5 курс / Онкология / Агаев И.Н. Онкология

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ, являющийся тяжелым осложнением (травма паращитовидных желез, паталогические переломы костей, ультрафиолетовое облучение, следствие острых интоксикаций и др. причины) различных состояний, клинически проявляется: резким ухудшением общего состояния больного, сопровождается тошнотой и постоянной рвотой, болями в суставах, мышцах, животе, нарастают признаки мышечной слабости, нервно-психические расстройства (заторможенность сменяется повышенной возбудимостью, вплоть до развития коматозного состояния).

ДИАГНОСТИКА. Установить диагноз первичного гиперпаратиреоза на основании физикального обследования (путем пальпации) паращитовидной железы практически невозможно. Болезнь распознается на основании характерных клинических симптомов проведением подтверждающих инструментальных и лабораторных методов исследования. Наибольшую информативность из инструментальных методов диагностики следует счи- тать современные неинвазивные методы: ультразвуковое исследование, сцинтиграфия, компьютерная томография, магнитно - резонансная томография. Необходимо отметить, что каждый из указанных методов исследования в отдельности является при первичном гиперпаратиреозе менее информативным. Так, например, сама по себе ультразвуковая эхолокация позволяет поставить точный диагноз в пределах 70-75% случаев при аденомах паращитовидных желез, 15-20% при первичной гиперплазии. Чувствительность метода составляет от 55 до 85%.

При комплексном сочетании нескольких методов точность диагностики болезни составляет 85 -95%.

В настоящее время ультразвуковая эхография является методом выбора при локализации увеличенных паращитовидных желез, а КТ используется чаще как дополнительное исследование, особенно при подозрении на расположение аденомы в средостении (Jarhulty. et al, 1985).

Чувствительность неинвазивных методов диагностики зависит от размеров и локализации (в области шеи) патологически измененных паращитовидных желез, их массы (при УЗИ трудно выявить аденому железы массой менее 500 мг, при массе более 1 г чувствительность метода превышает 85%), наличия сопутствующих заболеваний щитовидной железы, квалификации врача (Rastady et al; Carmalt H.L., Gillet D.S; Zhang J) .

К инвазивным методам диагностики первичного гиперпаратиреоза относят: пункцию паращитовидной железы под контролем УЗИ, селективную ангиографию, флебографию, непрямую лимфографию, селективное и неселективное взятие крови при ангиографии с определением в ней уровня паратгормона.

Пункция паращитовидной железы (тонкоигольная биопсия) для взятия пунктата позволяет верифицировать диагноз и дифференцировать паращитовидную железу с лимфоузлами и узловыми образованиями щитовидной железы.

Пункционный метод по своему техническому исполнению – довольно простая, безопасная процедура и широко применяется в клиниках. Из других методов исследования в диагностике первичного гиперпаратиреоза немаловажную роль играет рентгенологическое исследование костей таза, черепа, позвонков, конечностей, где выявляются признаки паратиреоидной остеодистрофии системного остеопороза или признаки перелома. При урографии обнаруживают камни в мочевыводящих путях, нефрокальциноз.

В диагностике первичного гиперпаратиреоза лабораторным биохими- ческим исследованиям придают важное значение. Среди них наиболее ценными являются:

1.Определение уровня кальция в крови, норма 8,5-10,3 мг%; 2,5-2, 85ммоль/л.

Наиболее специфичным при первичном гиперпаратиреозе является выявление на фоне гипопротеинемии повышения ионизированного кальция.

2.Определение концентрации паратгормона в крови и ц-АМФ, особенно нефрогенного (н-ц-АМФ), в моче. В плазме крови гормоны паращитовидной железы выявляются в виде нескольких фракций: биологически инертный иммуногенный С-терминальный фрагмент (составляет 80% из всего); интактный паратгормон (10-15%); N- терминальный фрагмент, обладающий биологической активностью (-5%) (Van Heerden J.A.).

С целью повышения диагностической информативности паратгормонов рекомендуют определить их уровень в условиях нагрузочных тестов:

ñкальцием, фосфором, фуросемидом, кортизоном. При этом чувствительность и точность метода повышается до 98% (Марков И.Н.).

3.Определяется содержание фосфора и хлоридов в крови. При первич- ном гиперпаратиреозе они приобретают диагностическую значимость при существенном снижении их уровня в крови.

Все применяемые диагностические методы при первичном гиперпаратиреозе имеют определенные пороги чувствительности, что не дает им возможность точно верифицировать диагноз и дифференцировать патологически измененные ткани паращитовидной железы. В вопросе методов топической диагностики высоких показателей эффективности достигают опытные хирурги в этой области (более у 90% больных). Многие хирурги – специалисты при проведении первичной операции отказываются от методов исследования, мотивируя этот шаг возможностью дезориентировки хирурга неполноценными, ошибочными данными. (Barrbier J. et al; Goretzkil E. et al). Представляет интерес использование во время операции «грандиент - раствора» с применением специального «денс -теста» в целях определения дифференцировки патологически измененной ткани паращитовидной железы. Относительная плотность «грандиент - раствора» составляет 1049-1069. Принцип метода определения характера ткани заключается в следующем: нормальная ткань железы в указанной плотности раствора

тью является индикатором прогноза. Так, рак молочной железы является наиболее распространенным, хотя заболеваемость этим видом рака меньше, чем раком желудка (у женщин) или легкого (И.Д.Пасечников, С.З.Чуков 2002).

Высокий уровень заболеваемости раком молочной железы встречается в таких странах, как США, Канада, Англия, в то же время низкий уровень заболеваемости регистрируется в странах Африки, Среднего Востока, Азии и Японии. Так, например, в общей структуре онкологической заболеваемости женского населения США рак молочной железы составляет до 30%, а в Японии до 8%, у африканских женщин 9%, в Польше и в бывшем СССР 12 - 13%. На многих территориях бывшего Союза рак молочной железы у женщин в течение ряда лет является также ведущей патологией онкологической заболеваемости женщин и сейчас в республиках СНГ в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями занимает в зависимости от регионов 3-е и 4-е место. Интересно отметить, что как в большинстве развитых стран мира, так и в бывшем СССР отмечалась тенденция к росту заболеваемости раком молочной железы – с 1970 по 1980 гг. заболеваемость увеличилась на 49,5%; в расчете на 100 000 населения показатель заболеваемости увеличился с 10,1 до 15,1 случая и в 1988 -1989 годах он равнялся 18,7 случа- ев. Прирост заболеваемости раком молочной железы в той или иной степени был характерен для всех бывших союзных республик, причем максимальная заболеваемость женщин в течение всего анализируемого периода (1985-1989 гг.) регистрировалась в республиках Прибалтики, Армении и на Украине, минимальная - в республиках Средней Азии, Азербайджане и Казахстане.

Среди городского населения заболеваемость раком молочной железы встречается чаще, чем среди сельского населения, соответственно составляя на 100 000 жителей 18,3 и 9,8 случаев, хотя увеличение заболеваемости характерно для обоих слоев населения.

Возраст оказывает существенное влияние на частоту возникновения рака молочной железы: начиная с 30 лет выявляется заметный рост интенсивного показателя заболеваемости (достигая наибольшего пика заболеваемости в возрасте 50-69 лет (68,8 случаев на 100000 населения). В связи с ростом заболеваемости отмечается и увеличение смертности от рака молочной железы. Так, за период с 1970 по 1980 гг. отмечено увеличение смертности женского населения бывшего СССР от рака молочной железы на 49%, а величина показателя смертности на 100000 жителей составила в 1980г. 7,6 случаев (Н.П.Напалков).

Риск и профилактика рака. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев развитие рака молочной железы у женщин обусловлено воздействием окружающих факторов (диета, сексуальная активность, деторождаемость и др). Однако в этиологии рака молочной железы важная роль отводится гормонам, которые тесно связаны с функцией эндокринных же-

лез. Поэтому рак молочной железы считается гормональнозависимой опухолью. В опухолях молочной железы были найдены белки, которые обладают высокой способностью связывать экзогенные рецепторы, получившие название «эстрогенные рецепторы». Обнаружение эстрогенных рецепторов позволило установить корреляцию между их содержанием и эффективностью гормональных воздействий.

Состоянию гормонального фона в организме женщин придается важное значение в механизмах генеза рака молочной железы. Среди них первостепенное место занимают гипер-эстрогенизация и нарушение баланса различных фракций эстрогенов (эстрон, эстрадиол и эстриол). У больных раком молочной железы уменьшается соотношение эстриола с эстроном и эстрадиолом. Первая беременность увеличивает это соотношение и, следовательно, состояние баланса эстрогенов имеет защитное значение. Существует мнение, что на синтез эстрогенов влияет питание, в частности, повышенное употребление жиров, белков животного происхождения. Поэтому наличие значительных вариаций в частоте развития рака молочной железы в различ- ных странах мира дает возможность предположить роль факторов питания в генезе указанной патологии. Отмечен повышенный риск заболевания раком молочной железы у женщин, употреблявших часто говядину, свинину, сливочное масло при приготовлении пищи или же применение повышенного содержания жира в пище.

Имеющиеся сведения показывают, что факторы, связанные в той или иной мере с функцией яичников, не объясняют в должной степени имеющиеся географические различия частоты рака молочной железы. В то же время изучение популяционных корреляций показало немаловажную роль факторов питания, особенно потребления в большом количестве жира. В этом отношении заслуживает внимания опыт Исландии, где предпринятые профилактические меры в отношении режима питания привели к уменьшению частоты рака молочной железы, что связывают с изменением питания. В то же время, несмотря на то, что существующие исследования подтверждают важную роль употребления жира в этиологии рака молочной железы, однако требуется проведение дальнейших углубленных исследований в этом направлении.

Возникновение рака молочной железы в молодом возрасте связывают с генетическими факторами, а в более позднем периоде-с диетой.

Генетическая предрасположенность к развитию рака молочной железы подтверждается множественными семейными случаями заболевания. Путем определения экскреции с мочой андростерона и других стероидных гормонов выявлена связь между повышенным риском возникновения рака молочной железы и семейным анамнезом, а также измененной эндокринной функцией. Обнаружена зависимость степени риска заболевания от степени родства и возраста, в котором произошло заболевание родственницы. Отмечено, что чем больше степень родства,

тем больше вероятность заболевания. У женщин с семейным анамнезом рака молочной железы возраст, как правило, моложе; выявляют тенденцию к раннему или позднему наступлению менструации, или отмечаются чаще поздние роды, чаще встречаются ранние стадии опухоли, а отсюда и лучший прогноз выживаемости.

Раннее наступление менструации и поздняя менопауза у женщин счи- таются факторами повышенного риска развития рака молочной железы (табл ¹ 8).

Таблица 8

Основные патогенетические факторы, выявляемые у больных раком молочной жлезы, оказывающие влияние на рост и развитие злокаче- ственных опухолей этого органа (по Л.Ю.Дымарскому, 1980).

Изучая механизм этой взаимосвязи, анализировали связи между концентрацией в моче эстрогенов с возрастом и началом менструации. Показано, что женщины с ранней первой менструацией не только подвергаются более длительному воздействию эстрогенов, что важно для развития рака молочной железы, но также и повышенной концентрации эстрогенов. В то же время установлено,что чем раньше наступает первая беременность и чем выше деторождаемость, тем меньше риск заболеваемости раком молочной железы. Проведенные исследования показали, что у женщин с низкой деторождаемостью возможность заболеть раком молочной железы оказывалась в 2 раза выше, чем у тех, которым к моменту первой беременности было 30 и более лет.

В литературе имеются указания на повышение риска заболевания раком молочной железы у женщин с воздействием ионизирующей радиации на этот орган, подвергавшихся облучению по разным поводам.

Следует отметить, что многие вопросы, касающиеся факторов развития рака молочной железы, остаются пока предметом дискуссии и дальнейшего изучения. В то же время все эти факторы риска, подтвержденные исследованиями, должны приниматься во внимание при разработке и проведении методов профилактики рака молочной железы. В основу профилактики рака молочной железы, раннего выявления патологических изменений ткани указанного органа, приоритет придается по сей день периодическому самообследованию молочных желез. Кроме того, женщины относящиеся к группе повышенного риска, должны находиться под тщательным наблюдением врача по месту жительства и периодически проходить обследование,включая изучение секрета из молочных желез в случае необходимости. Весьма важно с точки зрения раннего выявления патологи- ческих изменений молочной железы произвести маммографические исследования женщинам, впервые забеременевшим после 30 лет, никогда не рожавшим и женщинам старше 40 лет. С заболеваниями молочной железы нужно использовать для обследования с целью выявления ранних форм злокачественных новообразований молочной железы-клинические, маммографические и цитологические исследования в комплексе.

Анатомия. Молочная (грудная) железа -(mamma) - у женщин имеет протяжение от III до VII ребра, причем внутри достигает стернальной линии, снаружи - передней подмышечной линии. Орган состоит из многочисленных долек, расположенных в радиальном направлении и заканчивающихся 15-20 выводными протоками, открывающимияся в области соска, образуя перед этим расширение (Sinus lacteferi).

Кровоснабжение молочной железы осуществляется преимущественно двумя артериями: внутренней грудной (a.thoracica interna) и латеральной грудной артерией (a.thoracica lateralis). Глубокие вены железы сопровождают артерии, поверхностныеобразуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной.

Иннервация железы всецело осуществляется ветвями межреберных нервов, надключичными нервами шейного сплетения и передними грудными (из плечевого сплетения). Волокна симпатических нервов достигают железы по кровеносным сосудам, сопровождая их.

Лимфатическая система (сосуды, регионарные узлы) молочной железы представляют огромный интерес с онкологической позиции. По ее путям чаще, чем по кровеносным сосудам, происходит распространение метастазов при раке молочной железы и инфицированные эмболы при гнойном воспалительном процессе в ней.

Лимфатические сосуды молочной железы образуют две сети: поверхностную и глубокую. Отводящие сосуды направляются главным образом к подмышечным узлам, сгибая край большой грудной мыщцы. Эти сосуды часто прерываются лимфатическим узлом, лежащим под краем большой грудной мышцы на уровне III ребра (узел Зоргиуса. Sorgius nodus): таких узлов может быть несколько. При раке железы они поражаются раньше других. Кроме указанного главного пути оттока лимфы от грудной железы, имеются добавочные (Рис. 23. См. цветную вкладку): 1) часть лимфатических сосудов направляется к узлам, лежащим под малой грудной мышцей; 2) часть сосудов направляется в подключичные узлы, лежащие в trigonum clavipectoral вдоль, V.Axillaris; 3) часть лимфатических сосудов попадают в надключичную область, минуя подключичную, поэтому могут наблюдаться случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подключичной области; 4) часть лимфатических сосудов от медиальных участков железы проходит через межреберные промежутки и впадает в nodi limphatici sternalis, расположенные вдоль a.thoracica interna и связанные с узлами переднего средостения; часть этих сосудов, направляется в подмышечные узлы противоположной стороны, создавая нередко метастазы в другой молочной железе; 5) часть лимфатических сосудов железы проходит в медиальном нижнем квадрате и анастомозирует с сосудами передней брюшной стенки и органов верхнего этажа брюшной полости; 6)к дополнительным путям оттока следует отности также кожные и подкожные лимфатические сосуды. Этот путь распространения опухоли создает внутрикожные лимфангаиты и метастазы, особенно в кожных лоскутах после мастэктомии.

Подчеркивая значение лимфатической системы в плане лимфогенного распространения опухоли из первичного очага рака в молочной железе, нельзя не указать на важность барьерной функции лимфатических коллекторов, во всяком случае безусловно выраженной в начальных фазах распространения опухоли, а также на явно защитный характер процессов, происходящих в лимфатических узлах при попадании в них опухолевых клеток.

Гормональные связи функции молочных желез. Молочная железа относится к гормонозависимым органам, и ее функция контролируется нижеследующими гормонами: 1)эстрогенами, 2)пролактином, 3)прогестином,

4)инсулином, 5)сомототропным гормоном, 6) гормонами щитовидной железы и другими.

Прежде всего развитие молочной железы совершается под влиянием эстрогенных гормонов, вырабатываемых яичниками, а циклическая функция половых желез регулируется продуцируемыми гипофизом фолликулостимулирующими и лютеинизирующими гормонами, а также пролактином. Функция же гипофиза контролируется гипоталамусом, который регулирует взаимодействие и взаимосвязанность всех эндокринных органов.

Продуцируемый передней долей гипофиза пролактин обладает лактогенным действием, причем лактация находится в зависимости от количе- ственного содержания в организме эстрогенов и пролактина. На развитие и функцию молочных желез в значительной мере влияют надпочечники и щитовидная железа.

Гормональные влияния внутренних эндокринных желез, их взаимодействие (яичников, гипофиза, надпочечников и других) определяют, с одной стороны, их ролью в процессах пролиферации тканей молочных желез, в том числе и опухолевого роста, а с другой - возможностью использовать эти влияния с целью воздействия на ткани молочной железы и на опухоли.

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Частота распространения рака молочной железы совпадает с частотой распространения предопухолевых заболеваний этого органа. Большую роль в этиологии и патогенезе предопухолевых заболеваний и рака молочной железы играют дисгормональные расстройства, возникающие в результате функциональных нарушений (малое число родов, нарушение процесса лактации и кормления ребенка, большое число абортов и др.) и заболевания в женской половой сфере,что ведет к патологической пролиферации эпителия молочных желез. На процессы пролиферации эпителия молочных желез оказывают влияние эстрогены и прогестерон, вырабатываемые яичниками и корой надпочечников, и гонадотропные гормоны передней доли гипофиза (фолликулостимулирующий гормон). В период беременности на процессы гиперплазии молочных желез большое влияние оказывают гормоны, вырабатываемые плацентой.

К предопухолевым заболеваниям молочной железы относятся дисгормональные гиперплазии диффузного и узловатого характера, объединяемые под общим названием мастопатии.

Эта большая группа различных по морфологическому строению, но общих по этиологии и патогенезу заболеваний молочных желез, являющихся по существу дисгормональными пролифератами (синонимы мастопатии: фиброаденоматоз, мастальгия, мазоплазия, хронический кистозный мастит, кровоточащая молочная железа, болезнь Минца, Шиммельбуша, Реклю и др.).

ние и перегибы отдельных петель одних протоков и кистозное расширение других с последующей пролиферацией эпителия. Фиброаденоматоз может быть простым (непролиферативным) и пролиферативным (продуктивная форма). Простой фиброаденоматоз бывает: дольковым, железистым, протоковым, фиброзно-кистозным. Пролиферативная форма мастопатии сопровождается появлением выраженных явлений пролиферации в протоках, кистах и может встречаться при железистой, фиброзной и фибрознокистозной формах мастопатии.

Участки активной протоковой пролиферации могут иногда заканчи- ваться структурами с выраженным атипизмом и переходом фиброаденоматоза в неинфильтрирующие формы рака (ca in situ), которые могут быть обнаружены только при микроскопическом исследовании.

Необходимо также помнить, что в некоторых случаях на фоне диффузной мастопатии (диффузного уплотнения ткани железы) может обнаруживаться уплотнение узловатого характера, различные размеры кист. В одной из крупных кист или в расширенном протоке может образоваться внутрипротоковая или внутрикистозная папиллома, сопровождающаяся нередко кровянистым выделением из соска или обильным истечением серозной жидкости.

Для диффузной мастопатии (фиброаденоматоза) характерны следующие клинические проявления: боли, болезненные набухания молочных желез, усиливающиеся в предменструальном периоде; выделения из сосков - серозные, типа молозива, грязно-зеленоватые и др. Следует отметить, что выделения из сосков и боли при диффузной мастопатии бывают непостоянно и могут периодически усиливаться и уменьшаться.

При пальпации в молочных железах определяется грубая тяжестость и дольчатость, их неравномерность расположения, хотя эти изменения более часто обнаруживаются в верхненаружных квадрантах.

Для узловатой формы мастопатии характерно уплотнение ткани железы, имеющее более плотную консистенцию (диаметром от 1 до 5-6 см), иногда болезненное при пальпации. Границы таких уплотнений нечетки, поверхность бугристая, полициклическая, нередко зернистая и часто охватывает возраст больных от 30 до 40 лет. При захвате мастопатических узлов между пальцами в вертикальном положении больных очаги уплотнения определяются более четко (симптом Кенинга положительный). В области уплотненных узлов определяются более плотные участки, вплоть до хрящевой консистенции, что может служить указанием на малигнизацию процесса. В подобных случаях необходимо производить операцию со срочным гистологическим исследованием.

Лечение. Лечение дисгормональной гиперплазии зависит от характера выявляемых изменений в молочных железах: диффузные формы так называемых фиброзно - кистозных мастопатий (мазоплазии - аденозы, аденофиброматозы) подлежат консервативному лечению. В начальных формах

мастопатии (особенно при выраженных болях) допустимо применение легких физиотерапевтических процедур - ионофорез с йодистым калием или новокаином, ретромаммарная новокаиновая блокада, легкие тепловые процедуры. Все это делается под наблюдением онколога. Кроме этого, врач дает советы о нормализации половой жизни, беременности, родах и кормлении ребенка грудью (обязательно).

Âслучае неуспеха проводимого лечения рекомендуется лекарственная или гормональная терапия. Кроме витаминотерапии (А, В и Е) предлагают лечение микродозами йодистого калия (0,25 %-ный раствор, 1-2 чайные ложки 1 раз в день на протяжении 6-12 месяцев) с целью нормализации лютеиновой функции яичников или мастодион.

Âдалеко зашедших формах диффузной мастопатии проводят лече- ние андрогенами, также направленное на подавление эстрогенной функции яичников. В частности, можно применять инъекции тестостерон-про- пианата или неодроля , по 25 мг в/мышечно, через день. Можно применять

ñэтой целью таблетки метилтестостерона (25-30 мг в день; закладывать под язык). Лечение проводится до получения стойкого терапевтического эффекта на протяжении нескольких межменструальных периодов.

При появлении четких уплотнений на фоне диффузной мастопатии необходимо провести хирургическое вмешательство, заключающееся в секторальной резекции с последующим гистологическим исследованием.

Показанием к оперативному лечению являются: узловатая форма мастопатии, ca in situ, определяемые четкие контуры уплотнений, интродуктальные папилломы, цистоаденапапилломы, выраженные дуктальные пролиферации, которые с полным основанием можно считать предраковыми заболеваниями.

ВНУТРИПРОТОКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Среди заболеваний молочных протоков различают:

1. Внутрипротоковый рак; 2. Внутрипротоковая папиллома; 3. Нелактационный галактофорит; 4. Лактационный галактофорит; 5. Мастопатия.

Внутрипротоковые опухоли (папилломы) считаются одним из потенциальных предраковых заболеваний молочной железы. Как правило, зачастую они недоступны пальпаторному выявлению и относят их к категории непрощупываемых внутрипротоковых опухолей. По поводу локализации последних в молочной железе в литературе существуют расхождения по полученным данным. Некоторые авторы указывают, что внутрипротоковые опухоли в 40-50% случаев располагаются в верхненаружном квадранте молочной железы (А.А.Орлов, Sichles).

Другие авторы выявляют их преимущественно вблизи соска при центральном расположении (К.П.Ганина с соавт.; Grege).

шприц берут большего объема, затем содержимое вначале центрифугируют, полученный осадок наносят на предметное стекло и окрашивают гема- токсилин-эозином. С целью пальпаторного выявления в молочной железе остаточного уплотнения жидкость из полости удаляют максимально. В слу- чае его обнаружения уплотнение пунктируется другой иглой и полученный материал аналогичным способом готовится для цитологического исследования. Необходимо учесть, что количество жидкости в кистозных образованиях молочной железы может значительно колебаться -от 1 до 3040 мл (И.Г.Щегорцева). Большой объем жидкости (80-120 мл) наблюдается у 1,5-2 % больных с гладкостенными кистами и до 500 мл при кистоподобных полостях с опухолевыми разрастаниями на стенках и при абсцессах молоч- ной железы (Д. Л. Розин). Цвет жидкости гладкостенных кист обычно соломенно - желтый, она прозрачна, а жидкость, содержащаяся в кистоподобных полостях с доброкачественными и раковыми разрастаниями на стенках кист, чаще кровянистая (И. Г. Щегорцева).

В отдельных случаях цвет жидкости при гладкостенных кистах при ее удалении вначале бывает светлым или светло - коричневым, а в последних порциях кровянистыми, что может свидетельствовать о случайной травме иглами кровеносных сосудов во время пункции.

Обычно маленькие полости кист содержат жидкость сероватого или серовато-коричневого цвета. В то время как полости больших кист заполнены прозрачной жидкостью с наличием фиброзных хлопьев. Нередко содержимое подобных кист бывают светло- и темно-коричневых цветов, либо соломенно-желтого оттенка. Стенки доброкачественных кист молочной железы имеют различной степени выраженности толщину, плотность и эластичность капсулы. В местах, где кисты имеют тонкие стенки, полости отсве- чивают голубоватый цвет – голубой купол Блудгуда (этот феномен описал в 1929 г. Bloodgood) (Рис.28. См. цветную вкладку). Фактически содержимое таких кист имеет прозрачную или сероватого цвета жидкость. Наружные стенки кисты могут иметь шоколадный цвет.

Что касается внутренней поверхности кист, то они выглядят светлыми, гладкими или блестящими сероватого оттенка, иногда с фибринозными налетами. В некоторых случаях на стенках кист прослеживаются выпячивания или опухолевые разрастания, напоминающие внутрипротоковые сосочковые опухоли (чаще папиллярные опухоли) и имеющие доброкачественный характер. Однако в отдельных случаях на стенках некоторых полостей выявляют интимно связанные с ними, втянутые в просвет или прилежащие снаружи плотные опухоли. На злокачественное перерождение таких образований указывают такие признаки: бугристость стенки, выраженное ее утолщение, большая плотность и размеры (>2см).

Цитологические исследования пунктатов не всегда позволяют дифференцировать гладкостенные и папиллярные кисты ввиду схожести их клеточного состава. Что касается полостей со злокачественными новообразо-

ваниями, цитологически обнаруживаются раковые клетки, и это помогает решить вопрос диагностики и выбора тактики лечения.

Лечение кист хирургическое. При гладкостенных и папиллярных кистах выполняют секторальную резекцию молочной железы, при цистоадениокарциономах объем вмешательства как при раковым поражении органа.

Патологическаяанатомиямакроимикроскопическойструктурырака молочной железы. По макроскопическому виду рак молочной железы делится на:

1)Узловатые формы рака;

2)Диффузные формы рака;

3)Болезнь Педжета.

Узловатые формы рака бывают в виде отдельных узлов размером от небольших по величине округлых образований до больших (10 см) в диаметре. Они могут происходить из протоков, долек желез; обладают свойством инфильтративного и неинфильтративного характера роста. В зависимости от степени развития и характера стромы (соединительно-тканной кампоненты) инфильтративные формы делятся по гистологическому типу на: скиррозные и солидные формы рака.

Скиррозные формы составляют примерно 2/3 всех злокачественных опухолей и редко превышают 2-3 см в диаметре.

Солидные формы рака отличаются более быстрым ростом, достигают больших размеров (6-10 см в диаметре), макроскопически имеют округлый вид, четко очерченную границу и плотные на ощупь. К инфильтративным формам относятся также мозговидные раки (на ощупь мягкие, эластичные; на разрезе легко разваливающаяся рыхлая масса). Из других форм заслуживает упоминания слизистый рак (внутри и внеклеточно обнаруживается слизь).

К округлым, сравнительно ограниченным опухолям молочной железы относят внутрипротоковые раки или их называют интродуктивными раками, относящимися к неинфильтративным формам.

Диффузные формы рака молочной железы характеризуются более быстрым ростом, поражая большую часть или весь орган. К диффузным ракам относятся: инфильтративно-отечные, маститоподобные, еризепелоидные (рожистоподобные) и панцирные формы, составляющие воспалительно подобные формы рака.

Они встречаются сравнительно редко и характеризуются диффузным покраснением кожи (рожистоподобный) молочной железы и быстрым распространением за пределы органа на грудную стенку. Температура кожи несколько повышена, уплотнена, болезненна, определяются увеличенные плотные регионарные лимфатические узлы. Мало чем отличается и маститоподобная форма рака.

Особую форму рака молочной железы составляет рак Педжета, развивающийся из эпителия крупных выводных протоков, проходящих через сосок. На долю этой формы рака приходится 0,5-5 % всех раков молочной

железы. Как правило, опухоль возникает в зоне соска и ареолы, который в течение длительного времени медленно распространяется по поверхности, проникая под эпидермис, изъязвляется, превращая пораженную зону в округлую, красноватую, плоскую, мокнущую поверхность с ровно-фестон- чатыми краями, которые слегка выступают из-под истонченного эпидермиса. Рак Педжета часто врачами расценивается как хроническая экзема. Правильной постановке диагноза помогают своевременно проведенные цитологическое и гистологическое исследования.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛИ) КАРЦИНОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

I. Внутрипротоковая и внутридольковая неинфильтрирующая карцинома (Ca in situ intra - canalicularae, intralobularae).

II. Инфильтрирующая карцинома (инвазивные аденокарциномы, а также скиррозные, солидные, смешанные, низкодифференцированные формы).

III. Особые гистологические варианты инвазивной карциномы: 1.Медулярная карцинома (мозговидная форма). 2.Папиллярная карцинома.

3.Решетчатая карцинома (криброзная форма). 4.Слизистая карцинома.

5. Лобулярная карцинома (дольковая форма). 6.Тубулярная карцинома.

7.Аденоидная кистозная карцинома. 8.Секретирующая (юношеская) карцинома. 9.Апокриновая карцинома. 10.Плоскоклеточная карцинома. 11.Болезнь Педжета (Рак Педжета).

12.Карцинома, возникающая из клеточной внутрипротоковой фиброаденомы, т.е из листовидной фиброаденомы.

Указанные варианты сохранены в классификации, и в связи с тем, что их диагностика имеет прогностическое значение, имеет место различная чувствительность опухоли в зависимости от гистоструктуры к лучевой, хи- мио-и гормонотерапии,существенно оказывая влияние на продолжительность жизни больных.

САРКОМЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1.Саркома, возникающая из фиброаденомы (листовидной формы). 2.Другие типы сарком (фибросаркомы, круглоклеточные саркомы, опухоли из придатков кожи, гемангиоперицитомы и др.). Карциносаркомы -

малигнизация как соединительной, так и железистой ткани - редкое сочетание (в ткани листовидной формы фиброаденомы). Саркомы молочной железы встречаются очень редко.

РОСТ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рост и распространение рака молочной железы происходит как за счет местного увеличения опухоли с переходом на соседние участки органа, а затем и ближайшие ткани, так и за счет переноса с током лимфы и крови опухолевых клеток в более отдаленные органы.

Конкретными путями направления роста и распространения злокаче- ственной опухоли молочной железы являются: 1) по молочным протокам и ходам путем интраэпителиального роста; 2) по лимфатическим капилярам паренхимы, лимфатическим сосудам внутридольковых и междольковых сплетений; 3) по лимфатическим и кровеносным сосудам ткани молочной железы, подкожной клетчатки и кожи, вследствие прорастания их опухолью; 4) по кровеносным сосудам в результате проникновения опухолевых клеток в их просвет.

Метастазирование рака молочной железы по отводящим и регионарным лимфатическим сосудам происходит в следующих основных направлениях: 1) по подмышечному пути к передним грудным лимфатическим узлам

èдалее через подмышечные, а иногда через подключичные узлы к надклю- чичным; 2) по подключичному пути через толщу большой грудной мыщцы непосредственно к подключичной группе узлов; 3) по парастернальному пути к узлам, расположенным и по ходу внутренных грудных сосудов; 4) по медиастенальному пути; 5) по межреберному пути к парастернальным узлам и плевре или по межреберным сосудам к задней группе межреберных узлов; 6) по кожным и подкожным лимфатическим сосудам к контралатеральным подмышечным лимфатическим узлам молочной железы.

Необходимо отметить, что регионарные метастазы развиваются чаще всего в двух основных коллекторах лимфы: в подмышечно-подключичном

èпарастренальном. Поэтому наиболее частой локализацией метастазов рака молочной железы по лимфатическим путям являются: лимфатические узлы подмышечной, подлопаточной, под- и надключичной областей, загрудинные лимфатические узлы. К допольнительным путям оттока от молочной железы, кроме перечисленных, по которым могут двигаться опухолевые клетки, относят дренаж лимфы через сеть лимфатических сосудов, расположенных подкожно и сумфасцеально в подложечной области. При блокаде основных лимфатических коллекторов проявляет себя дренаж по внутрикожным и подкожным лимфатическим сосудам брюшной стенки по ходу

aa. epigastrica superior et inferior, по направлению к забрюшинным и паховым лимфатическим узлам, в брюшную полость и яичники, определяя таким образом путь диссеминации злокачественного процесса.