Консервативное лечение
Консервативное лечение должно включать следующие основные компоненты:
1) активный режим (при отсутствии флотации тромба);
2) эластическая компрессия нижних конечностей;
3) системную фармакотерапию:
- при спонтанном тромбозе поверхностных вен нижних конечностей возможно подкожное введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (НМГ), а также доз НМГ или нефракционированного гепарина (НФГ), которые несколько выше, чем обычные профилактические (см. Приложение 1), как минимум в течение 4 нед. Альтернативой 4-недельному подкожному введению гепарина может быть использование антагонистов витамина К — антикоагулянтов непрямого действия (АВК); варфарин с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0). При этом следует соблюдать правила перехода с парентерального введения гепарина на прием АВК, изложенные в Приложении. Антикоагулянты в терапевтических дозах абсолютно показаны всем больным, у которых произошел переход тромба на глубокую венозную систему или развился симультанный ТГВ; вместо парентеральных антикоагулянтов возможно лечение тромбофлебита пероральными препаратами группы ингибиторов тромбина (см. дальше);
— при выраженном болевом синдроме возможно использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) внутрь в течение 7—10 дней;
4) местное лечебное воздействие на пораженную конечность (холод, препараты, содержащие гепарин и⁄или НПВС). Использование в комплексном лечении асептического тромбофлебита подкожных вен антибиотиков нецелесообразно.
Показания к экстренному хирургическому лечению
Показания к экстренному хирургическому лечению тромбофлебита нижних конечностей появляются при угрозе тромбоэмболических осложнений. Это зависит от анатомической локализации тромба, характера крепления к стенке вены (наличие его флотации) и возможности его фрагментации (свежие тромбы наиболее опасны).
При распространении тромбоза до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья (тип II) без перехода на бедренную/подколенную вену, для предотвращения распространения тромба на общую бедренную вену показано выполнение экстренной операции в объеме кроссэктомии (перевязка устья большой или малой подкожной вены с притоками с иссечением ствола подкожной вены в пределах операционной раны). Операция выполняется под местной анестезией.
Если тромб через устье подкожной вены из поверхностных вен переходит на глубокую венозную систему (тип III), для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии показано выполнение экстренной операции в объеме тромбэктомии из устья подкожной вены и кроссэктомии.
После стихания острых воспалительных изменений в варикозно измененных поверхностных венах нижних конечностей рекомендуется направить больного для плановой флебэктомии к общему или сосудистому хирургу.
Тромбоз глубоких вен
Формирование тромба может начаться на любом участке венозной системы, но чаще всего — в глубоких венах голени. Нередко тромботический процесс, начавшись в подкожных венах, может переходить через перфоранты в глубокую венозную систему нижних конечностей.
Выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флотирующий, пристеночный) тромбоз (рис. 2). Флотирующий тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови. Эта часть тромба может фрагментироваться и приводить к тромбоэмболии легочной артерии. ТЭЛА мелких ветвей, как правило, не приводит к летальному исходу и протекает в виде инфаркт-пневмонии. ТЭЛА крупных ветвей (массивная ТЭЛА) может привести к внезапной смерти.
Рисунок 2. Типы венозного тромбоза (схема). А-эмболоопасный (флотирующий) тромб; Б - неэмболоопасный окклюзивный тромбоз; В - неэмболоопасный пристеночный тромбоз.
Помимо глубоких магистральных вен нижних конечностей, источником ТЭЛА могут быть также вены малого таза. Первичный внутритазовый тромбоз, как правило, возникает в системе внутренней подвздошной вены. Причины подобного тромбоза разнообразны. В первую очередь это оперативные вмешательства, выполняемые на органах малого таза (гинекологические, урологические и др.). При их выполнении неизбежны повреждение и сдавление притоков и стволов внутренних подвздошных вен. Особенно велик риск тромбообразования при операциях по поводу опухолей матки и яичников. Нередко причиной тромбоза является беременность второй половины и роды, при которых скорость кровотока в подвздошных венах в результате их компрессии замедляется в 2-3 раза. Провоцирующим моментом к началу патологического процесса тромбообразования может послужить физиологический тромбоз вен плацентарной площадки в послеродовом периоде.