2. Ортопедическая хирургия

Принципы профилактики ВТЭО у больных с низким и умеренным риском ВТЭО такие же, как и в общей хирургии. Крупные ортопедические операции (протезирование тазобедренного и коленного суставов, операция при переломе бедренной кости) сопряжены с очень высоким риском ВТЭО.

Особенности профилактики ВТЭО при плановом протезировании тазобедренного или коленного суставов. В клинической практике следует использовать следующие варианты профилактики:

1. НМГ в профилактической дозе, рекомендуемой для больных высокого риска. Первое введение — за 12 ч до операции или через 12—24 ч после нее или введение половины дозы через 4—6 ч после операции с началом использования полной профилактической дозы на следующий день. Особенности применения каждого конкретного препарата изложены в рекомендациях производителя.

2. Фондапаринукс подкожно в дозе 2,5 мг. Первое введение через 6—24 ч после операции, затем 1 раз в сутки.

3. АВК (варфарин) для больных с длительной неподвижностью. Прием первой дозы до операции или после нее вечером того же дня, целевое МНО 2,5 (2,0—3,0).

Начинать вводить НМГ или фондапаринукс после операции можно не ранее чем будет обеспечен первичный гемостаз. НМГ и, возможно, фондапаринукс, эффективнее АВК, но их применение сопряжено с несколько большей частотой послеоперационных кровотечений и гематом, что скорее всего связано с более быстрым началом действия антикоагулянтов для парентерального введения. Решение о выборе одного из указанных вариантов профилактики ВТЭО должно основываться на соображениях стоимости, возможности регулярно контролировать МНО, планируемой продолжительности профилактики.

При высоком риске кровотечений (или активном кровотечении) начинать профилактику ВТЭО следует только с использования механических способов профилактики (перемежающаяся пневматическая компрессия или венозный насос для стопы).

После устранения опасности кровотечения необходимо начать использовать антикоагулянты, изолированно или в сочетании с механическими способами профилактики. Когда опасность кровотечения уменьшится, необходимо начать использовать антикоагулянты, которые можно сочетать с механическими способами профилактики.

Длительность профилактики ВТЭО должна составлять как минимум 10 сут (до полной активизации), однако оптимально продолжить ее вплоть до 35 сут после операции (особенно у пожилых больных, при ВТЭО в анамнезе, ожирении, раке, задержке расширения двигательного режима). Целесообразность продления профилактики наиболее очевидна после протезирования тазобедренного сустава.

Особенности профилактики ВТЭО при операции по поводу перелома бедренной кости. Для профилактики ВТЭО следует использовать фондапаринукс, НМГ, НФГ или АВК. У пациентов с переломом бедра риск ТГВ нижних конечностей весьма высок, и зачастую операцию откладывают на некоторое время. В этих случаях целесообразно начать профилактику с использованием НМГ или НФГ сразу после госпитализации. При высоком риске кровотечений (или активном кровотечении) начинать профилактику ВТЭО следует только с использования механических способов профилактики. После устранения опасности кровотечения необходимо начать использовать антикоагулянты, изолированно или в сочетании с механическими способами профилактики. Длительность профилактики должна составлять как минимум 35 сут после операции (особенно у больных с дополнительными факторами риска ВТЭО). Наиболее хорошо установлена эффективность фондапаринукса.

Особенности профилактики ВТЭО при плановых операциях на позвоночнике. У больных без дополнительных факторов риска ВТЭО подход может быть таким же, как в общей хирургии у больных с низким риском. При наличии дополнительных факторов риска ВТЭО (пожилой возраст, рак, наличие неврологического дефицита, ВТЭО, хирургический доступ через переднюю брюшную стенку) рекомендуется профилактика с использованием НФГ или НМГ с началом их введения после операции, перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей или компрессионного трикотажа. У больных с многочисленными факторами риска следует сочетать медикаментозные и механические способы профилактики.