ревязана из надключичного доступа, произведена санация раны, дефект в ПкА ушит. На фоне проведенного лечения рана зажила вторичным натяжением, но, к сожалению, у б ольного восстановились дооперационные симптомы ВБН.

Корме того, 2 пациента перенесли инфаркт миокарда. На фоне интенсивной терапии признаки ишемии были купированы и после снятия швов больные на долечивание переведены в кардиологическое отделение.

В исследовательской серии из 579 пациентов с ПИ вертебральных артерий, представленной P. Pauliukas’ом и Е.Shifrin’ым в 30-дневный срок полный регресс неврологической симптоматики отмечен в 89% наблюдений, частичный регресс симптоматики в 8%, и в 3% - отсутствие каких-либо улучшений [174].

Таблица 5

Ранние послеоперационные результаты по периодам наблюдения

В нашей серии 88,8% больных (302) отметили улучшение состояния, 84 из них (24.7%) – полное выздоровление, у 32 больных (9,4%) не было динамики, ухудшение состояния отмечено у 2 больных (0.6%), у одного из них наросли признаки дисциркуляторной энцефалопатии, и у второго, как было отмечено выше, пациента развилась клиника острого нарушения кровообращения в ВББ на фоне тромбоза в зоне реконструкции (табл. 5). Различия показателей в исследовательских сериях обусловлены тем, что серия, представленная НЦССХ им. А.Н. Бакулева, включает в себя, на ряду с конфигурационными аномалиями ПА, стенотические и окклюзирующие поражения атеросклеротического генеза и следовательно имели более обширные пора-

146

жения на экста- и интракраниальном уровне. Кроме того, надо заметить, что при сравнении результатов хирургического лечения за периоды с 1985 по 1996гг. и с 1997 по 2000гг. уменьшился процент больных с результатом лечения “без перемен” с 11.0% до 2.5%. Подобное улучшение результатов лечения связано с более тщательным отбором больных к оперативному лечению и с совершенствованием хирургической техники, а также с внедрением современных диагностических методов обследования.

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты реконструктивных вмешательств по поводу ПИ как каротидных, так и позвоночных артерий, представленные в периодике, нельзя назвать исчерпывающими. Лишь немногие авторы могут оперировать цифрами, полученными в результате анализа, больших групп пациентов. Так E. Shifrin на основании анализа состояния 1002 пациентов, перенесших операции по поводу конфигурационных аномалий прецеребральных артерий установил, что в 84% случаев наблюдалась полная регрессия симптоматики, в 10% - снизилась интенсивность клинических проявлений, и в 7% случаев у больных не отмечено никакого неврологического или субъективного улучшения.

Нам удалось на основании динамики неврологического статуса ретроспективно оценить отдаленные результаты в сроки от 0,5 до 5 лет у 77 больных (62,2%), перенесших реконструктивные операции по поводу долихокаротид. Из них пациенты с исходно асимптомным течением (следовательно, перенесшие превентивное вмешательство) составили 7%, с клиническими проявлениями ТИА - 53% и 40% больных ранее перенесли ишемический инсульт и имели различной выраженности ТИА в бассейне пораженных артерий.

4 больных умерли в сроки 2-4 года по неустановленным причинам.

147

У пациентов с исходно асимптомным течением ХНМК, на этапе послеоперационного наблюдения до 5 лет, не выявлено клинических признаков ишемии мозга.

Из 39 больных с ХНМК II ст., оперированных по поводу долихокаротид, у 20 (51%) достигнут полный регресс симптоматики. У девяти человек (23%) отмечено значительное снижение клинических проявлений на отрезке времени от 0,5 до 1 года, при этом у всех ранее был установлен множественный характер поражения БЦА, что привело этих больных на II этап реконструкции, с последующим полным регрессом неврологической симптоматики. Десять пациентов (27%), показавшие регресс ТИА в сроки 0,5 – 2 года, в дальнейшем перенесли инсульт. 7 из них имели комбинацию ПИ с атеросклерозом, прогрессирование которого, возможно, явилось причиной подобного исхода.

Несколько иначе распределились результаты у 29 пациентов, оперированных на фоне ХНМК IV ст.: 38% - полное исчезновение ТИА, 48% - снижение их частоты и интенсивности и 14% - в сроки наблюдения 2 – 4 года имели повторные инциденты ОРМК.

Рис. 65. Лечебная эффективность реконструкций сонных артерий.

148

Общая картина течения НМК в отдаленном послеоперационном периоде представлена на рисунках 65, 66. Обращает внимание, тот факт, что неполная реконструкция БЦА при множественном характере долихоартериопатии не гарантирует регресса симптоматики ТИА и требует дальнейших этапных вмешательств.

Вероятность свободы от инцидентов ОРМК в исследуемой группе наиболее низка на отрезке времени 4-5 лет после операции и составила 0,808. И это, прежде всего, касается больных с множественными комбинированными поражениями. Из 14 больных перенесших ОРМК в отдаленном периоде у 9 были компрометированы в различной степени 2 и более магистральные прецеребральные артерии. Изначально оцененные как гемодинамически незначимые, и поэтому не оперированные одномоментно или этапно в ран-

ние сроки, фокусы поражения БЦА, вероятно по мере прогрессирования патологического процесса, приобретали критический характер. Однако, по причине ухода больного из под наблюдения специалиста, на фоне благоприятного течения процесса в первые годы после операции, своевременно выполнить этапную реконструкцию не удалось.

Рис. 66. Профилактическая эффективность реконструкций сонных артерий.

149

В целом, оценивая эффективность хирургического лечения ПИ БЦА в данной серии, можно констатировать, что хорошие результаты, т.е. полное исчезновение ТИА в период наблюдения, учетом больных оперированных этапно в отдаленные сроки, достигнуты у 81 %. У 19% больных, перенесших в отдаленном периоде ОРМК по ишемическому типу, в первые годы была достигнута ремиссия, следовательно, операция достигла своей цели.

Отдаленные результаты реконструкций ПИ позвоночных артерий, приведенные в исследовании P. Pauliukas’а и Е.Shifrin’а [174], в 85% наблюдений показывают полную неврологическую ремиссию, в 10% - частичный регресс неврологической симптоматики, и в 5% - отсутствие улучшения после операции. Клинические проявления НМК у пациентов, не попавших в первую группу, связываются, прежде всего, с прогрессией атеросклероза и остеохондроза.

В нашей серии из 322 больных (340 операций), перенесших интервенции на проксимальном отделе ПА, в раннем послеоперационном периоде умерли 4 (1.2%) пациента, из них у 1 (0.3%) наступил тромбоз оперированной позвоночной артерии, у 2 развился ишемический инсульт в ВББ (у 1 больного вследствие тромбоза оперированной ПА). Естественно эта группа больных при изучении отдаленных послеоперационных результатов нами не рассматривалась. У 18 больных, которым после реконструкции одной позвоночной артерии выполнялась операция на второй ПА, отдаленные результаты изучались после второй операции. 13 (3,8%) больных были утеряны из виду. Соответственно, в отдаленном послеоперационном периоде были изучены результаты операций у 305 (89.7%) пациентов.

Лечебная эффективность оценивалась по критериям: «улучшение состояния», «без перемен», «ухудшение». Улучшение констатировалось при прекращении ТИА, уменьшении признаков дисциркуляторной энцефалопатии и при регрессе очаговой неврологической симптоматики. Ряд больных послеоперационное состояние расценивали как “полное выздоровление”, но

150

при тщательном осмотре невропатологом обнаруживались некоторые неврологические знаки, которые не позволяли говорить о полном излечении пациента. Поэтому эти больные включены в группу “улучшение”.

Вотдаленном периоде наблюдения (0.5-5 лет) у 2 пациентов было о т- мечено нарушение мозгового кровообращения: у одного больного инсульт в вертебробазилярном бассейне привел к летальному исходу, и у другого пациента был отмечен ишемический инсульт в левом каротидном бассейне с умеренно выраженными остаточными явлениями. К концу 5 года наблюдения у 17 пациентов не было изменений в неврологическом статусе, и у 10 больных на 3-5 годы наблюдения возобновилась дооперационная клиника сосудистомозговой недостаточности.

Вцелом в отдаленные сроки умерло 13 (4,3%) больных, из них 9 (2,9%) пациентов скончались от инфаркта миокарда, один больной умер от опухоли кишечника, 2 пациента - от тромбоэмболии в легочную артерию и только 1 больной скончался от нарушения мозгового кровообращения в ВББ. Судить о причинах нарушения мозгового кровообращения у умершего больного невозможно из-за отсутствия данных о состоянии оперированной позвоночной артерии и других ветвей дуги аорты к моменту смерти и отсутствия данных о возможных экстрацеребральных факторах, которые могли привести к срыву мозговой гемодинамики.

Хорошим профилактическим эффектом считается отсутствие дальнейшего прогрессирования сосудисто-мозговой недостаточности. При наличии в дооперационном периоде ТИА, малого инсульта или дисциркуляторной энцефалопатии отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде развития ишемического инсульта оценивалось, как хороший профилактический эффект, также как и отсутствие развития повторных нарушений мозгового кровообращения при завершенном ишемическом инсульте в дооперационном периоде. Так, в отдаленном периоде только у 2 пациентов было отмечено нарушение мозгового кровообращения: у одного больного, как говорилось выше, инсульт в вертебро-базилярном бассейне привел к летальному исходу,

151