Техника хирургических реконструкций сонных артерий
Вцелом на сегодняшний день можно выделить следующие типы технических манипуляций, выполняющихся для устранения гемодинамического влияния каротидной долихоартериопатии на локальную и региональную гемодинамику: артериопексия, артериолиз, резекция пораженного фрагмента артерии с анастомозом конец в конец, резекция с перемещением устья. Для реконструкции позвоночных артерий используются пластические реконструкции устья ПА, артериопексия, сонно-позвоночное шунтирование, перемещение устья ПА, наружно-сонно-позвоночный анастомоз.
Артериопексия
В1951 году M.Riser [185] впервые описал метод реконструкции долихокаротид, прикрепив сосуд к грудино-ключично-сосцевидной мышце. Различные варианты этой техники были использованы и другими авторами [59, 135, 138], что способствовало исчезновению ишемической симптоматики, выявленному при обследовании пациентов через 5 – 42 месяцев после операции [122]. Vollmar [214] критикует подобный метод, т.к. он не удаляет элонгацию, и следовательно, остается патогенетический фактор, способный привести к ангуляции. Сегодня идея, лежащая в основе данной методики, имеет преимущественно историческую ценность и используется лишь в исключительных случаях у пациентов с незначительным удлинением артерии при отсутствии атером [108].
Артериолиз
Спайки между цервикальными структурами и каротидными артериями могут непосредственно провоцировать или способствовать образованию kinking. Лизис фиксирующей спайки – решающий момент в успехе операции [122, 172, 192, 202, 211]. Это может быть необходимо на ограниченном участке адвентиции [106, 143, 153, 211], одновременно необходимо мобилизовать обе порции сонной артерии.
Современная сосудистая хирургия предполагает более агрессивный подход к патологически измененным артериям. Сегментарная резекция,
118
успешно введенная H. Eascott [133] в 1954 году, является основной базой для развития хирургической техники коррекции конфигурационных аномалий. Первая прямая хирургическая резекция kinking’а внутренней сонной артерии описана Hsu и Kistin в 1956 году, однако это был скорее негативный опыт, т.к. больная погибла после операции вследствие тромбоза оперированной артерии и развития инфаркта мозга. По мнению ряда исследователей, при высоком поражении ВСА эта техника трудна в исполнении по причине малого калибра сосуда, его хрупкости, неудобной экспозиции и узкого рабочего поля для наложения анастомоза [143, 153, 163, 164, 211].
Между тем, более поздние публикации свидетельствуют о наличии неугаснувшего интереса хирургов к патогенетически наиболее оправданному методу коррекции долихокаротид, а именно к резекции пораженного участка с анастомозом конец в конец или замещением резецированного сегмента сафено-венозным графтом [24, 108, 167].
По нашему мнению, хирургическая техника, предложенная Паулюкасом П.А. (рис. 45), является наиболее оправданной для высоких локализации долихокаротид: после мобилизации ВСА на всем ее протяжении до основания черепа через образованное тупым путем в глоточном нервном сплетении «окно» выделяется зона извитости. ВСА прежимается у бифуркации и у основания черепа сосудистыми зажимами. Выведенную в глоточном нервном сплетении ВСА пересекают чуть проксимальнее петли в косом направлении: снизу вверх и сзади наперед. Проксимальный и дистальный сегменты ВСА выводятся и помещаются спереди от нервных структур, включая языкоглоточный и подъязычный нервы. Иссекают петлю ВСА, рассекая артерию в той же косой плоскости, что и проксимальнее петли. Анастомоз накладывается впереди нервных структур, сначала фиксируя П-образными швами задний и передний его углы, а затем зашивая его обе его стороны непрерывным матрасным швом.
119
Рис. 45. (Из Паулюкас П.А. Хирургическая техника при выпрям-
лении петель внутренних сонных артерий. Хирургия 1989; 12:12-
120
При выполнении анастомоза у самого основания черепа, когда после наложения сосудистого зажима остается лишь несколько миллиметров стенки для шва, исключительно важно косое рассечение артерии по рекомендованной плоскости. Зашивание анастомоза в этом случае начинают с наложения П-образного шва на задненижнем углу анастомоза нитью с двумя иглами. В этом случае уже нет возможности сшивания анастомоза матрацным швом (иглу можно вкалывать только в направлении основания черепа). Наложение анастомоза впереди от нервных структур значительно облегчает технику: имеется большее пространство для манипуляций, нервные образования остаются позади анастомоза, следовательно, не нуждаются в тракции и не травмируются. Сохраняется нормальная иннервация и функция глотки. Такую методику целесообразно использовать во всех случаях, когда анастомоз конец в конец на ВСА выполняется на уровне глоточного нервно го сплетения и выше его, а также при протезирование аутовенозным трансплантатом [52].
Альтернативно можно выполнить редрессацию ВСА методом ее реимплантации. W.Lorimer [154] описывает методику следующим образом: «В зависимости от состояния больного и предпочтений хирурга может быть использована местная или общая анестезия. ВСА, НСА и ОСА должны быть выделены, при необходимости зона извитости полностью освобождена от тяжей вплоть до основания черепа. Значительная порция ОСА мобилизована по направлению к основанию шеи. Повышенная мобильность позволит наиболее низкую имплантацию ВСА без сопутствующего натяжения.
ВСА, НСА и ОСА пережимаются после гепаринизации. Необходимо проверить наличие пульсации дистальнее зажима. Если пульсация отсутствует – используется внутренний шунт (рис. 46).
ВСА отсекается от бифуркации сразу у устья, так, что бы НСА осталась интактной. На подходящей дистанции (1 - 3 см от бифуркации) в ОСА вырезается окно в форме эллипса. Извитая артерия выпрямляется вытягиванием вниз с последующим анастомозом конец в бок с подготовленной ранее
121
Рис. 46. Метод редрессации ВСА с ее низведением по ОСА
(Из Lorimer WS et al: Surg.Gynecol.&Obster. 1961; 113:783-4).
ОСА. Нежная тракция ОСА по направлению к анастомозу позволит облегчить процедуру. После этого удаляется внутренний шунт, если он был использован».
Коррекция проксимальной локализации долихокаротид содержит в значительной степени меньшие сложности с точки зрения доступа и наложения анастомоза, кроме того, пораженный участок артерии легко может быть включен в зону резекции. В 1977 году RS Vannix [211] описывал
122
хирургическую коррекцию следующим образом: «…После мобилизации артерии и гепаринизации, выполняется продольная артериотомия в дистальной части общей сонной артерии на небольшом удалении от начала ВСА. Шунт проводится дистально в ВСА и затем проксимально в ОСА, затем восстанавливается кровоток. Косо резецированный сегмент ВСА рассекается так, что бы анастомотический просвет был максимальным. Рассеченная ВСА сшивается конец в конец с ОСА. Внутренний шунт важен не только в случае слабой коллатеральной циркуляции, которая часто сопутствует долихокаротид, но также моделирует анастомоз. Шунт удаляется через артериотомию в ОСА» (рис. 47).
Рис. 47. Схема иллюстрирующая хирургическую технику при kinking ВСА. ВСА по-
следовательно резецируется и реимплантируется в ОСА на шунте.(Из RS Vannix et al.: Kinking of the Internal Carotid. Artery Am.J.Surg., 1977; 134: 82-9)
Целый ряд технических приемов предложен для коррекции комбинации атеросклеротического и долихоартериопатического поражений.
В зависимости от вида и локализации патологической извитости ВСА возможно использование следующих методик: 1) ВСА косо отсекается
123
от бифуркации, из ее устья производится эверсионная эндартерэктомия до полного удаления атеросклеротической бляшки. Место анастомоза определяется приложением выпрямленной ВСА к боковой стенке ОСА, затем после продольной артериотомии, выполняется наложение анастомоза.
Рис. 48. Эндартерэетомия из ВСА и ОСА с перемещением устья ВСА (Из Долматов
Е.А. и соавт. Гр. и сердечно-сос. хир.,1990; 10: 15-7)
Возможна модификация этой техники: открытая эндартерэктомия из бифуркации. Продление разреза, при необходимости, по боковой стенке ОСА с последующим низведением ВСА до устранения kinking’а. Избыточный участок артерии резецируется и накладывается анастомоз в прежнее устье. Как правило, после резекции избытка длины ВСА, эверсионная эндартерэктомия не требуется (рис.48).
Вслучае выраженных морфологических изменений в фокусе извитости ВСА выполняется резекция измененного участка с наложением анастомоза конец в конец и выполнением эндартерэктомии из отдельной артериотомии
(рис. 49) [24].
В1998 году S.J. Fearn предложил решить проблему комбинированного поражения следующим образом: после адекватной мобилизации ВСА, ОСА и НСА, гепаринизации больного и пережатия артерий, выполняется продольная артериотомия от ОСА на ВСА, но так, чтобы закончиться на
124
Рис. 49. Эндартерэетомия из ВСА и ОСА с перемещением устья ВСА
(Из Долматов Е.А. и соавт. Гр. и сердечно-сос. хир.,1990; 10: 15-7).
поверхности, обращенной к НСА (рис. 50A). Сегмент пораженной ВСА иссекается с оставлением достаточной длины для реимплантации проксимального конца в бифуркацию (рис. 50B). Расширенная к основанию НСА арт е- риотомия позволяет выполнить из нее адекватную эндартерэктомию.
Рис. 50. Укорочение и реимплан-
тация ВСА. (Из SJ Fearn et al: Shortening and reimplantation for tortuous internal carotid arteries. J Vasc Surg 1998; 27: 936-9)
125
Срез ВСА обрабатывается и за тем реанастомозируется с бифуркацией. Эндартерэктомия из бифуркации редко бывает необходима этим пациентам, потому что пораженный участок, как правило, отсекается с избытком длины ВСА (рис. 50C). При необходимости ангиопластика дакроновой заплатой (рис. 50D) может возместить дефект стенки ОСА [136].
Совмещение бифуркационной эндартерэктомии с укорочением ВСА предусмотрено в технике разработанной E.Chino [81]. Выполняется рутинная экспозиция бифуркации и мобилизация удлиненного сегмента ВСА. Дистальный сегмент ВСА подвержен незначительной аксиальной ротаций, т.к. верхний угол артериотомии будет «пяткой» анастомоза. Чтобы минимизировать это артериотомия продолжается на ВСА несколько медиальнее, чем обычно. Артериотомия продолжается дистально так далеко, как этого требует адекватная артериотомия. ВСА отсекается по линии показанной на рис. 51B. ВСА рассекается вверх так, чтобы избытком ее длины можно было закрыть артериотомию на ОСА (рис.51C). Анастомоз должен быть наложен с легким натяжением, что позволит избежать возможного персистирования извитости. Нижняя часть артериотомии закрывается в первую очередь.
Рис. 51.. Бифуркационная эндартерэктомия с редрессацией ВСА
(Из Chino ES. A simple method for combined carotid endartherectomy and correction of internal carotid artery kinking. J Vasc Surg., 1987; 6: 197-9)
126
J.Archie [94] в 1993 году описал технику, согласно которой, после продольной артериотомии и выполнения открытой эндартерэктомии из ОСА и ВСА, удлиненный эндартерэктомированный участок ВСА укорачивается поперечной эверсионной пликацией с последующим закрытием артериотомии аутовенозной заплатой. Подобная же техника описана E.Ascher [95] в 2001 году (рис.52).
Рис. 52. Устранение избытка
длины ВСА пликацией эндартерэктомированного участка артерии с аутовенозной пластикой.
(Из Ascher E. et al. Posterior transverse plication tecnique for treatement of redunant ICA during endarterectomy. Cardiovascular Surg 2001; 9: 16-9)
Кроме того, описаны хирургические техники, включающие в себя перевязку НСА с последующей резекцией сегмента ОСА и восстановлением ее непрерывности с низведением ВСА. Однако, по нашему мнению, этот метод имеет скорее историческое значение (рис.53) [143].
Рис. 53. Метод непрямой редрес-
сации kinking’a ВСА резекцией общей сонной артерии.
(Из R. Ruthenford. Vascular Surgery, 4 ed., 1995, W.B. Saunders Company, Phiadelpha)
127
Техника хирургических реконструкций позвоночных артерий
Хирургия позвоночных артерий также насчитывает полувековую историю. Первая попытка реконструкции позвоночной артерии описана E.Hutchinson в 1956 году. Crawford et al. в 1958 году описали первую успешную операцию на позвоночной артерии. Cate и Scott в 1959 году предложили метод трансподключичной эндартерэктомии из позвоночной артерии. В 1966 году Clark и Perry описали транспозицию позвоночной артерии в общую сонную артерию. В 1985 году Berguer опубликовал технику доступа к дистальным отделам позвоночной артерии на уровне С2-С1 и между С1 и foramen magnum.
Ликвидация перегиба ПА путем реверсии ПкА (операция Пауэрса)
По-видимому, одной из первых операций, выполненных по поводу перегиба позвоночной артерии, была операция, предложенная Пауэрсом в 1958 году и заключающаяся в устранении патологического перегиба позв о- ночной артерии путем реверсии подключичной за щитошейный ствол с фиксацией к ключице. В 1985-1991 гг. в НЦ ССХ операцию Пауэрса выпол нили
14больным.
Уодного больного при подтягивании ПкА оторвался щитошейный ствол. Кровотечение из подключичной артерии остановлено ушиванием дефекта в подключичной артерии.
Забегая вперед, необходимо отметить, что анализ отдаленных результатов операции Пауэрса показал возврат неврологических симптомов и возобновление перегиба ПА у 5 больных этой подгруппы. Учитывая полученные данные, мы от выполнения этой операции в дальнейшем отказались.
Ликвидация перегиба ПА путем реверсии подключичной артерии с использованием приспособления в виде "пращи".
Учитывая хорошие гемодинамические и клинические данные ранних послеоперационных результатов операции Пауэрса, но неудовлетворитель-
128
ные результаты операции в отдаленном периоде с возвратом перегиба позвоночной артерии и возобновлением неврологической симптоматики, нами была разработана модификация операции Пауэрса – операция «Праща» (рационализаторское предложение № 252 от 1995 г. [57]).
Рис. 54. Операция «праща».
После выделения подключичной и позвоночной артерий типичным доступом, проводилась скелетизация ПкА для увеличения ее подвижности. С помощью широкой держалки подтягивали ПкА к ключице для определения степени ротации ПкА до выпрямления перегиба позвоночной артерии. Пальпаторно проверяли устье ПА на наличие атеросклеротической бляшки.
Из толстого фрагмента (до 3 мм) ксеноперикарда выкраивали прямоугольник 40х10 мм, концы прямоугольника прошивали лавсановой нитью длиной до 30 см - получалось приспособление в виде "пращи", которое подводили под ПкА. Свободными концами лавсановых ниток прошивали сухожильную часть грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, подтягивали ПкА с помощью этих ниток до положения выпрямления позвоночной артерии и фиксировали тремя узлами. В обязательном порядке проводились проверка пульсации на лучевой артерии на стороне операции и измерение АД на двух руках. При отсутствии признаков сдавления ПА и ПкА "пращей" и при наличии отчетливой пульсации позвоночной и подключичной артерий опе-
129
рация завершалась послойным ушиванием раны (рис. 54).
Пластика устья ПА ксеноперикардиальной заплатой
При отхождении ПА от задней полуокружности ПкА возможно выполнение операции по фронтальному смещению ПА с расширением устья ромбовидной заплатой, так же разработанной в НЦССХ им. А.Н. Бакулева. ПА рассекается по передней поверхности сверху вниз до устья с переходом на подключичную артерию. Артериотомия ПА длиной 8-10 мм, по ПкА до середины ее передней поверхности. Проленовой нитью сшиваются соответствующие стенки ПА и ПкА до границы задней и передней поверхностей ПкА, что позволит сместить устье ПА на верхнюю полуокружность ПкА. Оставшееся артериотомное отверстие в ПКА и ПА закрывается с использованием расширяющей ромбовидной заплаты из тонкого ксеноперикарда (5-6х3мм), при этом тупые (боковые) углы заплаты фиксируются к вновь образованным углам после сшивания ПА и ПкА (рис.55).
Рис. 55. Пластика проксимального
отдела ПА ромбовидной заплатой.
В 1962 году в журнале Archives of Surgery J.H. Harrisson опубликовал случай, когда 3 больным с долихоартериопатией ПА была выполнена редрес-
130
сация следующим образом: «бранши ПкА, за исключением ПА, были отсечены и лигированны. ПкА была пересечена дистальнее отхождения тиреоцервикального ствола и обернута вокруг ОСА и яремной вены» (рис. 56). Такое изменение хода ПкА эффективно исправляло извитость левой ПА [143].
Рис. 56. Редрессация прок-
симального отдела ПА по методу Harrisson’a
(Из JH.Harrisson. Cerebral ischemia surgical procedur in cases due to tortuosity and buckling of the cervical vessels. Ctrebral Ischemia, Arch. Surg., 1962; 84:103-12)
Резекция ПА с реимплантацией в ПкА
После выделения ПА и ПкА, введения гепарина, прошивают, перевязывают и отсекают ПА в области устья. В верхней стенке ПкА со смещением на переднюю стенку выкраивают круглое или овальное окно диаметром 4мм. ПА пересекается косо от задней стенки к передней, сверху вниз. Анастомоз
131
создают с использованием обвивного или выворачивающего матрасного шва (рис. 57). В НЦССХ им. А.Н. Бакулева предпочтение отдается обвивному шву на расстоянии. На расстоянии друг от друга прошиваются стенки ПА и ПкА по задней полуокружности, затем совмещаются ПА и ПкА, и затягивается нить, передние полуокружности ушиваются обычным обвивным швом. Во избежание сужения анастомоза необходимо, чтобы диаметр отверстия в ПкА был больше диаметра ПА
Рис. 57. Резекция извитости с реимплантацией в ПкА.
Клиническое наблюдение.
Больной М., 51 года, ИБ 0086/2000, поступил с жалобами на головокружения, пошатывания при ходьбе, головные боли, фотопсии.
Болен 2 года, когда появились головные боли и головокружения. Консервативное лечение без эффекта.
При поступлении состояние больного относительно удовлетворительное. В легких хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 66 уд. в минуту, артериальное давление 140/85 мм рт. ст., одинаковое на обеих руках. Органы пищеварения в пределах нормы, дизурических явлений нет.
Клинические и биохимические анализы крови и мочи в пределах нормы. Пульсация сонных и подключичных артерий, брюшной аорты и артерий н/к отчет-
ливая на всех уровнях. Систолического шума над брахиоцефальными артериями нет. Заключение невропатолога: Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность,
легкие остаточные явления ишемических инсультов в обоих каротидных бассейнах, частые ТИА в вертебро-базилярном бассейне и левом каротидном бассейне.
132
УЗДГ, ТКД и ДС: Стеноз правой, стеноз и перегиб левой позвоночных артерий, высокая извитость левой внутренней сонной артерии. ЛСК по правой позвоночной артерии 30 см/сек, слева - 23 см/сек. ЛСК по ЗМА справа 30 см/сек, слева 22 см/сек.
ТК ДГ проба с фотонагрузкой: Динамика ЛСК по ЗМА справа – 32.2-35.5 см/сек, слева – 22-23 см/сек. ИФР справа 14.2%, слева 6.4%.
Ангиография: Стеноз правой, стеноз и гемодинамически значимый перегиб левой позвоночных артерий, высокая извитость левой внутренней сонной артерии.
Клинический диагноз: Атеросклероз. Стеноз правой, стеноз и деформация левой позвоночных артерий в 1-х сегментах, высокая извитость левой внутренней сонной артерии. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность в стадии декомпенсации, легкие остаточные явления ишемических инсультов в обоих каротидных бассейнах, частые ТИА в вертебро-базилярном бассейне и левом каротидном бассейне.
Больному 25.01.2000 г. выполнена операция: Резекция перегиба левой позвоночной артерии с реимплантацией в подключичную артерию. В области устья ПА локальная атеросклеротическая бляшка. На 1.5 см от устья ПА перегибается под острым углом. Произведена резекция ПА, проксимальный отдел перевязан и прошит. Дистальнее старого устья ПА в ПкА выкроено овальное окно, куда имплантирована ПА по типу “конец в бок”. Пульсация позвоночной артерии после пуска кровотока отчетливая.
Перед выпиской из отделения ЛСК по позвоночным артериям справа 26 см/сек, слева 21 см/сек. Индекс фотореактивности справа 25.3%, слева 31%.
Вотдаленном периоде ПА проходима, признаков сужения нет. В неврологическом статусе отмечается выраженная положительная динамика – исчезли все жалобы.
ВНЦССХ им А.Н. Бакулева реимплантация ПА выполнена у 90 боль-
ных (26.5%). Но только в 63 случаях была выполнена стандартная операция реимплантации ПА в ПкА. В ряде случаев вид оперативного вмешательства определяли анатомические особенности, калибр артерий, состояние стенок сосудов.
Противопоказанием к выполнению имплантации ПА в ПкА является атеросклеротическое поражение ПкА. При стенозе I сегмента подключичной артерии реконструкция ПА теряет смысл из-за редукции кровотока в арте- рии-доноре. Также нецелесообразно имплантировать ПА в пораженную ПкА из-за повышенного риска стеноза и в последующем тромбоза анастомоза. В связи с этим артерией донором для восстановления магистрального кровото-
133
ка по ПА использовали гомолатеральную общую сонную артерию.
Резекция деформированного участка ПА с анастомозом "конец в конец". При наличии патологического процесса в отдалении от устья позвоночной артерии ход операции несколько меняется. При извитостях и перегибах ПА под острым углом возникает необходимость резекции области наибольшего сужения ПА. При этом ПА пересекается в пределах неизмененной стенки в косом направлении и после резекции суженного участка формируется косой анастомоз по типу "конец в конец". Необходимо при формировании подобного анастомоза избегать перекрута ПА по оси, перерастяжения или сохранения перегибов фрагментов позвоночной артерии.
Подобная реконструкция выполнена 5 больным.
Рис. 58. Резекция извитости ПА с наложением щитошейного анастомоза по N.
Rainer.
Щито-позвоночнаый анастомоз по N. Rainer, когда в качестве арте-
рии донора используется начальный сегмент щитошейного свола. После перевязки и отсечения позвоночной артерии и щитошейного ствола формируется анастомоз конец в конец между дистальным отрезком ПА и проксимальным щитошейного ствола (рис. 58). Данная операция выполнена 4 пациентам.
134
Латеральная или проксимальная дислокация устья ПА. Эта опе-
рация подразумевает рассечение стенки ПА с переходом на ПкА. При проксимальном смещении рассекают дистальную стенку, а при латеральном - медиальную стенку ПА и ПкА. Рассечение ПА и ПкА делается с таким расчетом, чтобы угол разреза ПА совместился с углом разреза ПкА и при этом ход ПА должен быть прямым, без изгибов и натяжения (рис. 59). Данная операция впервые описана Сrawford’ом с соавторами в 1958 г. [115].
Рис. 59. Дислокация устья ПА.
Клиническое наблюдение.
Больная С., 66 лет, ИБ 0011/2000, поступила в НЦССХ с жалобами на головокружения, пошатывания при ходьбе, снижение памяти, шум в ушах, тошноту, фотопсии.
Больна 2 года, когда появились головные боли и головокружения, шум в ушах, фотопсии, снижение памяти, тошнота. Консервативное лечение в течение 4 месяцев без эффекта.
При поступлении состояние больной относительно удовлетворительное. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное с жестким компонентом. Тоны сердца ясные, ритмичные, 72 уд. в мин, артериальное давление 175/95 мм рт. ст., одинаковое на обеих руках. Органы пищеварения в пределах нормы, дизурических явлений нет.
Клинические и биохимические анализы крови и мочи в пределах нормы. Пульсация ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей от-
135
четливая на всех уровнях. Систолического шума над артериями нет.
Заключение невропатолога: Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность в стадии относительной компенсации, дисциркуляторная энцефалопатия III ст. с преимущественным звучанием в ВББ, ТИА в вертебро-базилярном бассейне.
УЗДГ, ТКД, ДС: Извитость и стеноз правой ВСА и левой ПА, стеноз правой позвоночной артерии. ЛСК по правой ЗМА 35 см/сек, слева 19 см/сек. Отмечается парадоксальная реакция на фотостимуляцию зрительного анализатора – ЛСК по задним мозговым артериям снижается справа с 35.5 см/сек до 30 см/сек (ИФР = -15.5%) и слева с 19.2 до 12.9 см/сек ( ИФР = - 32.8%). При проведении компрессионной клинико-инструменталь- ной пробы правой ВСА отмечается низкая толерантность мозга к ишемии: ЛСК в средней мозговой артерии снизился с 54 см/сек до 21 см/сек, на 8 сек больная отметила затуманивание зрения и онемение левых конечностей – проба признана положительной.
Ангиография: Извитость и стеноз правой внутренней сонной и левой позвоночной артерий, критический стеноз правой позвоночной артерии в третьем сегменте. Стеноз левой почечной артерии, двусторонний нефроптоз.
Клинический диагноз: Атеросклероз. Извитость и стеноз правой ВСА, проксимальное отхождение и перегиб левой позвоночной артерии, критический стеноз правой позвоночной артерии в третьем сегменте. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность в стадии относительной компенсации, дисциркуляторная энцефалопатия III ст. с преимущественным звучанием в ВББ, ТИА в вертебро-базилярном бассейне. Снижение перфузионного резерва каротидного и вертебро-базилярного бассейнов. Стеноз левой почечной артерии, двусторонний нефроптоз. Вазоренальная гипертония.
Учитывая низкую толерантность мозга к ишемии, низкий перфузионный резерв каротидного и вертебро-базилярного бассейнов было решено воздержаться от первоочередной реконструкции ВСА и первым этапом выполнить реконструкцию левой ПА.
Больной 03.03.2000 г. выполнена операция: Латеральная дислокация устья левой позвоночной артерии по Крафорду. Пульсация ПА после пуска кровотока отчетливая. Ранний послеоперационный период осложнился лимфореей из надключичной раны. После проведенного лечения лимфорея прекратилась, рана зажила первично.
Перед выпиской из отделения ЛСК по ЗМА при фотостимуляции слева с 48 см/сек увеличилась до 56 см/сек, справа - с 50 до 58 см/сек. Соответственно, ИФР слева составил
16.7% и справа - 16%.
Вотдаленном периоде по данным обследования ПА проходима, признаков сужения нет. В неврологическом статусе отмечается выраженная положительная динамика – исчезли все жалобы (сохранилась умеренная слабость в конечностях).
136
Нами выполнено 27 латеральных и 4 медиальных смещений ПА.
В Пермском «Институте сердца» при поражениях проксимального отдела ПА отдается предпочтение реимплантации ПА в гомолатеральную ОСА.
Как вариант этой техники может быть использован метод соннопозвоночного протезирования аутовенозным графтом (рис.60). За период с 1988 по 2005 гг. выполнено более 270 подобных реконструкций.
При этом для использования ОСА в качестве артерии-донора необходимо убедиться в отсутствии атеросклеротических стенозов ОСА и ВСА, отсутствии признаков ишемии мозга и снижения скорости кровотока по средней мозговой артерии ниже 25 см/с при компрессии ОСА.
Клиническое наблюдение.
Больной Б., 53 лет, ИБ 1426/91, поступил в ОХЛНМК НЦССХ с жалобами на головокружения, пошатывания при ходьбе, головные боли, фотопсии, снижение памяти, слабость в верхних и нижних конечностях конечностях.
Болен 2 года, когда появились признаки ВБН. В 1990 г. перенес ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне. Консервативное лечение с умеренным эффектом.
При поступлении состояние больного относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 64 уд. в минуту, артериальное давление 140/80 мм рт. ст., одинаковое на обеих руках. Органы брюшной полости в пределах нормы.
Клинические и биохимические анализы крови и мочи в пределах нормы. Пульсация сонных и подключичных артерий, брюшной аорты и артерий нижних
конечностей отчетливая на всех уровнях. Шума над брахиоцефальными артериями нет. Заключение невропатолога: Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность в
стадии декомпенсации, легкие остаточные явления ишемического инсульта в ВББ, частые ТИА в вертебро-базилярном бассейне.
УЗДГ, ТКД: Стеноз и перегиб левой позвоночной артерии. ЛСК по правой ПА 26 см/сек, слева - 22 см/сек. ЛСК по ЗМА справа - 30 см/сек, слева - 22 см/сек. Клиникоинструментальная компрессионная проба левой ОСА отрицательная.
137
Рис.60. Операция транспозиции устья ПА в ОСА.
Из L Caplan et al, Current methods of vertebral artery revascularisation. In Cerebrovascular Ischaemia. Med-Orion 1996
Ангиография: Стеноз и гемодинамически значимый перегиб левой ПА. Клинический диагноз: Атеросклероз. Стеноз и деформация левой позвоночной ар-
терии в I сегменте. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность в стадии декомпенсации, легкие остаточные явления ишемического инсульта в ВББ, частые ТИА в ВББ.
Больному 29.01.91 выполнена операция: Резекция перегиба левой ПА с имплантацией в левую ОСА. В области устья ПА локальная атеросклеротическая бляшка. На 1.5 см от устья ПА перегибается под острым углом. В области перегиба ПА малого диаметра, стенка уплотнена, между приводящим и отводящим коленами ПА выраженные соедини- тельно-тканные сращения. Произведена резекция позвоночной артерии, проксимальный отдел перевязан и прошит. Реимплантация в подключичную артерию невозможна из-за значительного укорочения ПА после резекции деформированного участка. Левая ОСА пристеночно отжата, выкроено овальное окно, куда вшита позвоночная артерия по типу “конец в бок”. После пуска кровотока пульсация ПА отчетливая.
Перед выпиской из отделения ЛСК по позвоночным артериям справа и слева 22 см/сек. На контрольной АГ отчетливое контрастирование левой ПА (рис. 61).
В отдаленном периоде левая ПА проходима, признаков сужения нет. В неврологическом статусе отмечается выраженная положительная динамика – исчезли все жалобы.
138
Рис. 61. Ангиограмма больного Б. 53 лет после имплантации левой ПА в ОСА.
Дистальные реконструкции ПА
Реконструкция ПА на уровне сегмента V3 предполагает мобилизацию артерии в пространстве между C I и C II с последующим аутовенозным шунтированием, наложением анастомоза с внутренней сонной артерией или перемещенной наружной сонной артерией.
В первом случае после пережатия позвоночной артерии коронарным лезвием делается артериотомия с наложением анастомоза с аутовенозным графтом по типу конец в бок. После завершения анастомоза восстанавливается кровоток по позвоночной артерии, графт пережимается микрозажимом Shwartz’a и проводится под яремной веной к дистальной части общей сонной артерии, где накладывается проксимальный анастомоз (рис. 62). После восстановления кровотока проксимальный участок ПА выключается из циркуляции наложением гемоклипсы непосредственно ниже дистального анастомоза.
139
Рис. 62. Общесонно-позвоночное
шунтирование. ПА клипированна непосредственно проксимальнее анастомоза.
(Из R. Berguer, (Из R. Berguer, Current method of vertebral artery revascularisation, in Cerebrovascular Ischaemia, Med-Orion, London, 1996)
Пациенты, у которых нет возможности взять подходящий венозный графт, являются кандидатами для альтернативных процедур, таких как транспозиция наружной сонной артерии в дистальный отдел ПА или транспозиция дистального отдела ПА в ВСА. В первом случае (рис. 63) кроме мобилизации ПА на уровне С I-С II и каротидной бифуркации лигируется верхняя щитовидная артерия. От ствола НСА скелетируется с лигированием всех бранш до уровня внутренней верхнечелюстной артерии, т.е. до уровня двубрюшной мышцы. В этой точке требуется точное измерение дистанции от основания НСА до экспонированной ПА для того чтобы определить место пересечения дистальной НСА. Необходимо учитывать, что возможная частичная ротация бифуркации ОСА приводит к укорочению дистанции между основанием НСА и дистальной ПА. После того как адекватная длина обеспечена, НСА пересекается так высоко как это возможно и бифуркация ОСА мобилизуется так, чтобы позволить НСА ротироваться в антеро-латеральном и затем в дорсальном направлении. Артерия проводится под яремной веной. Анастомоз с ПА накладывается также как в случае с аутовенозным шунтированием, и после наложения анастомоза проксимальный отдел ПА выключается из циркуляции клипированием ниже анастомоза.
140
Рис. 63. Схематическое представле-
ние транспозиции наружной сонной артерии в ПА.
(Из R. Berguer, Current method of vertebral artery revascularisation, in Cerebrovascular Ischaemia, Med-Orion, London,1996)
Операция по транспозиции дистальной части позвоночной (рис. 64) артерии во внутреннюю сонную требует такой же экспозиции ПА как описано выше.
Рис. 64. Схематическое представление
транспозиции дистальной части ПА в ВСА.
(Из R. Berguer, Current method of vertebral artery revascularisation, in Cerebrovascular Ischaemia, Med-Orion, London, 1996)
Очевидно, что эта операция противопоказана больным с контралатеральной каротидной окклюзией. Доступ используется такой же, как для мобилизации дистального отдела ПА. ВСА мобилизуется спереди от поперечного отростка С I непосредственно над верхним шейным ганглием. После мобилизации артерия может быть смещена дорсально. При этом типе реконструкции ПА пересекается ниже С I, проксимальная часть прошивается и ли-
141
гируется, после чего дистальная часть готовится для анастомозирования с задней стенкой ВСА [101].
Современная медицинская наука, отвечая на запросы хирургов, предлагает все новые технологические решения для снижения уровня травматичности операций, однако наряду с этим, она расширяет наши представления о патологических процессах, происходящих при тех или иных заболеваниях. Хирургия патологической извитости сонных артерий с 50-х годов XX века дала импульс к развитию во многом конкурировавших между собой подходов: резекция пораженного участка артерии и расправление фокуса извитости с резекцией проксимального отдела ВСА и последующим ее реанастомозированием с ОСА. Во многом выбор хирурга диктовался сложностью и травматичностью доступа к фокусу поражения. Безусловно, резекция пораженного участка в дистальном отделе сонной артерии требует от хирурга высочайшего уровня профессионального мастерства и в техническом отношении проще выполнить низведение артерии с резекцией избытка длины в проксимальном отделе. Имея современные знания о морфологических изменениях в стенке извитой артерии, врач должен осознавать что, избрав технически более легкий способ реконструкции долихоартериопатии, он обрекает больного на нерадикально выполненную операцию. По этому мы считаем, что если данные обследования пациента диктуют необходимость хирургического вмешательства, то эта операция должна включать в себя по возможности максимальное удаление патологически измененного участка сосуда с последующим наложением анастомоза конец в конец или протезированием с использованием аутовенозного графта или протеза PTFE.
142
Глава IX Осложнения и результаты
Ранние осложнения и результаты
Ранняя послеоперационная летальность после каротидных редрессаций находится в пределах от 0 до 1% и обусловлена, как правило, развившимся инсультом на фоне тромбоза оперированной артерии или присоединившимися осложнениями. В.П. Еремеев приводит данные об 1 случае (0.9%) обратимого неврологического дефицита, обусловленного длительным временем интраоперационной ишемии. В ходе 126 каротидных редрессаций мы не наблюдали ни одного случая осложнений, повлекших за собой появление или увеличение стойкого неврологического дефицита и тем более фатальных осложнений. Боле того, в 77,8% наблюдений в раннем периоде отмечено полное отсутсвие приходящих нарушений мозгового кровообращения, в 15,8% - значительное снижение интесивности неврологической симптоматики. Однако у 8 пациентов после операции наблюдалась клиника ОРМК, купировавшаяся в сроки от 24 часов до 7 суток: 7 - в бассейне оперированной ВСА и 1 в ВББ (после одномоментной реконструкции ВСА и ПА). У 4 (3,3%) больных мы столкнулись с интраоперационным осложнением в виде разрыва сосудистой стенки в фокусе долихоартериопатии, и все они связаны с попыткой редрессации артерии методом тракции и последующей резекции проксимального участка ВСА. В двух случаях разрыв удалось ушить, в одном – после неудачной попытки выпрямить артерию, пораженный участок был резецирован и дефицит был восполнен аутоартериальным графтом, в другом – выполнена резекция пораженного участка с анастомозом конец в конец с наружной сонной артерией, предварительно переведенной в позицию ВСА.
В большинстве случаев в раннем периоде наблюдаются осложнения в виде посткомпрессионной нейропатии IX, XI и XII пар черепномозговых нервов (от 3,9 до 15,6%) [29, 79, 198]. В нашей серии подобные осложнения после реконструкции дистальных отделов ВСА имели место в 6 случаях
143
(4,9%). За исключением заднебокового доступа к сонной артерии с ампутацией сосцевидного отростка, где, как было отмечено выше, у 25% больных отмечаются различные нарушения функции черепно-мозговых нервов, все остальные техники не дают значимого увеличения осложнений, отягощающих ранний послеоперационный период. Как правило, дискомфорт в области височно-нижнечелюстного сустава проходит к концу 30-дневного срока.
Ранние осложнения в виде тромбоза позвоночной артерии после ее проксимальной реконструкции встречаются в 1,8% случаев и, по мнению R. Berguer’a, в основном обусловлены техническими ошибками. В более сложной и, следовательно, более рискованной технике дистальных реконструкций позвоночной артерии общий процент осложнений достигает 3,4%, что также обусловлено техническими ошибками в наложении анастомоза. R. Berguer пишет, что после накопления опыта и введения в рутинную практику интраоперационной ангиографии для контроля качества анастомоза в его клинике не было ни одного случая послеоперационного тромбоза в течении 7 лет
[103].
В нашей серии из 322 больных с поражениями проксимальных отделов вертебральных артерий различной этиологии, перенесших в общей сложности 340 реконструкций (33,9% оперированы по поводу конфигурационных аномалий ПА), осложнение в виде тромбоза в зоне реконструкции достоверно установлено у одного пациента и манифестировало в послеоперационном периоде в виде острого нарушения кровообращения в ВББ – 0,3%. Этот больной скончался через 3 дня после операции от нарастающей дыхательной и сердечной недостаточности, отека мозга, обусловленных инсультом в стволе мозга на фоне тромбоза позвоночной артерии после ЭАЭ из нее. Три пациента погибли в раннем послеоперационном периоде по причинам не связанным с церебральной гемодинамикой (1- ТЭЛА, 2 - инфаркт миокарда). Таким образом, общая послеоперационная летальность составила 1,18%.
144