватом большого участка кишки. Морфологическое исследование опухоли выявляет диффузное инфильтрирование лимфацитами и плазматическими клетками. Стенка кишки становится отечной и плотной, слизистая оболочка кишки гранулирована, утолщена, имеют место участки изъязвления. Для этой формы лимфомы характерны клинические проявления- диарея, длительно протекающие боли в животе, пальцы на руках и ногах

принимают форму барабанных палочек.С прогрессированием болезни у части больных имеет место повышение температуры.

Неиммунопролиферативная лимфома клинически протекает с ощущением болей в животе и нередко явлением кишечной непроходимости. Обе формы имеют инвазивный рост и в поздних случаях метастазируют в соседние органы, в регионарные и заброшенные лимфатические узлы.

ТNМ КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Âнастоящее время для нехождинских лимфом, так же как и для лимфогранулематоза, не имеется разработанной ТNМ классификации. Рекомендуется применение классификации в модификации как для лимфогранулематоза.

ЛИМФОСАРКОМА - это злокачественная опухоль, морфологическим субстрактом которой являются клеточные элементы лимфоидного ряда, клинически характеризующаяся поражением лимфатических узлов и различ- ных органов, в том числе и кишечника. Для этой формы опухоли характерно лимфогенное и гематогенное метастазирование. На долю лимфосарком среди злокачественных гемибластазов приходится около 15 % и по частоте заболеваемости они уступают лишь лимфогранулематозу (болезнь Ходжкина).

Âнастоящее время классификация лимфосарком базируется в основном на морфологической структуре опухоли (утверждена ВОЗ в 1976 г.). Ниже мы приводим краткую морфологическую характеристику различных гистологических форм лимфосарком:

I. Лимфосаркома нодулярная (фоликулярная лимфома, центроцитома, болезнь Брилла-Симмерса) характеризуется очаговым разрастанием опухолевых клеток, формирующих фоликулоподобные структуры как в корковом, так и в мозговом слое лимфатического узла; 2. Лимфоцитарная лим-

фосаркомаклетки близки к зрелому лимфоциту со слабо выраженным ядерным полиморфизмом; 3. Лимфо-плазмоцитарная лимфосаркома -опу- холевые клетки отличаются некоторым полиморфизом; 4. Пролифацитарная лимфосаркома - опухолевые клетки менее зрелые, чем лимфоциты и более зрелые, чем лимфобласты; 5. Лимфобластная форма лимфосаркомы; 6. Иммунобластная лимфосаркома.

В настоящее время большинство авторов лимфосаркому рассматривают как локально протекающий процесс в начале заболевания, и только по мере опухолевой прогрессии он приобретает черты генерализованного процесса с поражением практически всех органов и тканей.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ. При лимфосаркоме преобладает гематогенное метастазирование. Для этой формы опухоли характерно быстрое вовлечение в опухолевый процесс экстранодальных органов и тканей, особенно костного мозга, который поражается у 20 % больных. Лимфосаркомы

дают метастазы также в печень у 20-40 % больных, селезенка вовлекается в процесс вторично у 20-З0 % больных. При лимфосаркоме наблюдаются метастазы и в другие органы и ткани (В. Д. Пронин; Fleming L etd).

ДИАГНОСТИКА. Клиническое течение лимфосаркомы зависит от локализации опухолевого очага, хотя характерных для лимфосарком специфических клинических симптомов не имеется. Учитывая это, диагностика лимфосарком представляет большие трудности.

У большинства больных болезнь начинается с увеличением в размерах периферического лимфатического узла или группы узлов. Однако эти признаки не облегчают диагностику лимфосарком, особенно на ранних этапах развития болезни, так как увеличение лимфатических узлов наблюдается при многих заболеваниях. Поэтому диагноз лимфасарком ставится не на основании клинических симптомов, а путем цитологического и гистологи- ческого исследования операционного материала или лимфатического узла. Для этого необходимо один из узлов взять на биопсию (обязательно). После морфологического подтверждения диагноза лимфосаркомы периферических лимфатических узлов всем больным необходимо производить рентгенологическое исследование грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, сканирование костей, печени, селезенки, произвести также трепанбиопсию костного мозга и исследование миелограммы. Все это дается для выявления гематогенных метастазов, к которым весьма склонны лимфосаркомы. Отличительной особенностью течения и клинического проявления злокаче- ственных лимфосарком являются: раннее и нередко беспорядочное метастазирование; способность к инфильтративному росту с вовлечением в процесс органов и тканей в окружности первичного очага; довольно частое поражение отдаленных органов и тканей; вовлечение в процесс костного мозга с лейкемической его трансформацией; первичная локализация опухоли в локтевых, подбородочных, затылочных областях, что не встреча- ется при других злокачественных новообразованиях, в том числе и при лимфогранулематозе.

ЛЕЧЕНИЕ. Особенности течения и клинического проявления лимфосаркомы ограничивают возможность применения хирургического и луче- вого лечения. Подобные больные в основном подлежат лечению противоопухолевыми препаратами.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ лимфосарком как самостоятельный метод применяется в ограниченных случаях, радикальное оперативное вмешательство показано при органнных локализациях лимфосаркомы в желу- дочно-кишечном тракте, щитовидной железе, яичках, молочной железе. При этих локализациях лимфосаркомы были получены хорошие результаты ле- чения. Однако поражение лимфосаркомой указанных органов встречается редко.

Лучевая терапия применяется у больных с начальными стадиями лимфосаркомы (I и II стадии), и при этом удается достигнуть полной резорбции

опуxоли у 40-60% больных /Круглова Н.В.; Rudders R. E.t.d. Облучению подвергаются как пораженные лимфатические узлы, так и регионарные зоны. Разовая доза лучевой терапии составляет 2-2,5 Гр. Суммарная очаговая доза 40-45 Гр за 4-5 недель лечения. Необходимо отметить, что эффективность лучевого лечения, судя по отдаленным результатам, остается пока малоутешительной. Это связано с тем, что при лимфосаркоме происходит быстрая генерализация процесса ввиду гематогенного метастазирования в отдаленные органы и ткани. Поэтому, по мнению многих авторов, при разработке плана лечения лимфосаркомы даже в ранних стадиях лучевая терапия должна сочетаться с введением противоопухолевых препаратов. В настоящее время химиотерапия является более универсальным и распространенным методом лечения больных лимфосаркомой.В последнее десятилетие в клиническую практику внедрено большое число различных схем комбинированной химиотерапии лимфосарком. Наиболее эффективными являются следующие комбинации противоопухолевых препаратов ЦОП (Винкристин, циклофосфан, преднизалон), ЦОМП (циклофосфан, винкристин, метотрексат, преднизалон), СЦОП (спиробромин, циклофосфан, винкристин, преднизалон); СЦОМП (спиробромин, циклофосфан, винкристин, метотрексат, преднизалон). Для лече- ния больных лимфосаркомой применяют также и другие схемы полихимиотерапии с включением адриамицина (АВЦ). Сравнительно лучшие непосредственные и отдаленные результаты лечения лимфосарком достигаются применением комбинированного химиолучевого лечения. Пятилетняя выживаемость больных с 1-11 стадии лимфосаркомой и после комбинированного лечения составила 89 % ( Parlier J etal.). Подобный эффект не наблюдался при назначении химиотерапии и лучевого лечения в отдельности. Эффективным методом лечения признается радикальное удаление опухоли в органах (резекция тонкой кишки) с последующим химиолучевым лечением. Однако, резектабельность при этом виде опухоли не высокая. По данным И.В.Подубная, В.М.Самойленко (1985) радикальность операции составила 22,5%. Хотя авторы при гематосаркоме (лимфосаркома, ретикулосаркома) радикальное хирургическое вмешательство считают наиболее эффективным методом лечения, все-таки приоритет отдается комбинированному лечениюхимио лучевой терапии.

РЕТИКУЛОСАРКОМА как злокачественная опухоль в литературе известна и под другим названием: гистобластная злокачественная лимфома; злокачественная гистоцитарная лимфома, ретикулоклеточная саркома. Морфологическим субстратом ретикулосаркомы является предположительно гистиоцит. Эта форма опухоли встречается в любом возрасте; мужчины болеют чаще женщин.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ретикулосаркомы идентичны как при лимфосаркомах. В начале болезни наблюдается локальное поражение лимфатических узлов, селезенки, костей и других органов. В дальнейшем с прогрессированием процесса опухоль выходит за пределы очага, инфильтри-

рует окружающие ткани, распространение опухоли происходит путем метастазирования в отдаленные органы и ткани. Клиническое течение болезни зависит от локализации опухоли и степени ее распространения. Основными жалобами больных являются увеличение лимфатических узлов. На ранних этапах развития болезни пальпаторно они плотные, безболезненны, не спаяны между собой, с кожей, подлежащими тканями. С прогрессированием болезни лимфатические узлы спаиваются между собой, образуя плотные, неподвижные конгломераты, имеющие нередко большие размеры. Опухоль по мере роста прорастает в окружающие ткани, сосуды и нервы, вызывая при этом сильные боли. Вовлечение в процесс костного мозга способствует его лейкемизации с развитием картины острого милоеобластного лейкоза.

При поражении лимфатических узлов шеи и средостения могут развиваться явления сдавления пищевода и трахеи, затрудняющие дыхание и прохождение пищи. При прорастании крупных сосудов грудной полости развивается застой в системе верхней полой вены, сопровождающийся застоем и отечностью верхней половины шеи. Ретикулосаркома брюшной полости в развитой форме может вызвать явление кишечной непроходимости, асцита. При расположении опухоли в забрюшинном пространстве больные отмечают резкие боли в животе и пояснице.

Поражение надключичника, подмышечных, паховых и подвздошных лимфатических узлов вызывает отечность соответствующей конечности и боли по ходу нервных стволов.

Необходимо отметить, что при ретикулосаркоме процесс у ряда больных быстро генерализуется. Поэтому болезнь протекает очень тяжело, с общим тяжелым состоянием больных, сопровождающимся часто высокой температурой.

ЛЕЙОМИОСАРКОМА развивается из гладких мышечных волокон кишки и является наиболее часто встречающимся типом сарком, поражающих тонкую кишку. По имеющимся сведениям, лейомиосаркома чаще возникает в возрасте 50-70 лет, причем мужчины поражаются чаще, чем женщины. Клиническими проявлениями болезни являются: боли в животе, снижение массы тела, периодические тошнота, рвота. Опухоль, увели- чиваясь, может вызвать кишечную непроходимость, заворот кишки. Подобная опухоль доступна пальпации. Для этой формы саркомы характерны распад опухоли, изъязвление, перфорации и кровотечение. Фибросаркома, ангио-саркома (характерно профузное кровотечение) тонкой кишки встречаются редко.

К редкой форме относится также меланома тонкой кишки. По этому поводу зарубежная и отечественная литература располагает очень скудными данными. Широко дискутируется по сей день вопрос о принадлежности меланом тонкой кишки первичным или вторичным метастатическим опухолям (злокачественная меланома в тонкую кишку метастазирует наиболее

основном в правой половине сердца-стенозом легочной артерии и недостаточности трехстворчатого клапана, а также фиброзом эндокарда правого предсердия и правого желудочка.(Thorson; Roberts).

По сей день остается нерешенным механизм поражения сердца при карциноидном синдроме. В этом вопросе имеются две точки зрения: I. Механическое напряжение сердца; 2. Прямое действие серотонина на сердце. Первый фактор недостаточно объясняет развитие изменений сердца, так как при карциноидном синдроме обычно не наблюдается стойкой легоч- ной артериальной гипертонии в условиях гиперсеротонинемии, что могло бы вызвать повышение сопротивления легочных сосудов. Второй фактор - прямое действие серотонина на сердце является более правдоподобным, и наблюдаемые изменения на сердце объясняют преимущественным влиянием серотонина на венозную систему, начиная от мелких периферических вен и кончая правой половиной сердца. Согласно наблюдениям Bates, Clark, поражением сердца при карциноидном синдроме является высвобождение под влиянием серотонина из тучных клеток сердца гистамина и мукополисахаридов, что вызывает отек и фиброз эндокарда. Значительное увеличение тучных клеток в миокарде при карциноидном синдроме отмечают Mc Donald etal, Fernex. Представляют интерес исследования Н.В.Кавериной, где автором при прямом введении серотонина в миокард была выявлена его ишемизация вплоть до некроза. Из этого сделан вывод о возможной роли серотонина в патогенезе коронарогенных некрозов миокарда.

3.ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА. Карциноидный синдром может сопровождаться:

а) Изъязвлением слизистой оболочки желудка б) Прободением кишечника в) Кровотечением из кишечника

При этом синдроме больные ощущают чувство жара, прилива крови и боли в животе. Одним из наиболее частых симптомов карциноида является диарея (встречается у 95-97% больных).

Больные жалуются также на спастические боли в животе. Диарея проявляется в виде болезненного водянистого стула с остатками непереваренной пищи, особенно после еды (до 15 - 20 раз в день). Подобная диарея считается одним из первых признаков карциноидного синдрома (М.И. Врусиловский). У больных имеет место гиперперистальтика желудочно-кишеч- ного тракта.Такое явление объясняют действием избытка серотонина на Мейсснеровы нервные сплетения кишечника.

4.НАРУШЕНИЕ ВОДНОГО ОБМЕНА. При карциноидном синдроме нарушение водного обмена проявляется развитием олигурии, задержкой жидкости в организме, отеком, наличием асцита гидроторокса. Прежде всего эти явления связывают со суживающим действием серотонина на сосуды почек и в этой связи имеет место значительное снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации (Page) с последующим развитием

азотемии (Sjoerdsma et al) и почечной недостаточности. Развитие олигурии и отека при карциноидном синдроме объясняют и другими причинами: прямым задерживающим действием серотонина на выведение натрия по- чечными канальцами (Hulet); развитием вторичного альдостеронизма изза уменьшения почечного кровотока, обусловленного констрикторным действием серотонина.

5.НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА при карциноидном синдроме проявляются появлением головокружений, снижением слуха и зрения, обморочным состоянием, чувством усталости и другим. Нередко наблюдается явление психоза. Имеет место признаки органического поражения нервной системы -парез конечностей, афазия, эпилепсия, затылочная невралгия, некоторые положительные рефлексы (двухсторонний рефлекс Бабинского, правосторонний рефлекс Гоффмана) и другие нарушения состояния нервной системы.

Во всех этих нервно-психических расстройствах не исключают прямое действие серотонина на центральную нервную систему.

6.ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ (В ВИДЕ АРТРАЛЬГИИ, АРТРИТА) при карциноидном синдроме не является редким явлением и полагается как результат влияния серотонина на элементы соединительной ткани.

7.АСТМОИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА – (чувство ощущения удушья, боли

âгруди, кашель, дыхательная недостаточность проявляются в виде астмоид-

ных приступов и часто связаны с приливами. Причиной изменения дыхания астмоидного характера является суживающее действие серотонина на гладкую мускулатуру бронхов (Reid, Rand).

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ с карциноидным синдромом. При подозрении на карциноидный синдром (за основу берут классические симптомы проявления-приливы, диарея, кожные изменения, астма и др. признаки) определяют: содержание серотонина в плазме крови и тромбоцитов, собирают суточную мочу для выявления содержания 5-ГИУК (концентрация последней бывает очень высокой).

Из инструментальных методов исследования широко применяют ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, особенно эти методы являются полезными при обнаружении метастазов в печени. Карциноидные опухоли выявляют также с помощью сцинтиграфии с использованием Jn131, последний накапливается в нейроэндокринных клетках. Этот метод позволяет обнаружить метастазы карциноидной опухоли. Примерно 89% карциноидных опухолей можно обнаружить с помощью сцинтиграфии с использованием Jn111 пентетиреотида (S.W.Hammond et al 1999).

В целях диагностики метастазов опухоли и для оценки радикальности хирургического вмешательства рекомендуют использование для сцинтиллографического исследования 5- Jn131 - триптофана. Установлено, что после внутривенного введения 5-Jn131 триптофана регистрируется увеличение активности над теми зонами, в которых выявляются большие метастазы.

ЛЕЧЕНИЕ КАРЦИНОИДНОГО СИНДРОМА. В настоящее время существует несколько путей лечения карциноидного синдрома и его клини- ческих проявлений: I. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

I. ПОДАВЛЕНИЕ ПРОДУКЦИИ СЕРОТОНИНА. Это достигается путем уменьшения поступления в организм триптофана в результате снижения его содержания в диете - (установлено, что у больных в серотонин превращается около 60% триптофана, поступающего в организм с пищей (вместо 1-3% у здоровых людей). Ограничение триптофана в диете улучшает клиническое течение - уменьшается частота и выраженность приливов, диареи и астмоидных приливов. В то же время длительное ограничение поступления в организм незаменимой аминокислоты (триптофана) приводит к истощению больных и изменению в белковой структуре всего организма.

2.ПОДАВЛЕНИЕ ДЕКОРБОКСИЛИРОВАНИЯ 5- окситриптофана (ингибирование 5-окси-триитофандекарбоксилазы или создание дефицита ее кофермента - витамина В6. Для этого используют -метил ДОМ (-метил - 3,4 -диоксифенилаланин, альдомет, допегит).

3.ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, воздействующих на (b-рецепторы адренореактивных структур. К таким препаратам относится пропраналол (b-блокатор). Назначают из расчета 30 мг в день. Препарат заметно улучшает клинические проявления заболевания (уменьшается частота и тяжесть приливов).

4.Использование антагонистов серотонина.

Âкачестве антагонистов серотонина наиболее широкое применение нашли 2 препарата: дезерил и ципрогентадин. Они с успехом используются для борьбы с диареей, но мало влияют на интенсивность приливов и выделение 5-ГИУК с мочой.

ДЕЗЕРИЛ применяют внутрь в дозе от 10 до 24 мг в день; для купирования приступа - в дозе 1-4 мг внутривенно.

ЦИПРОГЕНТАДИН назначают в дозе 4-8 мг в день.

Âнастоящее время для борьбы с диареей и приливами с успехом применяют аналог соматостатина -октреотид (по 150 мг три раза в день для начала, при необходимости дозу можно увеличить). Использование препарата способствует быстрому снижению уровня серотонина в плазме и выделения 5-ГИУК с мочой. В то же время через определенное время наблюдается рецидив заболевания, поэтому имеется необходимость его повторного использования.

II. ХИМИОТЕРАПИЯ. Лечение больных с карциноидными опу-

холями проводят противоопухолевыми препаратами обычно в случаях с тяжелым клиническим течением заболевания, при наличии метастазов в печени, при выраженности карциноидного синдрома. Одним из наиболее эффективных препаратов в химиотерапии карциноидного синдрома являются 5-фторурацил и циклофосфамид. Из-за токсичности противоопухолевых препаратов в лечении используют монохимиотерапию. 5-фторурацил

назначают в течение первых 3-5 дней внутривенно (через систему) из расче- та 15 мг на 1 кг веса больного. В дальнейшем переходят на дозу 7,5 мг на кг веса больного в течение недели. Обязательно проводят контроль гематологических показателей.

ЦИКЛОФОСФАМИД назначают внутривенно в суточной дозе 40 мг на кг веса больного; рассчитано на 2-3 введения, затем доза снижается до 10-15 мг на 1 кг веса больного (внутривенно через 10-14 дней). Внутрь назначают 10-15 мг на 1 кг ежедневно. Отмечают успешное применение химиопрепаратов при карциноидном синдроме с хорошим эффектом.

Однако по имеющимся сведениям, эффект по химиотерапии карциноидов наблюдается в пределах 25-30% больных. Из-за большой токсичности химиопрепаратов при оценке терапевтического эффекта имеются большие затруднения и не всегда удается довести лечение до конца.

Объективное и субъективное улучшение состояния больных с карциноидными опухолями, особенно при метастатическом поражении печени, имели, применяя наружную катетеризацию печеночной артерии (Reed et al). Авторы в качестве противоопухолевой терапии применяли 5-фторурацил (ввводили ежедневно в течение 2 недель). Комбинированное использование химиотерапии и катеризации печеночной артерии увеличивал эффект лечения по сравнению с применением каждого метода в отдельности.

ИММУНОТЕРАПИЯ. Лечение карциноидного синдрома с помощью интерферона представляется ободряющим и перспективным, однако для подтверждения преимущества метода перед другими необходимо накопление материала.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ. В большинстве случаев карциноидные опухоли резистенты к лучевому лечению. Однако имеются сообщения ряда авторов, где наблюдали после рентгенотерапии уменьшение как первичного, так и метастатического роста опухоли (Mengel et al, Souer et al).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ является одним из методов выбора при карциноидной опухоли -раннее и радикальное удаление опухоли при операбельном варианте. Сущность операции заключается в сегментарной резекции тонкой кишки с удалением регионарных лимфатических узлов в области первичной опухоли. В иноперабельных случаях, сопровождающихся кишечной непроходимостью, для восстановления проходимости накладывают обходной межкишечный анастомоз. При поражении карциноидной опухолью подвздошной кишки, если возникнет необходимость в выполнении гемиколэктомии, то следует ее сделать. Необходимо отметить, что предпринимаемые оперативные вмешательства по поводу карциноидной опухоли не всегда целенаправленные, так как первичная опухоль диагностируется редко, пока не возникают боли в животе или не развивается кишечная непроходимость. Поэтому карциноиды обнаруживают часто случайно при операциях на брюшной полости, предпринятых по другому поводу. Независимо от того, карциноидные опухоли диагностируются ли

В Азербайджане стандартизованные показатели заболеваемости раком прямой кишки в 1988-1989 гг. составили 5,9 у мужчин и 5,6 у женщин и относятся к регионам с низким уровнем заболеваемости раком прямой кишки, хотя в нем также наблюдается тенденция к росту заболеваемости (за 5 лет показатель увеличился на 1,2 у мужчин и 2,1 случая у женщин).

Среди городских жителей рак прямой кишки встречается чаще: в 1980г. показатель заболеваемости городского населения в 2 раза превышал аналогичный республиканский показатель. Рост заболеваемости раком прямой кишки отмечен во всех возрастно-половых группах, особенно в возрастных группах 60-69 и старше 70 лет, что обуславливает увеличение интенсивных и стандартизованных показателей. За 10 лет наблюдения эти показатели для мужчин были увеличены на 75-66%, а для женщин на 58,2-41,9% (Н. П. Напалков и др.).

Интенсивный рост заболеваемости обуславливает и повышение смертности от рака прямой кишки в большинстве республик (Мерков А.М.; Напалков Н.А. с соавт.). За 10-летний период наблюдения смертность от рака прямой кишки увеличилась на 68,4%. Это связано с тем, что рак прямой кишки в более 80% случаев выявляется в далеко зашедшей стадии. Рост заболеваемости и смертности от рака прямой кишки указывает на необходимость усиления профилактических поисков раннего выявления и своевременного лечения указанной формы рака.

Риск и профилактика. Как было указано, в разных странах мира существуют выраженные различия в заболеваемости раком прямой кишки. По литературным данным, причинные факторы заболевания различны и они большей частью обусловлены влиянием факторов окружающей среды (Wynder E, Preddy B). Различное географическое распределение и наблюдения над мигрирующим населением указывают на ведущую роль факторов окружающей среды, в том числе и элементарных факторов в возникновении рака толстой и прямой кишки (Мас1еаnоn; Lowan, Аnderson). Отмечен несколько более повышенный риск развития рака прямой кишки среди людей, употребляющих алкоголь (Enstrom; Jensen; Tyuns et аl). Частое употребление в пищу жира положительно коррелирует с заболеванием рака прямой кишки (Мiller А). В настоящее время можно считать доказанным, что употребление мяса коррелирует с частотой развития рака толстой и прямой кишки. Следует отметить, что в тех странах, где население употребляет мясо в большом количестве (Аргентина, Уругвай, Новая Зеландия, Шотландия, Англия, США) частота рака кишечника в этих странах очень высокая. За последние годы появилось много факторов, подтверждающих роль диеты в возникновении злокачественных опухолей, особенно желудочно-кишечного тракта. Пища может содержать канцерогены, проканцерогены или коканцерогены. Злокачественный процесс может вызываться или усиливаться дефицитом или избытком различных питательных веществ. Изучение географического распределения

рака толстой кишки показало роль факторов диеты в развитии этой патологии, особенно жира и мяса (Johns R). Например, в Японии и других странах Азии, опухоли рассматриваемых органов встречаются значительно реже, чем в странах Европы, США, Канаде, Аргентине и др. Исследования, проведенные в этом направлении показали, что употребление жира и мяса в большом количестве влияет на объем и тип образующих желчных кислот, нейтральных стеролов, кишечную микрофлору, от которой зависят эти компоненты, которые могут обладать бластомогенной активностью в отношении толстой и прямой кишки.

Показана выраженная корреляция между потреблением животной пищи, белковой пищи с малым содержанием клетчатки и возникновением рака толстой и прямой кишки (Lowenfels A.; Anderson M).

К важным эндогенным соединениям кишечного тракта относят жел- чные кислоты, аминокислоты, нейтральные стеролы, метаболиты триптофана, жирные кислоты.

Предполагают, что увеличение жировой секреции в процессе пищеварения является стимулирующим фактором для повышения желче-продук- ции. В то же время ряд авторов (Enstrom; Stemmermann et al) не обнаружили взаимосвязи между частотой развития колоректального рака и лицами, употребляющими в большом количестве жир. Однако Enstrom на основании проведенных эпидемиологических исследований отмечает, что с учетом всех внешних факторов частота рака толстой и особенно прямой кишки возрастает с увеличением количества потребляемого пива.

Микрофлора кишечника также может играть роль в развитии рака толстой и прямой кишки (Winder, Reddy). Как указывают авторы, микрофлора может сделать пищевые компоненты биологически активными веществами, канцерогенными или коканцерогенными. Кроме того, микрофлора может продуцировать специфические канцерогенные токсины. Некоторые исследователи рассматривают желчные кислоты как потенциальные канцерогенные вещества в развитии колоректального рака. У лабораторных животных инъекция некоторых желчных кислот приводила к развитию сарком в месте введения. На основании этих данных сделан вывод, что диета с большим количеством жиров и животных белков больше располагает к развитию колоректального рака.

Установлено, что употребление овощей в питании снижает риск возникновения рака прямой кишки (Craham S). Важное значение придается содержанию в продуктах витамина А в генезе рака рассматриваемой патологии. По данным Lowenfels A.; Anderson M., низкое содержание витамина А у крыс повышало активность канцерогенных веществ в кишечнике. По мнению авторов витамин А оказывает ингибирующее действие на индукцию опухолей.

Имеются данные, посвященные изучению наследственного анамнеза раком толстой и прямой кишки. При обследовании семей, больных раком