- •Глава 2. Диагностика и лечение больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости б.С. Суковатых, с.А. Сумин, е.Н. Богословская
- •2.1. Общие принципы обследования абдоминальных хирургических больных
- •Острые боли при патологии органов брюшной полости
- •Боли, исходящие из органов брюшной полости, забрюшинного пространства
- •Отраженные боли
- •Болевой синдром при системных заболеваниях
- •Рвота при острой патологии органов живота
- •Нарушение функции кишечника при острой патологии органов брюшной полости
- •Клиническое обследование больного с острой патологией органов брюшной полости
- •1. Анамнез заболевания
- •2. Общий статус больного
- •3. Местный статус
- •4. Рвотные массы и стул
- •5. Дополнительные методы обследования
- •Общие дополнительные методы обследования
- •Местные дополнительные методы обследования
- •Лучевой алгоритм исследования при острой патологии органов живота
- •Ультразвуковое исследование органов живота и плевральных полостей
- •Эндоскопические методы исследования
- •Хирургические методы исследования
- •Лабораторные методы обследования
- •Вопросы диагностики и лечения
- •2.2. Особенности обследования и лечения больных с наиболее распространенными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости
- •Острый аппендицит
- •Особенности течения острого аппендицита у детей, пожилых и старых людей, беременных
- •Диагностическая программа
- •Симптомы хронического аппендицита:
- •Болевые точки:
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Осложнения
- •Организация лечения
- •Реабилитация
- •Острый панкреатит
- •Диагностика Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение Организация лечения
- •Реабилитация
- •Обострение хронического панкреатита
- •Специфические симптомы хронического панкреатита:
- •Болевые точки:
- •Диагностика Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Организация лечения
- •Хирургическое лечение
- •Реабилитация
- •Острая кишечная непроходимость
- •Дифференциальная диагностика
- •Диагностическая программа
- •Реабилитация
- •Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки
- •Диагностическая программа
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Организация лечения
- •Хирургическое лечение
- •Реабилитация
- •Острый распространенный перитонит
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Организация лечения
- •Хирургическая тактика
- •Реабилитация
- •2.3. Обследование и лечение больных с грыжами живота
- •Реабилитация
- •2.4. Особенности обследования и лечения больных с заболеваниями прямой кишки геморрой
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Организация лечения
- •Хирургическая тактика
- •Реабилитация
- •Трещина заднего прохода
- •Диагностическая программа
- •Диагностическая программа
- •Хронический парапроктит
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Организация лечения
- •Хирургическая тактика
- •Реабилитация
- •Выпадение прямой кишки
- •Диагностическая программа
- •Организация лечения
- •Хирургическая тактика
- •Реабилитация
Диагностическая программа
Лабораторное, рентгенологическое и эндоскопическое исследования. В анализах крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ, по мере прогрессирования заболевания и развития перитонита - гипонатриемия, гипокалиемия, гипопротеинемия, азотемия. На обзорной рентгенограмме определяется симптом пневмоперитонеума: наличие газа под куполами диафрагмы. При отсутствии пневмоперитонеума следует выполнить фиброгастродуоденоскопию, которая позволяет выявить язву, перфорирующую в брюшную полость. В очень редких случаях при сомнительном эндоскопическом диагнозе перфорации после ФГДС следует повторить рентгенологическое исследование. Проникновение газа, введенного при эндоскопическом исследовании из желудка в брюшную полость, поможет поставить правильный диагноз.
Дифференциальная диагностика
Перфоративную язву следует дифференцировать с острым холециститом, острым панкреатитом, инфарктом миокарда, крупозной пневмонией, почечной коликой, кишечной непроходимостью.
ЛЕЧЕНИЕ
Организация лечения
Экстренная госпитализация в дежурное хирургическое отделение. На догоспитальном этапе при наличии шока показано введение ненаркотических анальгетиков.
Хирургическое лечение
Экстренная операция при острых перфоративных язвах - ушивание; при хронических - иссечение; при наличии других осложнений (кровотечение, пенетрация, стеноз) - резекция желудка.
Сроки нетрудоспособности после операции: 8-12 недель.
Реабилитация
Трехнедельный курс санаторно-курортного лечения в гастроэнтерологическом санатории, постоянное консервативное лечение у ВОП по поводу язвенной болезни. Больным, перенесшим оперативное лечение по поводу перфоративной язвы, показаны курсы противорецидивной терапии 2 раза в год осенью и весной, включающей антисекреторные препараты, антибактериальные средства, пленкообразующие препараты.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННАЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Кровотечение из эрозированного сосуда в дне язвы наблюдается у 10-15% больных. Чаще кровоточат пенетрирующие язвы желудка и язвы, расположенные на задней стенке. Частота гастродуоденальных кровотечений увеличилась за последние 10 лет в 2 раза, а общая летальность колеблется в пределах 3-5%, послеоперационная - 10-15%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Факторами риска развития кровотечения являются обострение язвенной болезни, алкоголь, прием глюкокортикоидов, аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов и антикоагулянтов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Гастродуоденальные кровотечения I степени (общее состояние удовлетворительное, частота пульса до 80 в минуту, систолическое АД свыше 100 мм рт.ст., эритроциты до 3 млн, гемоглобин до 100г/л, дефицит объема циркулирующей крови 10%); II степени (состояние средней тяжести, бледность кожи, пульс 100 ударов в минуту, систолическое АД 90 мм рт.ст., эритроциты 2,5 млн, гемоглобин 75 г/л, дефицит объема циркулирующей крови 20%); III степени (состояние тяжелое, выраженная бледность кожи, пульс 120 ударов в минуту, систолическое АД 80 мм рт.ст., эритроциты 2,0 млн, гемоглобин 50 г/л, дефицит объема циркулирующей крови 30%); IV степени (состояние крайне тяжелое, мраморность кожи, пульс и систолическое АД на периферических артериях не определяется, эритроциты меньше 2,0 млн, гемоглобин меньше 50 г/л, дефицит объема циркулирующей крови больше 30%).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина определяется степенью кровопотери. Кардинальные симптомы.
• СИМПТОМ БЕРГМАНА - исчезновение вегетативного болевого синдрома после возникновения острого гастродуоденального кровотечения, вследствие нейтрализации желудочного содержимого излившейся в просвет желудка кровью.
• РВОТА КРОВЬЮ ИЛИ «КОФЕЙНОЙ ГУЩЕЙ» - чем выше находится источник кровотечения, тем меньше измененной крови в рвотных массах. При кровотечении из пищевода и проксимальной части желудка рвотные массы представлены неизмененной кровью. Кровотечения из антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется рвотой цвета кофейной гущи из-за образования солянокислого гематина.
• ПРИМЕСЬ КРОВИ В КАЛОВЫХ МАССАХ - при кровотечениях из желудка и двенадцатиперстной кишки кал окрашивается в черный цвет. При ректальном исследовании на перчатке кал типа мелены. Кровотечения из тонкой кишки возникают крайне редко и также проявляются меленой. При кровотечениях из правой половины толстого кишечника кал приобретает цвет «малинового желе», из поперечно-ободочной кишки - вишневый цвет. При кровотечениях из левой половины толстой и прямой кишок в кале имеется примесь неизмененной крови.
• ОСТРАЯ АНЕМИЯ - слабость, головокружение, бледность кожи, гипотония, тахикардия.