3. Прямые ингибиторы тромбина и фактора Ха

Препараты этой группы могут использоваться как для лечения острого ТГВ в виде антикоагулянтой монотерапии, так и для профилактики рецидива ТГВ и ТЭЛА. Последние несколько лет препараты этой группы находят все более широкое применение при лечении и профилактике ТГВ, вытесняя при этом варфарин. Обладая антикоагулянтной способностью не меньшей, чем варфарин, эти препараты более безопасны, так как частота кровотечений при их назначении значительно снижается. За рубежом препараты этой группы рекомендованы вместо варфарина в качестве препаратов выбора при лечении и профилактике ТГВ [Kearon C., 2016].

Ривароксабан (Ксарелто®) – это таблетированный ингибитор фактора Ха. В РФ применение ксарелто для лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии и профилактики их рецидивов разрешено с 2013 года. Данные, полученные в исследованиях EINSTEIN-DV [Bauersachs R., 2010] и EINSTEIN-PE [Buller H. R., 2012] показали, что использование ривароксабана для предотвращения рецидива ТГВ и ТЭЛА так же эффективно, как и назначение эноксапарина с последующим назначением антагонистов витамина К; его применение снижает частоту кровотечений. В исследованиях показано, что убедительных оснований для отказа в назначении ривароксабана у пациентов высокого риска (пациенты с небольшой массой тела, пациенты со злокачественными опухолями, пациенты с большим тромбом) – нет. Рекомендованная начальная доза ксарелто при лечении острого ТГВ или ТЭЛА составляет 15 мг 2 раза в день внутрь в течение первых 3 нед с последующим переходом на дозу 20 мг 1 раз в день для дальнейшего лечения и профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА.

Апиксабан (Эликвис ®). Первоначально апиксабан был разрешен к применению для профилактики ОНМК и системных тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии. В дальнейшем показания для его назначения были расширены. Применение препарата стало разрешено для профилактики ТГВ и ТЭЛА у пациентов, которым проводится протезирование тазобедренного или коленного сустава [Lassen M. R., 2010]. Основанием для новых показаний послужили результаты исследований ADVANCE 1, 2 и 3, которые включали 12 000 пациентов. В 2014 году апиксабан был разрешен для лечения ТГВ и ТЭЛА. Основанием послужили результаты исследования AMPLIFY и AMPLIFY-EXT, где проводилось сравнение лечения апиксабаном и лечения эноксапарином с последующей терапией варфарином. Исследование AMPLIFY показало, что по сравнению со стандартной терапией, лечение апиксабаном снизило на 16% летальность, связанную с рецидивом ТГВ или ТЭЛА [Agnelli G., 2013]. Для лечения ТГВ и ТЭЛА эликвис назначают по 10 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, затем — 5 мг 2 раза в сутки минимум на 3 месяца. Для профилактики ТГВ и ТЭЛА эликвис назначают по 2,5 мг 2 раза в сутки после как минимум 6 месяцев лечения ТГВ.

Дабигатран (Прадакса ®) ингибирует свободный тромбин и связанный сгустком тромбин и тромбин-связанную аггрегацию тромбоцитов. Был разрешен к применению в 2010 году в качестве препарата для снижения риска ОНМК у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии. В 2014 году был одобрен в качестве препарата для лечения ТГВ и ТЭЛА у пациентов после парентеральной терапии антикоагулянтами в течение 5-10 дней. Он также разрешен для снижения риска рецидива ТГВ и ТЭЛА после начального лечения парентеральными антикоагулянтами. Разрешение стало возможным после анализа результатов исследований RE-COVER, RE-COVER II, RE-SONATE и RE-MEDY. В исследования RE-COVER и RE-COVER II были включены пациенты с ТГВ и ТЭЛА, которым была назначена парентеральная антикоагулянтная терапия на 5-10 дней. Результаты показали, что дабигатран не хуже варфарина позволил снизить частоту ТГВ и ТЭЛА после 174 дней лечения с меньшей частотой кровотечений по сравнению с варфарином [Schulman S., 2009; Shulman S., 2014]. Исследования RE-SONATE и RE-MEDY включали 2856 пациентов с острым ТГВ и ТЭЛА, которые минимум 3 месяца принимали антикоагулянты. Результаты этих исследований показали, что дабигатран имеет не меньшую, чем у варфарина эффективность пролонгированного лечения ТГВ и ТЭЛА с меньшей частотой клинически значимых кровотечений [Shulman S., 2013]. Для лечения острого ТГВ и ТЭЛА рекомендуется назначение препарата прадакса в суточной дозе 300 мг внутрь (1 капс. по 150 мг 2 раза/сут) после парентерального лечения антикоагулянтом, проведенного в течение, как минимум, 5 дней. Терапию следует продолжать до 6 месяцев. Для профилактики рецидивов ТГВ используется аналогичная дозировка.

Эдоксабан (Ликсиана®) был разрешен за рубежом для лечения ТГВ и ТЭЛА после 5-10 дней начального парентерального лечения. Разрешение стало возможным после анализа результатов исследования Hokusai-VTE, включавшего 4 921 пациентов с ТГВ и 3 319 пациентов с ТЭЛА. Частота рецидива ТЭЛА в этой подгруппе составила 3.3% в группе эдоксабана и 6.2% в группе варфарина. Эдоксабан показал сходную с варфарином клиническую эффективность и значительно меньшую частоту кровотечений в широком спектре пациентов с ТГВ, включая больных с ТЭЛА [Buller H. R., 2013]. В РФ в настоящее время препарат ликсиана пока не получил разрешения к применению.