МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ №2

Сепсис: этиология, патогенез, клиника, лечение

Харьков 2016

Методическое пособие (Сепсис: этиология, патогенез, клиника, лечение) предназначено для студентов III-VI курсов высших медицинских учебных заведений III-IV уровня аккредитации и врачей-интернов.

СОСТАВИТЕЛИ:

проф. Сипливый В.А.

Гринченко С.В.

Евтушенко Д.В.

Петюнин А.Г.

Доценко В.В.

Хабусев В.К.

Арман Д.О.

Содержание

Введение……………………………………………………………………………..4

I. Этиология сепсиса--------------------------------------------------------------------5

1.1. Особенности современной этиологии сепсиса--------------------------------7

П. Патогенез сепсиса---------------------------------------------------------------------8

2.1. Этапы развития системной воспалительной реакции-----------------------9

2.2. Основные патогенетические механизмы развития системного воспа-

лительного ответа------------------------------------------------------------------11

2.3. Патогенез грамположительного и грамотрицательного сепсиса--------12

III. Клиника сепсиса---------------------------------------------------------------------19

IV. Лечение сепсиса и септического шока-----------------------------------------23

4.1. Принципиальные положения интенсивной терапии-----------------------23

4.2. Гемодинамическая поддержка -------------------------------------------------23

4.3. Санация инфекционного очага (хирургическое лечение)------------------25

4.4. Антибактериальная терапия-----------------------------------------------------26

4.5. Десенсибилизирующая (антимедиаторная)терапия------------------------33

4.6. Метаболическая терапия---------------------------------------------------------33

4.7. Методы экстракорпоральной детоксикации---------------------------------35

4.8. Энтеросорбция---------------------------------------------------------------------36

4.9. Коррекция нарушений гемостаза, лечение синдрома ДВС--------------36

4.10. Нутритивная поддержка--------------------------------------------------------36

4.11. Профилактика образования стресс-язв в ЖКТ-----------------------------38

Тесты для самоконтроля………………………………………………………....39

Список использованной литературы…………………………………………..44

Приложение………………………………………………………………………..45 Введение

В начале 21-го столетия сепсис по-прежнему остаётся одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и стабильно высокой летальности. Эволюция взглядов на его природу в ходе истории медицины во многом являлась отражением развития фундаментальных общебиологических представлений реакции организма на повреждение. По мере расшифровки механизмов антиинфекционной защиты и накопления новых данных о взаимодействии инфекта и макроорганизма, происходила постепенная трансформация понимания сути этого патологического процесса: от ведущей и единственной роли инфекционного начала к признанию определяющего значения реактивности организма человека. Большое значение в этом отношении имели фундаментальные работы отечественных ученых, в частности И.В. Давыдовского, А.П. Авцына, В.И. Стручкова, М.И. Кузина и многих других. Более того, современный уровень развития генетики и молекулярной биологии позволил подчеркнуть и важную роль генетической детерминации в развитии сепсиса.

В результате на сегодня имеются все основания утверждать, что в основе сепсиса лежит формирование реакции генерализованного воспаления, инициированной инфекционным агентом. Именно неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие, являются причинами органно-системных расстройств. Поэтому рассмотрение сепсиса в виде системной реакции на инфекционный очаг точно отражает суть происходящих изменений. Развитие отдалённых пиемических очагов - лишь один из клинических вариантов течения сепсиса, определяемый характером микрофлоры и особенности организма больного. Изменение взглядов на генез сепсиса самым непосредственным образом сказывается и на подходах к лечению больных. Сепсис является одной из наиболее серьезных инфекций в стационаре. Несмотря на появление в последние годы большого количества высокоэффективных антибиотиков, летальность при сепсисе остается высокой, достигая 80–90% при его наиболее тяжелых формах и септическом шоке. Это связано с изменением качественного состава возбудителей сепсиса, увеличением выделения мультирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов, а также более тяжелым контингентом больных в стационаре в результате значительного прогресса в лечении ранее фатальных заболеваний. Вышеописанные особенности обусловливают необходимость улучшения диагностики и качества лечения больных с сепсисом для достижения полного выздоровления каждого больного.

В данном пособии мы осуществили попытку наиболее полно раскрыть основные аспекты и перспективы медицинского лечения больных сепсисом, а также рассмотреть этиологию и патогенез данного заболевания с современных позиций, руководствуясь при этом принципом доступного изложения материала.

I. Этиология сепсиса

Сепсис (от греч. sepsis — гниение)– это патологический процесс, в основе которого лежит генерализованное (системное) воспаление на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) с особой реакцией организма и клинической картиной болезни. Согласно современным концепциям, сепсис может представлять собой нозологическую форму или осложнение тяжелой инфекции.

Сепсис — заболевание полиэтиологическое; его вызывают различные гноеродные микробы, как грамположительные (стафилококки, стрептококки, пнев­мококки), так и грамотрицательные (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.), а также анаэробные микроорганизмы. В посевах могут быть выделены мик­робные ассоциации (например, стафилококк и стрептококк), но чаше возбудители определяются в монокультуре. Характер возбудителя сказывается на особенностях клинического течения сепсиса. При грамотрицательной микрофлоре сепсис редко приводит к септикопиемии, но сопровождается токсическим шоком у 1/3 больных, протекает с выраженной интоксикацией; при грамположительной флоре септичес­кий шок возникает в 3—5% случаев.

Вид возбудителя сказывается на частоте и локализации метастазов при сепсисе. Так, типичными метастазами инфекции при стафилококковом сепсисе являются кож­ные покровы, легкие, мозг, печень, эндокард, кости, почки; при сепсисе, вызванном гемолитическим стрептококком, метастазы чаще наблюдаются в кожных покровах и суставах; при зеленящем стрептококке, энтерококках—в эндокарде, бактероиды при­водят к метастазированию в легкие, плевру, печень, мозг (Таблица 1).

Источником общей гнойной инфекции могут стать любые воспалительные забо­левания (абсцесс, флегмона, карбункул, остеомиелит, перитонит и др.) и травмати­ческие повреждения (открытые переломы костей, раны, ожоги и др.). Источником сепсиса бывают гнойные заболевания зубов, челюстей, полости рта (одонтогенный сепсис), уха (отогенный сепсис), сосудов (ангиогенный сепсис); он может возник­нуть при длительном стоянии катетеров (катетерный сепсис) и др.

Возможным источником инфекции при сепсисе могут служить невыявленные ее очаги («дремлющая» инфекция) или хроническая инфекция (хронический тонзил­лит, назофарингит, синуситы, пародонтоз, гнойные кисты корня зуба и др.). Эти оча­ги эндогенной инфекции при повреждении капсулы гнойного очага во время опера­ции, травмы, при снижении устойчивости организма вследствие других заболеваний, могут стать источником генерализации инфекции. Влияние первичного очага про­является не только в качестве источника инфекции и токсинов; его роль велика так­же в развитии состояния сенсибилизации организма как фона для возникновения общей гнойной инфекции. С удалением первичного очага подобную роль в поддержании септического процесса могут выполнять развившиеся вторичные (метастати­ческие) очаги гнойной инфекции.

В крайне редких случаях источник сепсиса установить не удается, такой вид сеп­сиса называется криптогенным.

Гноеродные микроорганизмы из первичного гнойного очага переносятся кровью, что приводит к развитию метастазов в различных органах. Другим проявлением об­щей гнойной инфекции является токсемия, при которой микробные токсины и про­дукты распада тканей вызывают поражение различных органов; при этом процесс протекает по типу аллергической реакции без образования метастатических гнойни­ков (септицемия). В этих случаях в развитии септической реакции решающее значе­ние имеют токсические воздействия на организм.

Развитие общей гнойной инфекции определяется воздействием следующих ос­новных факторов.

1. Микробиологический фактор (вид, вирулентность, количество, длительность воздействия попавших в организм бактерий и их токсинов).

2. Очаг внедрения инфекции (область, характер и объем разрушения тканей, со­стояние кровообращения в очаге внедрения, место и пути распространения инфек­ции и др.).

3. Реактивность организма (иммунологическое состояние, аллергия, состояние различных органов и систем и др.).

Основная роль в развитии сепсиса принадлежит состоянию макроорганизма. В од­них случаях незначительные повреждения (ссадины, уколы и др.) приводят к разви­тию сепсиса, а в других обширные повреждения, распространенные гнойные про­цессы протекают без генерализации инфекции.

В зависимости от различных сочетаний перечисленных факторов сепсис может возникнуть в течение нескольких ближайших часов после развития гнойного воспа­ления или получения повреждения (ранний сепсис) или через длительный промежу­ток времени — спустя несколько недель или даже месяцев после появления воспали­тельного очага (поздний сепсис). Ранние формы сепсиса обычно протекают более остро, иногда молниеносно, а поздние чаще более медленного течения. Ранние фор­мы сепсиса протекают по типу бурной аллергической реакции и развиваются у боль­ных, уже находящихся в состоянии сенсибилизации. При позднем сепсисе постоян­ное поступление токсинов и продуктов распада тканей в организм при обширном и длительно текущем процессе приводит к изменению его реактивности и развитию состояния сенсибилизации в процессе болезни; на фоне развившейся сенсибилиза­ции происходит генерализация инфекции с соответствующей реакцией организма.

К особенностям макроорганизма в развитии сепсиса относятся следующие: у муж­чин сепсис встречается в 2 раза чаще, чем у женщин; у детей и престарелых он проте­кает более тяжело; особенно тяжелое течение, часто с неблагоприятным исходом, отмечается у больных с гормональной недостаточностью (декомпенсированный са­харный диабет, надпочечниковая недостаточность), у которых гнойно-воспалитель­ные заболевания чаще протекают с генерализацией инфекции.

Вид микроорганизма также сказывается на тяжести и характере течения септичес­кого процесса. Так, для стрептококкового сепсиса малохарактерно развитие метаста­зов гнойной инфекции, в то время как стафилококковый сепсис протекает с образо­ванием метастазов в 90-95% случаев. Различия в течении общей гнойной инфекции обусловлены биологическими свойствами микробов: стрептококки выделяют фер­мент фибринолитического действия (стрептокиназу), что не способствует оседанию и фиксации микробов в тканях; стафилококк же, наоборот, способствует выпадению фибрина и легко оседает в различных тканях.

Локализация очага инфекции позволяет определить спектр наиболее вероятных возбудителей. Так, при сепсисе, обусловленном интраабдоминальной инфекцией, возбудителями чаще являются энтеробактерии, анаэробы и, возможно, энтерококки; при ангиогенном сепсисе – S. aureus. При уросепсисе высока вероятность выделения E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. У пациентов с иммунодефицитными состояниями значительную роль в этиологии сепсиса играют нозокомиальные штаммы грамотрицательных и грамположительных бактерий (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp., S. aureus и грибы.

Распространение (генерализация) инфекции из очага поражения происходит ге­матогенным или лимфогенным путем, либо по тому и другому одновременно. При распространении инфекции гематогенным путем обычно поражаются региональные вены - развиваются восходящие флебит, тромбофлебит, перифлебит, являющиеся источником образования тромбов, эмболов, перенос которых приводит к появлению вторичных гнойных очагов. Лимфогенный путь распространения инфекции из очага более редок, так как здесь играет роль фильтрирующий барьер, каким являются лим­фатические узлы, где микроорганизмы задерживаются и уничтожаются. Вторичные гнойники обычно развиваются на месте оседания инфицированного тромба, прине­сенного током крови из первичного очага гнойного воспаления при восходящем тром­бофлебите, иногда — в результате нагноения инфарктов при местных тромбозах. Вто­ричные гнойные очаги (метастазы инфекции) могут быть одиночными и множествен­ными, развиваются в различных тканях и органах (подкожной клетчатке, почках, печени, легких, головном мозге, предстательной железе и др.), при этом на 1-ом месте по частоте находится подкожная клетчатка, затем — легкие.

На развитие сепсиса оказывает влияние состояние иммунологических сил орга­низма. Устойчивость организма к сепсису снижают шок, острая или хроническая ане­мия, истощение больного (в связи с предшествующими заболеваниями, недостатком питания), авитаминоз, повторные травмы, нарушения обмена веществ или эндок­ринной системы.