Клиническая диагностика
Общие проявления
Клинические проявления зависят от локализации тромбоза, распространенности и характера поражения венозного русла, а также длительности заболевания. В начальный период при неокклюзивных формах клиническая симптоматика не выражена либо вообще отсутствует. Иногда первым признаком ТГВ могут быть симптомы ТЭЛА.
Типичный спектр симптоматики включает:
— отек всей конечности либо ее части (рис. 3, 4);
— цианоз кожных покровов и усилением рисунка подкожных вен;
— распирающую боль в конечности;
— боль по ходу сосудисто-нервного пучка
Рисунок 3. Бедренно-подколенный венозный тромбоз. Видны отек и гиперемия правой голени.
Рисунок 4. Тромбоз мышечных синусов голени. Для диагностики эти тромбозы наиболее трудны, так как внешние классические проявления могут ограничиться только отеком голени, как у этого пациента.
Местные проявления
Характер местных проявлений зависит от локализации тромба. Восходящее тромбообразование в венах часто прекращается при впадении в тромбированную вену крупного притока. Уровни впадения крупных венозных притоков определяют основные анатомические локализации тромбозов глубоких вен.
Выделяют следующие основные сегменты при тромбозе глубоких вен: изолированный тромбоз мышечных синусов голени, тромбоз бедренно-подколенного сегмента, подвздошно-бедренный тромбоз, изолированный тромбоз вен малого таза, синдром нижней полой вены, синдром Педжета-Шреттера.
Клиническая картина тромбоза мышечных синусов голени в течение 1-2 суток часто бывает стертой. Общее состояние больных остается удовлетворительным, отмечаются незначительные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при движениях, небольшой отек нижней трети голени, болезненность икроножных мышц при пальпации. Одним из характерных признаков тромбоза глубоких вен голени являются боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса) или при компрессии средней трети голени манжеткой сфигмоманометра, в которую медленно нагнетают воздух. В то время как у здоровых людей повышение давления в манжетке до 150-180 мм рт. ст. не вызывает никаких болевых ощущений, больные с тромбозами мышечных синусов голени начинают испытывать резкую боль в икроножных мышцах уже при небольшом увеличении давления.
Полезными для диагностики ТГВ могут быть симптомы Хоманса (болезненность в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы) и Мозеса (болезненность при сдавливании рукой исследователя икроножных мышц пациента в переднезаднем направлении при отсутствии боли при сдавливании с боков). Проверка этих симптомов не требует оборудования и проста в исполнении. В случае положительных симптомов вероятность диагноза ТГВ значительно повышается.
Клиническая картина становится резко выраженной, когда тромбоз захватывает все три парные глубокие вены голени. Это сопровождается резкой болью, чувством распирания, напряжения, отеком голени, нередко сочетающимся с цианозом кожных покровов и повышением температуры тела.
При тромбозе, распространяющемся на бедренную вену (бедренно-подколенный сегмент), появляется отек ниже коленного сустава. Отек редко бывает значительным, если не блокируется устье глубокой вены бедра, имеющее богатую сеть анастомозов с ветвями бедренной вены. Пальпация по ходу тромбированной вены болезненна. При сочетании тромбоза бедренной и подколенной вен иногда возникают отечность, боли, ограничение движений в коленном суставе. Распространение процесса на проксимальный отрезок бедренной вены (выше устья глубокой вены бедра) сопровождается увеличением объема всей пораженной конечности, усилением болей, цианозом кожных покровов.
При тромбозе подвздошно-бедренного сегмента больных беспокоят боли по передне-внутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области. Конечность увеличивается в объеме, отек распространяется от стопы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу. Окраска конечности варьирует от бледной до цианотичной. При пальпации определяется болезненность по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области. Через 3-4 дня от начала заболевания может появиться усиленный рисунок подкожных вен, обусловленный затруднением оттока крови по глубоким венам.
Иногда заболевание начинается внезапно с острых пульсирующих болей в конечности, ее похолодания и онемения, как при остром нарушении артериального кровоснабжения. Быстро нарастает отек, движения пальцев стопы становятся ограниченными, снижаются чувствительность и кожная температура дистальных сегментов конечности, ослабевает или исчезает пульсация артерий стопы. Эту форму подвздошно-бедренного тромбоза .называют "псевдоэмболической", или белой болевой флегмазией (phlegmasia alba dolens), она возникает при сочетании тромбоза глубоких вен с выраженным спазмом артерий больной конечности.
При распространенном тромбозе всех глубоких вен нижней конечности и таза конечность резко увеличивается в объеме, становится отечной, плотной. Кожа приобретает фиолетовую или почти черную окраску. На ней появляются пузыри с серозной или геморрагической жидкостью. Эта клиническая форма носит название синей болевой флегмазии (phlegmasia coerulea dolens). Для нее характерны сильные рвущие боли, отсутствие пульсации периферических артерий. В тяжелых случаях развиваются шок, венозная гангрена конечности.
Восходящий тромбоз нижней полой вены является осложнением тромбоза магистральных вен таза. Отек и цианоз захватывают не только больную нижнюю конечность, но и противоположную конечность. Изменения могут распространяться на нижнюю половину туловища. Боли в поясничной и гипогастральной областях сопровождаются защитным напряжением мышц передней брюшной стенки.
Ишемический флеботромбоз (болезнь Грегуара) развивается при блокаде венозного оттока тромбами и приводит к острой артериальной недостаточности. Встречается редко, может осложнять тромбоз подвздошно-бедренного сегмента при выраженной гиперкоагуляции. Возникающий на этом фоне венозный тромбоз создает распространённый блок путей оттока крови и приводит к задержке жидкости в интерстиции с выраженным отеком и и повышение внутритканевого давления. Прекращение артериального притока на уровне микроциркуляции в конце концов и приводит к развитию ишемии вплоть до гангрены и необратимых изменений конечности.
Тромбоз подключичной вены (синдром Педжета — Шреттера, «тромбоз усилия») —обычно возникает у молодых пациентов, чаще у мужчин. Ранее также назывался «тромбоз усилия». Была обнаружена связь данного синдрома с активной физической деятельностью, хотя заболевание может возникать и спонтанно. Этому заболеванию также способствует ношение тяжелых наплечных сумок, рюкзаков.
В основе заболевания лежит хроническая травматизация подключичной вены и ее притоков в реберно-ключичном промежутке. Вследствие длительной травматизации стенка вены гипертрофируется, просвет ее сужается, что в последующем приводит к развитию асептического тромбоза вены. Конституциональные особенности и степень развития мышц плечевого пояса являются предрасполагающими факторами, а физические нагрузки или длительное неудобное положение верхней конечности провоцируют появление клинических признаков венозного тромбоза. Реже причиной непроходимости подключичной вены служат сдавливающие ее опухоли, увеличенные лимфатические узлы или рубцовый процесс после мастэктомии и лучевой терапии. Катетеризация подключичной вены и химическое воздействие ряда вводимых в нее лекарственных препаратов также могут служить причиной ее тромбоза.
Основные проявления синдрома Педжета-Шреттера - отек верхней конечности и верхней части грудной клетки на стороне поражения, расширение подкожных вен плеча и передней части грудной клетки, боль в верхней конечности. Пациенты могут жаловаться на жжение, тяжесть, чувство распирания и похолодания в конечности. Редко, но бывает цианоз кожного покрова с меняющимся характером.
Примечательной характеристикой отека служит то, что при надавливании на отечные ткани пальцем отсутствует ямка. Это обусловлено сопутствующей недостаточностью лимфатических сосудов и плотным отеком клетчатки и мягких тканей конечности.
ТГВ в системе верхней полой вены характеризуется:
— отеком верхней конечности;
— отеком лица, шеи;
— цианозом кожных покровов и усилением рисунка подкожных вен;
— распирающей болью в конечности.