III. Клиника сепсиса

По клинико-анатомическим признакам сепсис делят на септицемию, при которой отсутствуют гнойные метастазы, и септикопиемию, при которой имеются множественные метастатические гнойные очаги.

Начальные проявления сепсиса не являются строго специфичными, что подчас вызывает трудности диагностики на раннем этапе. Как и любой другой тяжелый инфекционный воспалительный процесс, сепсис дебютирует гипертермией, ознобом, явлениями интоксикации, расстройствами гемодинамики и свертывающей системы крови. Клинически на диагноз сепсиса направляют нижеперечисленные критерии:

Гипертермия. Быстрый подъем темпернатуры тела до 39-41°С с потрясающим ознобом. Гипертермия устойчива, при крайне тяжелом течении септического шока может отмечаться ее критическое падение до субфебрильных, реже – нормальных или субнормальных цифр. Характерными являются также повторные ознобы.

Расстройства гемодинамики. Отмечается гипотензия, иногда – крайне трудно корригируемая, выраженная тахикардия (пульс до 120-140 ударов в минуту). При крайне тяжелом течении индекс Альговера может достигать показателя 1,5.

Признаки полиорганной недостаточности наиболее часто представлены симптомами острой дыхательной (ОДН), почечной (ОПН), а также печеночной и сердечной недостаточности.

ОДН проявляется выраженной одышкой от 30 до 60 дыхательных движений в минуту. Тахипноэ свидетельствует не только о нарастающем тканевом ацидозе, но и о формировании «шокового» легкого. При крайне тяжелом течении возможно развитие отека легких.

ОПН является одним из наиболее тяжелых осложнений сепсиса и проявляется примерно у половины больных. Нарушения функции почек ранее и проявляется в виде олигурии – диурез до 30 мл/сутки. Кроме того, ОПН часто манифестирует быстро нарастающей азотемией, нарушениями электролитного баланса (в первую очередь, признаками гиперкалиемии) и изменением кислотно-основного состояния крови.

Расстройства со стороны ЦНС наблюдаются весьма часто. Характерны эйфория, возбуждение, дезориентация, бред, слуховые галлюцинации, сменяющиеся вялостью и адинамией. Нарушения со стороны ЦНС предшествуют падению АД и другим расстройствам гемодинамики.

Признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) также характерны. Клиника расстройств зависит от фазы ДВС-синдрома. Так, например, фаза коагулопатии потребления характеризуется множественной кровоточивостью (носовые, маточные кровотечения). В диагностике стадии ДВС-синдрома важное значение придается изменениям коагулограммы (тромбинемия, увеличение тромбинового времени, тромбоцитемия, обнаружение продуктов дегенерации фибриногена/фибрина и других показателей – см. таблицу «Лабораторные признаки ДВС-синдрома»).

«Кожные» проявления. В начальной стадии отмечается гиперемия и сухость кожных покровов, сменяющиеся по мере прогрессирования процесса бледностью, холодным липким потом. В случае присоединения печеночной недостаточности кожа приобретает желтушный оттенок. В поздние сроки появляется акроцианоз, петехиальные высыпания на лице, груди, животе, сгибательных поверхностях конечностей. Иногда, в зависимости от возбудителя (см. ниже), могут наблюдаться участки некроза кожных покровов.

ТАБЛИЦА