- •Глава 2. Диагностика и лечение больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости б.С. Суковатых, с.А. Сумин, е.Н. Богословская
- •2.1. Общие принципы обследования абдоминальных хирургических больных
- •Острые боли при патологии органов брюшной полости
- •Боли, исходящие из органов брюшной полости, забрюшинного пространства
- •Отраженные боли
- •Болевой синдром при системных заболеваниях
- •Рвота при острой патологии органов живота
- •Нарушение функции кишечника при острой патологии органов брюшной полости
- •Клиническое обследование больного с острой патологией органов брюшной полости
- •1. Анамнез заболевания
- •2. Общий статус больного
- •3. Местный статус
- •4. Рвотные массы и стул
- •5. Дополнительные методы обследования
- •Общие дополнительные методы обследования
- •Местные дополнительные методы обследования
- •Лучевой алгоритм исследования при острой патологии органов живота
- •Ультразвуковое исследование органов живота и плевральных полостей
- •Эндоскопические методы исследования
- •Хирургические методы исследования
- •Лабораторные методы обследования
- •Вопросы диагностики и лечения
- •2.2. Особенности обследования и лечения больных с наиболее распространенными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости
- •Острый аппендицит
- •Особенности течения острого аппендицита у детей, пожилых и старых людей, беременных
- •Диагностическая программа
- •Симптомы хронического аппендицита:
- •Болевые точки:
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Осложнения
- •Организация лечения
- •Реабилитация
- •Острый панкреатит
- •Диагностика Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение Организация лечения
- •Реабилитация
- •Обострение хронического панкреатита
- •Специфические симптомы хронического панкреатита:
- •Болевые точки:
- •Диагностика Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Организация лечения
- •Хирургическое лечение
- •Реабилитация
- •Острая кишечная непроходимость
- •Дифференциальная диагностика
- •Диагностическая программа
- •Реабилитация
- •Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки
- •Диагностическая программа
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Организация лечения
- •Хирургическое лечение
- •Реабилитация
- •Острый распространенный перитонит
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Организация лечения
- •Хирургическая тактика
- •Реабилитация
- •2.3. Обследование и лечение больных с грыжами живота
- •Реабилитация
- •2.4. Особенности обследования и лечения больных с заболеваниями прямой кишки геморрой
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Организация лечения
- •Хирургическая тактика
- •Реабилитация
- •Трещина заднего прохода
- •Диагностическая программа
- •Диагностическая программа
- •Хронический парапроктит
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Организация лечения
- •Хирургическая тактика
- •Реабилитация
- •Выпадение прямой кишки
- •Диагностическая программа
- •Организация лечения
- •Хирургическая тактика
- •Реабилитация
Диагностическая программа
Лабораторное, эндоскопическое исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. В анализах крови отмечаются снижение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, ОЦК, ретикулоцитоз, увеличение СОЭ. При ФГДС определяют источник кровотечения и состояние желудочного гемостаза. Различают три вида гемостаза: продолжающееся кровотечение (венозное или артериальное), неустойчивый гемостаз (язва прикрыта рыхлым сгустком крови, или в дне язвы видны тромбированные сосуды), устойчивый гемостаз (язва покрыта фибрином).
Дифференциальная диагностика
Гастродуоденальные кровотечения могут вызывать следующие заболевания: эрозивный гастрит, рак и полипы желудка, острые трещины кардиального отдела желудка и пищевода, цирроз печени с развитием портальной гипертензии, болезни крови (полицетемия, гемофилия, тромбоцитопении и тромбоцитопатии, болезнь Рандю-Ослера).
ЛЕЧЕНИЕ
Организация лечения
Экстренная госпитализация в дежурное хирургическое отделение. На догоспитальном этапе: холод на эпигастральную область; строгое соблюдение горизонтального положения; гемостатические препараты (дицинон, аминокапроновая кислота); при шоке - струйное внутривенное введение высокомолекулярных кровезаменителей.
Хирургическое лечение
При продолжающемся кровотечении - экстренная операция (иссечение язвы); при наличии других осложнений (перфорация, пенетрация, стеноз) - резекция желудка. При состоянии неустойчивого гемостаза проводится комплексная консервативная терапия, включающая противоязвенные препараты, гемостатики, инфузию кровезаменителей, при III и IV степени кровопотери - гемотрансфузию. Выполняют контрольно-динамическую фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) через 12-16 ч. Если неустойчивый гемостаз трансформировался в устойчивый (язва покрылась фибрином), продолжают консервативное лечение. При сохранении угрозы рецидива кровотечения необходимо срочное хирургическое вмешательство, объем которого определяется анатомическими изменениями окружающих язву тканей.
Сроки нетрудоспособности после операции: 8-12 недель.
Реабилитация
Трехнедельный курс санаторно-курортного лечения в гастроэнтерологическом санатории, постоянное консервативное лечение у ВОП по поводу язвенной болезни. Принципы противорецидивного лечения описаны выше.
Острый распространенный перитонит
Вторичные распространенные перитониты осложняют течение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости в 15-20% случаев. Они сопровождаются высокой летальностью в пределах 30-40%, которая напрямую зависит от сроков поступления больных. В 1% случаев развивается первичное воспаление брюшной полости без наличия в нем органа с деструктивным процессом.
ЭТИОЛОГИЯ
Наиболее часто микробный перитонит вызывает смешанная микрофлора: грамотрицательные аэробы (кишечная палочка, протей, энтеробактер); грамположительные аэробы (стафилококк, стрептококк); анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки) и др. Этиологическими факторами асептического перитонита являются попадающие в брюшную полость кровь, желчь, желудочный сок, панкреатический сок, моча, ферменты поджелудочной железы.
ПАТОГЕНЕЗ
Попадание патологического содержимого в брюшную полость вызывает образование токсического экссудата, состоящего из экзотоксинов, эндотоксинов, белка и форменных элементов крови. Всасывание токсических продуктов в кровеносное русло приводит к развитию эндотоксикоза. Параллельно развивается процесс резкого угнетения перистальтики кишечника и развитие паралитической кишечной непроходимости. Депонирование в просвете кишки большого количества пищевых соков ведет к гиповолемии, рвоте, брожению и гниению содержимого с образованием ядовитых продуктов. Развиваются водно-электролитные и кислотнощелочные нарушения. В финале заболевания появляются микроциркуляторные дессиминированные расстройства в жизненно важных органах с формированием полиорганной недостаточности.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяются первичный (лимфогенный, гематогенный и через маточные трубы) и вторичный (аппендикулярный, перфоративный, желчный, ферментативный, травматический, послеоперационный и др.); по характеру выпота: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, смешанный; по распространенности: местный, диффузный, разлитой; по тяжести интоксикации: без признаков абдоминального сепсиса, с абдоминальным сепсисом, с тяжелым абдоминальным сепсисом, с инфекционно-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Распространенный перитонит проходит три стадии: реактивную, токсическую и терминальную. Реактивная стадия характеризуется болью в месте источника перитонита, которая постепенно распространяется по всему животу с иррадиацией в плечи и надключичные области при перфоративном перитоните. Появляется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины: симптом Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя. В редких случаях возникает тошнота и рвота, которая носит рефлекторный характер. Гемодинамические показатели (пульс, АД) в пределах нормы. В токсическую стадию боли становятся менее интенсивными, однако приобретают разлитой характер, уменьшаются напряжение и болезненность мышц живота, выраженность симптомов раздражения брюшины, перистальтика исчезает. Появляются выраженные симптомы эндотоксикоза: тахикардия, гипотония, гипертермия, одышка, начинается вздутие живота, задержка стула и газов. При терминальной стадии на первый план выступают явления паралитической кишечной непроходимости. Вновь усиливается интенсивность болей в животе, появляются многократная, не приносящая облегчения больному рвота, икота, резкое вздутие живота, черты лица становятся заостренными, прогрессивно падают показатели гемодинамики, возникают олигоурия, желтуха и другие признаки полиорганной недостаточности.