5 курс / Онкология / Агаев И.Н. Онкология

различных гормонов. Среди них следует указать три классических женских гормона -эстрадиол, эстриол, продуцируемые в яичниках; гормоны надпочечников, щитовидной железы, гонадотропный гормон гипофиза и др. Содержание полового хроматина, эстрогенандрогена и прогистин рецепторов в клетках опухолей связывают с той или иной степенью злокачественности, влиянием на рост и дифференцировку опухолей. Поэтому выявление гормонорецепторов в опухолевых клетках позволяет определить роль гормонотерапии в комплексном лечении рака молоч- ной железы.

В клинике при лечении рака молочной железы гормонотерапия применяется:

1)как дополнительное лечение после мастэктомии при первичнооперабельном раке;

2)при распространенных и запущенных формах первичного рака молочной железы, не подлежащих оперативному лечению;

3)при рецидивах и метастазах, появившихся в различные сроки после мастэктомии.

Показанием к гормонотерапии как дополнительного лечения после мастэктомии при первичном раке является:

1. Массивное поражение регионарных лимфатических узлов, местное распространение опухоли (более 5 см, инфильтративный рост, изъязвление).

2. Нахождение больных в предменопаузном и в менопаузе.

3. Хромоположительные опухоли Гормонотерапию при первичнооперабельном раке молочной железы

обычно начинают с двусторонней овариэктомии, затем в течение длительного времени применяют кортикостериоды, назначают преднизалон по 2025 мг внутрь 4-5 раз в день в течение 3-4 недель, затем по 15 мг 3-4 недели, после чего переходят на постоянную дозу 10-7,5 мг.

За последние годы широкое распространение в онкологической практике получило применение антиэстрогенных препаратов после мастэктомии. Среди них заслуживает внимания тамоксифен (Нольвадекс, зитазониум). Препарат оказывает непосредственное влияние на опухолевую клетку и применяется в дозе 10 мг 2 раза в сутки внутрь (1 месяц), 10 мг 3 раза в сутки (2 и 3 месяцы) и 10 мг 2 раза в сутки (4 месяца). Тамоксифен дает хорошие результаты лечения при обнаружении у больных в опухолевой клетке эстроген - и прогестерон рецепторов. Установлена высокая эффективность антиэстрогентерапии тамоксифеном после мастэктомии.

Применение тамоксифена наиболее целесообразно у пожилых женщин, длительно находящихся в менопаузе. В то же время терапевтический

эффект от применения тамоксифена у женщин с сохраненной менструальной функцией менее эффективен.

Заслуживает особого внимания гормонотерапия больных с распространенными и запущенными формами первичного рака молочной железы, не подлежащих оперативному лечению.

Óтаких больных гормонотерапия занимает одно из главных мест или сочется с химио-лучевым воздействием.

Óмолодых женщин, находящихся в активной репродуктивной фазе, лечение начинают с 2-сторонней овариэктомии, затем через неделю назна- чают кортикостероидные и андрогенные гормоны. Немало специализированных клиник, где регламентируют проведение у подобных больных адреналэктомии, гипофизэктомии. Эти оперативные вмешательства сопряжены

ñвысоким риском и наблюдаются частые послеоперационные осложнения. В то же время при благоприятном исходе отмечают положительные результаты в регрессии рецидивов и метастазов.

Следует отметить, что лучшие результаты гормонотерапии достигаются при сочетании их с химиотерапией, причем и гормональные препараты эффективны в случаях их длительного применения.

КОМПЛЕКСНОЕИКОМБИНИРОВАННОЕЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время лечение рака молочной железы не осуществляется только применением отдельного метода терапии, а включает в себя сочетание, комбинацию или комплекс хирургических, лучевых, химиогормональных воздействий на первичную опухоль, на рецидивы и метастазы.

Сочетанный метод лечения - применение нескольких одинаковых методов терапии, взаимно усиливающих друг друга (при лучевом лечении наружное облучение сочетают с внутритканевым или гамма-терапию с электротерапией, алкилирующие химиопрепараты сочетают с группой антиметаболитов).

Комбинированный метод лечения - применение различных, но одинаковых по направленности методов терапии (лучевое лечение комбинируют с хирургическим вмешательством или химио - терапией и др.).

Комплексное лечение - применение всех методов лечения, направленных на воздействие, как на первичную опухоль, так и на метастазы (использование местного и общего лечения, в частности, оперативно-лучевых воздействий с химиогормональным методом).

За счет комбинированного лечения (хирургическое лечение – лучевая терапия) удается повысить 5-летнюю выживаемость больных раком молоч- ной железы на 15-20 %).

РАК ЛЕГКОГО

Заболеваемость и смертность. Рак легкого в большинстве экономи- чески развитых стран мира считается самой распространенной формой злокачественных новообразований. Во многих регионах Великобритании, особенно в Шотландии, рак легкого составляет около трети всех его форм. В то же время в Бразилии у мужчин на его долю приходится лишь 7 %, в Исландии - 8 %, в Швеции - 10 % (М. К. Стуконис). Эпидемиологические исследования рака легкого показывают значительную территориальную вариацию этого заболевания, особенно высокие показатели заболеваемости характерны для промышленно-развитых стран мира.

Увеличение частоты заболевания раком легкого имеет место также в европейских странах таких, как ФРГ, Польша, Венгрия, Чехословакия и др. Одновременно отмечается повышение смертности от рака легких, причем все время прослеживается тенденция к росту этого показателя. Самая высокая смертность от рака легких зарегестрирована в Англии, Финляндии, Австрии, Нидерландах и Бельгии; 40-70 случаев на 100 тыс. населения. В Англии и Австралии рак легкого по смертности стоит на первом месте среди других злокачественных опухолей, а в США на втором месте после рака молочной железы.

Âобщей структуре мировой онкологической заболеваемости и смертности в 2000 г., в зависимости от вида рака, рак легкого занимал первое место, по заболеваемости составлял 12,3 %, по смертности (17,8 %) (адаптировано по Д. М.Parking, 2001 г.)

Âреспубликах СНГ смертность от рака легкого уступает смертности от рака желудка у мужчин и рака матки у женщин.

Следует отметить, что показатель смертности от рака легкого характеризует и состояние уровня заболеваемости раком этого органа; уровень заболеваемости раком легких также все время имеет тенденцию к увеличению, причем в городах эта форма злокачественного новообразования является самой частой причиной поражения мужского населения.

Âбывшем СССР рак легкого по своей распростран¸нности и удельному весу в обшей структуре онкологической заболеваемости населения страны занимал 2-3 места, уступая лишь раку желудка и молочной железы. За 10 лет заболеваемость раком легкого в целом увеличилась на 41, 3 %.

Высокая заболеваемость раком легкого (более 30 случаев на 100 тыс. населения) регистрируется в Прибалтийских республиках, России, Украине

èнаименьшая (менее 10,0) в Среднеазиатских республиках.

Азербайджан относится к тем регионам, где также регистрируется низкий уровень заболеваемости раком легкого - в 1980 г. она составила 11,3 случаев на 100 тыс. населения, что значительно ниже аналогичных.

Необходимо отметить, что рост заболеваемости раком легкого происходит в основном за счет городских жителей по сравнению с сельским населением, причем за счет мужского населения.

С возрастом рак легкого резко возрастает. Наибольший уровень заболеваемости среди мужчин встречается в возрасте 60-69 лет. В расчете на 100 000 населения составляет более 300 случаев против 6 до 40 лет, а среди женщин старше 70 лет (45,0 против 2,0 до 40 лет). Анализ возрастных показателей заболеваемости раком легкого среди городского населения показывает четкую тенденцию к его повышению, особенно у мужчин, старше 50 лет. Из этого следует, что в профилактике рака легкого, в его раннем выявлении, необходимо повсеместное рентген - флюорографическое обследование населения старше 40 лет.

Необходимо отметить, что комплекс проводимых противораковых мероприятий с каждым годом совершенствуется, и в этом направлении достигнуты успехи.

Риск и профилактика рака. В настоящее время во всем мире рак легкого привлекает внимание онкологов в поисках путей первичной профилактики, ранней диагностики и эффективных методов его лечения.

Среди патологических факторов, обусловливающих развитие рака легкого, следует указать на следующие важнейшие причины:

1.Курение.

2.Запыление и задымление атмосферного воздуха механическими примесями.

3.Перенесенные воспалительные изменения в слизистой оболочке бронхов.

4.Ослабление иммунной системы организма. Эпидемиологическое изучение влияния курения показало большие

различия в распространенности рака легкого среди мужчин и женщин. Большая частота рака легкого среди мужского населения дает основание думать о важности этиологического фактора в возникновении рака указанного органа у мужчин в связи с курением табака. На основании ретроспективного анализа результатов вскрытия больных, умерших от рака легкого, установлена прямая корреляция между риском заболевания и количеством выкуриваемых сигарет у мужчин. Курение сигарет способствует опухолевому росту и ухудшает выживаемость больных раком легкого также и среди женщин. С увеличением количества жидких смол в сигаретах риск возникновения рака легкого у мужчин заметно возрастает. Существует мнение, что в основе развития рака легкого и хронической закупорки дыхательных путей лежат соответственно мутагенное и цитотоксическое действие табачного дыма на клетки. Сравнивая способность конденсатов дыма сигарет с низким, средним и высоким содержанием смол, установлено, что конденсаты дыма сигарет с различным содержанием смол имеют одинаковую мутагенную и цитотоксическую активность. Отмечена выра-

женная тенденция к увеличению риска заболевания по мере увеличения стажа курения и количества выкуриваемого ежедневно табака. На большом клиническом материале Hammond и Hoqn установили, что возможность заболеть раком легкого у курящих более 2 пачек сигарет в день в 20 раз больше, чем у некурящих. Показана более высокая заболеваемость раком легкого среди некурящих мужчин, но контактирующих во время работы с табачным дымом, образующимся при курении другими лицами. Выявлена пропорциональная связь между смертностью от рака легкого и уровнем загрязненности воздуха, причем высокий показатель смертности среди муж- чин был связан с курением и загрязнением воздуха.

В материалах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) указывается, что ежегодно миллион человек умирает от последствий курения. На долю курильщиков приходится - 90 % всех случаев заболевания раком легких, 75 % всех случаев хронических бронхитов и эмфиземы легких, а также 25 % всех специфических заболеваний.

При помощи решения специального уравнения с учетом смертности от рака легкого подсчитано, что в среднем 70 % случаев возникновения рака легких можно отнести за счет курения сигарет, 10 % за счет курения других видов табака и 20 % за счет сжигаемого твердого топлива. Признано, что курение сигарет является основной причиной рака легкого. За последние 50 лет увеличилась частота рака легкого среди женщин, это также объясняется привычкой курения сигарет. Риск возникновения рака легкого заметно возрастает при сочетанном смешении нескольких факторов из алкоголя, табака, пыли, ионизирующей радиации, профессиональных воздействий и др. Раком легкого болеют преимущественно люди, живущие в крупных городах с задымленной и запыленной атмосферой. Рост заболеваемости объясняют загрязнением атмосферы канцерогенными веществами, продуктами неполного сгорания углеводородов, которые несут в себе химические и радиоактивные бластомогенные факторы. Исследования воздуха и снега, проведенные Л. М. Шабадом, показали, что в центре города содержание канцерогенных веществ во много раз превышает содержание их на периферии города; в сельской местности канцерогены практически отсутствуют.

Повышенный риск рака легкого отмечен у металлургов, рудокопов, красильщиков, столяров и людей, работающих на урановых рудниках. У рабочих угольных шахт отмечается более частое заболевание раком легкого.

По данным международного агентства по изучению рака, к канцерогенам рака легкого относят - асбест, хром и некоторые его соединения, мышьяк и его соединения, хлорметиловый эфир, иприт, смолы и др.

Установлено, что уровень загрязнения воздуха 3,4 - бензопиреном является одним из показателей риска повышения числа случаев бронхогенного рака в городе.

Заслуживают внимания исследования рабочих газовых заводов, на которых применяется устаревшая технология, где концентрация канцеро-

генных углеводородов превышает предельно допустимую дозу более чем в 100 раз.

Однако профессиональный рак составляет малый процент всех случа- ев рака легкого (Стуконис М.).

Степень влияния генетических факторов примерно такая же, как при раке желудка.

Хронические воспалительные изменения легких, метаплазию и дисплазию бронхов относят к раковым заболеваниям, когда риск возникновения рака резко возрастает. По данным В. Степанова, у 23 % больных хроническими заболеваниями легких отмечена метаплазия эпителия различной степени. Исследование участков легких, пограничных с опухолевыми узлами, выявило некоторую связь воспалительно-регенеративной пролиферации с развитием рака легких. Изучение протоколов вскрытий умерших от рака легкого с целью установления зависимости рака от различной природы хронических заболеваний указанного органа выявило, что развитие рака легкого наблюдалось в 49,1 % случаях хронического воспалительного процесса в бронхах и легочной ткани (Смирнов Е. А.). Анализ данных литературы показывает, что основными критериями определения степени онкологического риска для рака легкого являются:

I.Генетические факторы риска.

1.Первичная множественность опухолей (лечение ранее по поводу злокачественных опухолей).

2.Три и более случая рака легкого в семье (ближайших родственников).

II. Модифицирующие факторы риска.

А. Экзогенные:

1.Курение.

2.Загрязнение окружающей среды канцерогенами.

3.Профессиональные вредности.

Б. Эндогенные:

1.Возраст старше 40 лет.

2.Хронические легочные заболевания (пневмония, туберкулез, бронхит, локализованный пневмофиброз и др.).

Состояние иммунитета организма является решающим фактором патогенеза рака легкого. С целью профилактики рака легкого, особенно предупреждения развития заболевания у лиц с повышенным риском рекомендуют применение в диете витамина А, при котором отмечают обратную зависимость между частотой возникновения рака легкого и употреблением

ñпищей витамина А при всех уровнях активности курения.

Анатомия. Легкие (pulmonis) находятся в грудной клетке и окутаны париетальными плевральными листками. Различают три отдела париетальной плевры: реберная плевра (pleura costalis), выстилающие ребра; диафрагмаль-

ная плевра (pleura diaphragmatica), покрывающая диафрагму; средостенная плевра (pleura mediastinalis), которая идет в сагиттальном направлении между грудиной и позвоночником и ограничивает с боков средостение.

Легкие состоят из двух половин (правое и левое) и в каждом легком (pulmo) различаются три поверхности: наружная или реберная (примыкает к ребрам и межреберным промежуткам), нижняя, или диафрагмальная (примыкает к диафрагме), и внутренняя или средостенная (обращена к средостению).

На средостенной поверхности легкого имеется воронкообразное углубление, называемое воротами (hilus pulmonis). Здесь же находится корень легкого, который составляют: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды, нервы, лимфатические сосуды, а также корневые лимфатические узлы.

Нижняя граница правого легкого соответствует по грудинной линии хрящу VI ребра, по среднеключичной линии - верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии - нижнему краю VI ребра, по средней подмышечной линии-VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по паравертебральной линии - XI ребру. Нижняя граница левого легкого отличается от такой же границы правого легкого лишь тем, что начинается на хряще VI ребра по парастернальной линии (а не по стернальной) линии.

Правое легкое состоит из трех, а левое легкое - из двух долей. Между долями проходят борозды, делящие легкие на доли. Каждое из легких (правое и левое) состоит из четырех зон; верхней и нижней, представляющих собой разветвление главного бронха. Зональные бронхи в свою очередь делятся на сегментарные бронхи, образуя при этом бронхо - легочный сегмент; в состав каждого сегмента входит бронх 3-го порядка. Чаще наблюдается десятисегментарное строение каждого легкого (верхняя доля, содержит 3 сегмента, средняя - 2, в нижней доле 5 сегментов). Скелетотопически корень легкого (radix pulmonis) соответствует V, VI и VII грудным позвонкам.

Кровоснабжение легких осуществляется легочными бронхиальными кровеносными сосудами. Легочные сосуды несут в основном дыхательную функцию, а бронхиальные - функцию питания легочной ткани (aa. brоnchiаlis). Между ветвями бронхиальных и легочных артерий имеются анастамозы. Венозный отток осуществляется легочными и бронхиальными венами, которые впадают в v. azugos или v. hemiazugos.

Иннервация легкого осуществляется ветвями симпатического нерва (из II-IV шейных и I-V грудных узлов) и блуждающего нерва.

Лимфатическая система. Внутриорганная лимфатическая система легкого делится на глубокую и поверхностную. Поверхностная густая сеть сосудов располагается в висцеральной плевре и уходит в глубь легкого. Глубокая сеть тончайших сосудов располагается вокруг альвеол, респираторных, терминальных бронхов и, сопровождая бронхи, крупные кровеносные сосуды, идет к воротам легкого.

Лимфатические сосуды легкого впадают вовнутрилегочные лимфати- ческие узлы, располагающиеся главным образом в местах деления бронхов, а отводящие сосуды этих узлов оканчиваются в узлах корня легкого. Отсюда лимфа оттекает в главные регионарные узлы легких, расположенные с боков от трахеи, причем лимфатические пути обоих легких встреча- ются в правых латеротрахеальных узлах. У больных раком легких по путям оттока лимфы происходит распространение метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Доброкачественные опухоли легких. К доброкачественным опухолям легких относят ряд редких новообразований, развивающихся из элементов стенок бронхов: аденомы, гамартомы, нейрофибромы, липомы, ангиомы и другие, крайне редко встречающиеся опухоли. Среди указанных доброка- чественных опухолей легких наиболее часто обнаруживаются аденома и гамартома.

Аденома бронха составляет 2 % всех опухолей легких. Относительно чаще наблюдается у женщин, причем в более молодом возрасте. Аденома развивается из слизистых желез бронхов, преимущественно эндобронхиально. По внешнему виду напоминает полип на широком основании или на узкой ножке с гладкой, иногда бугристой поверхностью. В клиническом течении аденома вначале протекает бессимптомно, затем проявляет себя следующими признаками: кашель сухой, возможно с мокротой; кровохарканье - один из важных симптомов; с увеличением аденомы развивается бронхостеноз, с ателектазом доли или последующим развитием воспалительных процессов вплоть до нагноения, образования абсцесса, эмпиемы

рака легкого, а при присоединении воспаления - от абсцесса, гнойного плеврита, бронхоэктатической болезни. Верификация аденомы бронха с указанными заболеваниями представляет большие трудности, а иногда и невозможна. Диагностическая торокотомия разрешает указанную проблему.

Лечение в основном хирургическое (удаляют пораженную долю или легкое). Прогноз при аденоме благоприятный, если отсутствует ее малигнизация.

Гамартома - опухолевидное образование, возникающее в легких вследствие порока развития зародышевой ткани (хондрома) с включением других элементов бронхиальной стенки. Как правило, опухоль располагается в периферических отделах нижней доли легких, имеет округлую или овальную форму, окружена капсулой. Гамартома не перерождается в злокачественную опухоль. Часто обнаруживается при рентгенологическом исследовании в виде шаровидной тени с четкими и ровными очертаниями. Интенсивность тени зависит от известковых включений.

Дифференциальная диагностика гамартомы проводится с перифери- ческим раком легкого, туберкулемой или вторичными солитарными метастазами.

Лечение только хирургическое: удаляют образование.

Другие формы доброкачественных опухолей легких встречаются крайне редко, и точный диагноз ставится лишь после гистологического исследования.

Патологическая анатомия. Рак легкого обычно развивается из эпителия бронхов и очень редко - из альвеолярного эпителия. В основу существующих классификаций рака легкого положены два принципа: клинико-ана- томический и гисто-морфологический, знание которых необходимо для правильной диагностики, выбора метода лечения и прогнозирования исхода заболевания.

I. Клинико-анатомическая классификация. Соответственно локализации опухоли клинико - анатомической классификации рака легкого разли- чают (Савитский А. И.):

1.Центральный рак:

а) эндобронхиальный; б) перибронхиальный узловой рак; в) разветвленный рак.

2.Периферический рак:

а) круглая опухоль; б) пневмониеподобный рак;

в) рак верхушки легкого (синдрома Пенкоста).

3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования: а) медиастинальная; б) милиарный карциноматоз и др.

Центральный рак легкого возникает в крупных бронхах (главный, долевой, промежуточный, сегментарный), частота которого доходит до 75-80 %.

Периферический рак исходит из субсегментарных бронхов и их ветвей или локализуется в паренхиме легкого, частота которого составляет 20-25 %. Соотношение центрального и периферического рака легкого у мужчин и женщин различно, оно примерно в среднем составляет 8:1.

Правое легкое поражается раком несколько чаще (54-56 %), чем левое (46-44 %). Симптомы рака легкого в значительной степени зависят от анатомической локализации первичной опухоли, характера ее роста относительно просвета бронха. Различают следующие особенности роста опухоли (Рис. 41).

1.Экзофитный рак - рост опухоли происходит в просвет бронха (эндобронхиально).

2.Эндофитный рак - рост опухоли происходит вне бронха в толщу легочной паренхимы (экзобронхиально). При этой форме роста длительное время проходимость бронха сохраняется.

3.Разветвленный рак - происходит перибронхиальный рост опухоли и характеризуется муфтообразным расположением опухоли вокруг бронха, равномерно суживая его просвет. На практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли с преобладанием той или иной формы.

Гисто-морфологическая классификация. Предложено множество гистологических классификаций опухолей легких, хотя большинство из них не может удовлетворить клиницистов в практической работе. Это связано с тем, что отсутствие единого подхода к гистологическим формам усложняет

Рис. 41. Различ- ные формы рака легкого (по С. А. Холдину):

1-полиповид- ная;

2-узловая эндобронхиальная; 3-узловая перибронхиальная; 4-ветвистая;

5-комбиниро- ванная;

6-узел, связанный с просветом бронха;

7- узел, не связанный с просветом бронха.

оценку отдаленных результатов лечения рака легкого в зависимости от степени дифференцировки клеток опухоли.

В литературе принята гистологическая классификация рака легкого, предложенная Н. А. Краевским, А. С. Ягубовым (1969) и О. Г. Ольховской (1982).

I . Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

а) высокодифференцированный рак; б) умеренно дифференцированный рак (без ороговения); в) малодифференцированный рак.

II. Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный, лимфоцитоподобный рак; б) плеоморфный рак.

III. Аденокарцинома:

а) высокодифференцированная аденокарцинома (ацинарная, папиллярная);

б) умеренно дифференцированная аденокарцинома (железистосолидная); в) малодифференцированная аденокарцинома (солидный рак с обра-

зованием слизи); г) бронхиола - альвеолярная аденокарцинома («аденоматоз»).

IV. Крупноклеточный рак:

а) гигантоклеточный рак; б) светлоклеточный рак.

V. Смешанный рак (плоскоклеточный и аденокарцинома и мелкоклеточный и т.д.).

Приведенная классификация позволяет, в отличие от других, произвести степень дифференцировки клеток, что очень важно для оценки результатов лечения рака легкого, но в то же время она громоздка.

Поэтому наиболее приемлема международная гистологическая классификация.

1.Плоскоклеточный рак (эпидермоидный);

а) веретеноклеточный (плоскоклеточный).

2.Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный; б) промежуточно-клеточный;

в) комбинированный овсяноклеточный.

3. Аденокарцинома.

а) ацинарная; б) папиллярная; в) бронхо-альвеолярный рак;

г) солидный рак с образованием муцина.

4. Крупноклеточный рак:

а) гигантоклеточный; б) светлоклеточный;

5.Железисто - плоскоклеточный рак.

6.Карциноидная опухоль.

7.Рак бронхиальных желез:

а) аденокистозный рак; б) мукоэпидермальный рак; в) другие виды.

8.Прочие опухоли.

По материалам различных авторов, частота плоскоклеточного рака колеблется от 27 до 75 %, железистого - от 6 до 53 %, недифференцированного рака от 0,9 до 60 %.

Пути метастазирования. Метастазирование рака легкого осуществляется лимфогенным и гематогенным путями. Для рака бронха характерна высокая частота поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. От степени метастазирования зависит клиническое течение заболевания, особенно, когда оно вовлекается в опухолевый процесс. Из регионарных метастазов следует отметить метастазы в перибронхиальные и бронхопульмональные, бифуркационные, трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы. Наличие последних 3-х групп метастазов в большинстве случаев предопределяет нецелесообразность оперативного вмешательства и указывает на распространенную форму опухолевого процесса. Нередки случаи, когда рак легкого дает метастазы в шейные лимфати- ческие узлы, а также в средостение.

Лимфатические узлы легкого, по которым могут быть выявлены метастазы, согласно принятому на I Международном конгрессе анатомов соглашению, подразделяются на:

1)пульмональные, расположенные внутрилегочно у места деления бронхов, куда попадает лимфа, оттекающая от легкого через внутри-легоч- ные лимфатические сосуды;

2)бронхо - пульмональные, выходящие вне ткани легкого у места деления главного бронха на долевые;

3)верхние трахео - бронхиальные. Располагающиеся в верхне-наружных узлах, образованных трахеей и главным бронхом, как слева, так и справа;

4)нижние трахео - бронхиальные бифуркационные, находящиеся у места деления трахеи несколько правее от средней линии;

5)трахеальные, расположенные справа и слева вдоль трахеи в виде цепочки на передне - боковой поверхности;

6)задние средостенные;

7)передние средостенные.

Второй путь метастазирования рака легкого - распространение опухолевых клеток по кровеносным сосудам (гематогенное) в различные отдаленные органы, причем подобные метастазы являются весьма частыми (60%). По локализации отдаленные метастазы в органы распределяются следующим образом: в печень 40-45%, в костную систему - 30%, в почки 1520%, надпочечники 13-15%, в поджелудочную железу 4-6%, в мозг 8-10%, в щитовидную железу 6-8%, в селезенку 5 %.

Отдаленные метастазы по своему клиническому течению могут протекать по типу расстройств, свойственных поражению соответствующих органов (диабета, синдрома Иценко-Кушинга, аддисоновой болезни, несахарного мочеизнурения, патологического перелома кости, механической желтухи и др.). Рак легкого по частоте метастазирования в кости скелета и мозга занимает первое место среди других первичных злокачественных опухолей. Поэтому, отдаленные метастазы проявляют себя клинически довольно быстро, и, как правило, больные нуждаются только в симптомати- ческом лечении.

ЛЕГКИЕ. TNM КЛАССИФИКАЦИЯ

Степень распространения опухоли группируется по стадиям и находится в прямой зависимости от размера опухоли, метастазов в лимфатические узлы и отдаленные органы. По раку легкого предложены многочисленные варианты классификации рака легкого по стадиям. В 1989 г. комитетом международного противоракового союза была принята совершенно новая классификация рака легкого.

Анатомические области и части:

1.Главный бронх.

2.Верхняя доля.

3.Средняя доля.

4.Нижняя доля.

Система TNM предусматривает применение двух классификаций:

1.Клиническая классификация TNM.

2.Постхирургическая, патогистологическая классификация - р TNM: (оценка данных производится после операции).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM

Т - первичная опухоль.

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли или она доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте, или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии.

Т0 - первичная опухоль не определяется. Tis - прединвазивный рак (carcinoma in situ) .

Т1 - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии прокисмальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха).

Т2 - опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или которая сопровождается ателектазом доли или обструктивной пневмонией, распространяющейся

на корень легкого, но не захватывающей все легкое. По данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается не менее чем на 2 см от карины.

Т3 - опухоль любого размера непосредственно переходит на соседние анатомические структуры: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард или опухоль, не доходящую до карины, (бифуркации трахей) менее чем на 2 см, но без вовлечения карины или опухоль с сопутствующим ателектазом, или обструктивной пневмонией всего легкого.

Т4 - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину или опухоль со злокачественным плевральным выпотом.

Примечание: 1.Необычные поверхностно распространяющиеся опухоли любого размера, если их инфильтративный рост ограничен стенкой бронха, при распространении на главный бронх классифицируются как Т1, 2. Большинство плевральных выпотов, сопутствующих раку легкого, вызваны опухолью. Однако имеются случаи, когда многократные цитологические исследования плевральной жидкости не верифицируют опухолевую природу выпота. Эти данные, наряду с клиническими, позволяют судить о неопухолевой природе выпота, и в этом случае наличие выпота не оказывает влияние на классификацию Т.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

N - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз-

ëîâ.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеется поражение перибронхиальных и (или) лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы.

N2 - поражены лимфатические узлы средостения на стороне поражения или бифуркационных лимфатических узлов.

N3 - имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне поражения надключичных лимфати- ческих узлов на той или на противоположной стороне поражения.

М - ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; М0 - нет признаков отдаленных метастазов; М1 - имеются отдаленные метастазы.

Диагностика. Диагностика рака легкого основывается на клини- ческом, рентгенологическом, эндоскопическом и морфологическом исследованиях. 1. Клиническая диагностика специфических клинических признаков первичной опухоли легкого (бронха), так же как и специфи- ческих жалоб, не имеет. Тем не менее, рак легкого, за исключением случаев бессимптомного течения, может проявить себя наличием следующих признаков:

Кашель. Этот симптом возникает рефлекторно в самом начале развития опухоли, наблюдается у 80-90 % больных, и, особенно, характерен для больных центральным раком легкого. Вначале кашель сухой, временами надсадный, беспокоит больных постоянно, хотя изменение положения тела может принести кратковременное облегчение. С прогрессированием опухоли кашель становится более упорным, мучительным, не прекращается, беспокоит больных целый день и даже в ночное время. Позднее, с нарастанием обтурации бронха и инфицированием кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. В этих случаях заболевание напоминает и протекает по типу острого абсцесса легкого с высоким подъемом температуры, сильного кашля и отхождения большого количе- стве мокроты (иногда зловонной).

Кровохарканье. Этот признак чаще наблюдается при центральной локализации опухоли. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе. Даже незначительное наличие прожилок крови в мокроте настораживает больного и заставляет больного раньше обратиться к врачу, а последний должен серьезно подойти к оценке ситуации и предпринять необходимые исследования для установления характера легочной патологии. Появление прожилок крови в мокроте многие авторы считают признаком плоскоклеточного рака и свидетельством благоприятного прогноза. В то же время при разрушении опухолью крупных сосудов легкого могут наблюдаться профузные, иногда смертельные кровотечения, причем часто у тех больных, которые подвергаются лучевому лечению.

Одышка. Наблюдается у 30-40 % больных раком легкого и выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха: нарастание одышки зависит от объема выключенной из дыхания легочной ткани, присоединения обтурационной пневмонии, циркуляторных нарушений смещения средостения. Резко усиливается одышка при обширных ателектазах, при значи- тельном скоплении эксудата в плевральной полости, сдавлении трахеи, порезе диафрагмального нерва и параличе диафрагмы, синдроме верхней полой вены, сдавлении основных стволов легочной артерии и циркуляторных нарушениях, протекающих по типу легочно-сердечной недостаточности. Необходимо отметить, что выраженность одышки не всегда коррелирует со степенью распространения опухолевого процесса.

Боли в груди при раке легкого отмечают 60-65 % больных, причем характер и интенсивность болей на стороне поражения различны - от небольших неясных тупых болей при изъязвлении слизистой оболочки крупного бронха или расположенном вблизи главного бронха до упорных, не утихающих, мучительных болей при прорастании периферической опухолью межреберных нервов, плечевого сплетения, ребер. Сильные загрудинные боли наблюдаются также при прорастании опухоли перикард, диафрагмы или диафрагмального нерва. Боли в груди чаще всего встречаются при центральных опухолях и при периферическом раке.

Температура. Ее повышение не указывает на наличие рака легкого, хотя этому симптому следует придавать значение в случаях, когда вследствие основного заболевания, в процессе прогрессирования, возникают пневмониты и обтурационные пневмонии. Они являются почти постоянными признаками нарушения бронхиальной проходимости при центральных формах рака, часто сопровождаются субфебрильной температурой и ознобами.

Из других жалоб, сопутствующих раку легкого, следует отметить хрипы, общую слабость, боли в костях и суставах, мышечные боли, озноб и другие. У больных раком легкого, как правило, перечисленные жалобы проявляются в различной последовательности или в виде разных сочетаний:

а) боли в груди, одышка, кашель, кровохарканье; б) боли в груди, кашель, повышение температуры и другие сочетания.

Клиническая симптоматика рака легкого во многом определяется локализацией опухоли, ее размерами, формой роста рака, характером метастазирования, особенно на ранних этапах развития новообразования решающее значение имеет клинико-анатомическая форма опухоли.

Центральный рак. Для этой формы рака характерны следующие группы клинических симптомов:

а) первичные или местные симптомы (кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди);

б) вторичные или поздние симптомы (сопутствующие бронхогенному раку осложнения воспалительной природы);

в) общие симптомы (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.), которые являются следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений.

Периферический рак легкого. Эта форма рака вначале себя ничем не проявляет и поэтому клинически распознается довольно поздно, когда опухоль начинает оказывать давление на соседние органы или прорастает в них. Среди клинических симптомов периферического рака следует отметить - боль в груди и одышку. Боль в груди наблюдается в 20-50 % случаях, причем врачи часто путают ее с межреберной невралгией, остеохондрозом позвоночника и нередко лечат указанные заболевания применением физиотерапевтических процедур. Одышка наблюдается у 45-50 % больных, причем у большинства больных с поздними стадиями заболевания, когда отмечается сдавление опухолью анатомических структур средостения, особенно, крупных венозных стволов, бронхов и трахеи. Прорастание крупного бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы не являются ранними, как при центральном раке.

Периферический рак верхушки легкого (рак Пенкоста). Для этой формы рака легкого характерная клиническая симптоматика выявляется в случаях прорастания опухоли через купол плевры с поражением плечевого сплетения, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков, а также симпати- ческого нерва (боли в области плечевого сустава и плеча, прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья и синдром Горнера).

Методы клинического обследования рака легкого. В диагностике рака легкого существуют методы клинического обследования больных (анамнез, наружный осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация). Среди них наибольшее значение имеет анамнез. От врача требуется умение точно определить при внимательном расспросе время проявления каждого симптома и динамику их развития, которые отображают этапы роста опухоли, если учесть, что между появлением опухоли и началом ее клинического проявления проходит 2-3 года. На основании жалоб больных, их дифференциации, можно установить форму рака легкого. Например, наиболее постоянными жалобами больных центральным раком легкого являются: кашель, кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке, общая слабость.

Осмотр может выявить: нарушение ритма дыхания, степень одышки, вплоть до значительного напряжения вспомогательной мускулатуры шеи и груди, наличие «барабанных» пальцев, одутловатость лица, иктеричность склер, отеки шеи и верхних конечностей, расширение вен шеи, подкожных вен груди, проявление синдрома Горнера (западение глазного яблока, сужение зрачка, глазной щели) и повышение потоотделения на больной стороне. Немаловажное значение имеет определение формы грудной клетки, втягивание межреберных промежутков при вдохе (при ателектазе) или выбухание их (при накоплении эксудата в плевральной полости).

Пальпация в диагностике рака легкого играет второстепенное значе- ние. Однако она иногда помогает выявлению увеличенных лимфатических узлов надключичной области (метастазов), установлению наличия локализованной болезненности, припухлости, сухости кожи, изменения голосовой вибрации грудной клетки (чаще ослабление)

Перкуссия как метод везикального обследования больного в диагностике рака легкого является полезной. Благодаря перкуссии, умелости ее проведения, удается установить укорочение перкуторного звука изза наличия ателектаза или обтурационной пневмонии, и чаще это укоро- чение проецируется на участки грудной клетки, расположенные над передним сегментом верхней доли, верхним сегментом нижней доли, над II или III ребром спереди. Наличие тупости в задне-боковых отделах нижней половины груди свидетельствует о скоплении эксудата в плевральной полости.

Аускультация помогает выслушать локализованные, свистящие, влажные, мелкопузырчатые, субкрепитирующие хрипы. Иногда выслушивается шум трения плевры при субплеврально расположенной опухоли и вторич- ных поражениях плевры.

Рентгенологическая диагностика. Рентгенологические методы исследования остаются пока основными в диагностике рака легкого, особенно при его начальных формах. При центральном раке легкого проводят рентгенологическое исследование, в том числе флюорографию:

1.Рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой);

2.Контрастное исследование пищевода - оценку состояния бифуркационных лимфатических узлов;

3.Томо - (зоно) графию:

а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния трахеи, главных и промежуточных бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфатических узлов);

б) томографию корня легкого, в косых проекциях (получение изображения верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей) и в боковых проекциях (получение изображения промежуточных, нижнедолевых и среднедолевых бронхов).

4. Компьютерная томография.

При периферическом раке легкого проводят:

1.Рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой).

2.Контрастное исследование пищевода.

3.Томографию: стандартную в прямой проекции (в срезе бифуркации трахеи) и прицельную в прямой и (или) боковой проекциях (в срезе патологической тени).

4.Компьютерную томографию.

Из данных рентгенологических методов исследования следует указать:

а) рентгеноскопия - изучение функциональных симптомов, подвижности тени по отношению к другим органам и структурам;

б) суперэкспонированная рентгенография; в) бронхография;

г) ангиография (ангиопневмография, селективная ангиография бронхиальных артерий);

д) диагностический пневмоторакс; е) исследование скелета грудной клетки.

Ñпомощью обычных рентгенологических методов исследования наиболее часто выявляются: наличие опухолевого узла в легочной ткани, ателектаз, обтурационная пневмония, увеличение бронхопульмональных, верхних трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов, смещение средостения, наличие междолевого и пристеночного плеврита, изменения в положении и подвижности диафрагмы, эксудата в плевральной полости, воздушную и частично заполненную жидкостью полости в легком.

Ñпомощью фронтальной и боковой томографии, бронхографии, супервольтной рентгенографии определяются изменения контуров, ширины просвета, местоположения трахеи, бронхов, структура уплотнений легоч- ной ткани.

Наблюдаемые в легочной ткани при раке бронха рентгенологические изменения зависят от локализации и направления роста опухоли, ее размеров и величины просвета пораженного органа.

Рентгенологическая картина центрального рака легкого (бронха) характеризуется выявлением тени опухолевого узла, с полицикличностью и нечеткостью очертания, причем эту тень можно выявить в относительно ранних, неосложненных этапах развития заболевания, в основном на томмограммах. Последняя позволяет установить размеры опухолевого узла, его форму, уточнить бронх, являющийся исходной точкой роста опухоли и определить степень его стеноза (Рис. 42, 43).

Поэтому при центральном раке легкого решающее значение имеет проявление бронхостеноза (признак ранний рецидивирующий пневмонит). Этот симптом встречается часто и протекает в течение 8-10 месяцев под диагнозом хронической неспецифической пневмонии, хронического бронхита. Нарушение бронхиальной проходимости вследствие окклюзии или стеноза бронха опухолью (сегменторного или долевого) сопровождается явлением гиповентиляции и ателектаза. Рентгенологически эти симптомы выявляются у 30-40 % больных центральным раком легкого. Редко наблюдается полная обтурация главного бронха с тотальным ателектазом легкого и выраженным смещением средостения в сторону поражения на вдохе (положительный симптом Гольцкнехт - Якобсона). Гиповентиляция и ателек-

таз достаточно отчетливо выявляются на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях.

Рентгенологические симптомы стеноза бронха соответственно сегментарным и долевым ветвям раньше развиваются при эндобронхиальном росте опухоли. В зависимости от долевого поражения бронха происходят и соответствующие изменения формы и характера ателектаза при рентгенологическом исследовании. Так, при поражении верхнедолевых бронхов тень опухолевого узла в прикорневой области, которая при наличии ателектаза сливается с тенью спавшейся доли, имеет чаще неровные контуры. При раке среднедолевого бронха происходит ампутация просвета. Ателектаз сред-

Рис. 42. Центральный рак левого легкого. Рентгенограмма, а- прямая проекция; б-бо- ковая проекция.

Рис. 43. Центральный рак левого легкого. Рентгенограмма: а-прямая проекция; б-бо- ковая проекция: