пролетных ангиограммах (3D TOF). Для оценки состояния артериального круга лучше использовать фазовоконтрастную МРА [63].

В исследованиях Т. Yamashoba et al. [220] сообщается о выявленных при помощи магнитнорезонансной ангиографии вертебробазилярных долихоэктазиях, сегментарных стенозах с элонгациями и диффузных сужениях позвоночных артерий у 10 из 15 пациентов со снижением объемной скорости кровотока, что кореллировало с данными УЗДГ.

Магнитнорезонансная томография значительно расширила диагно-

стические возможности при поражении заднего мозга. Только 7 % лакунарных инфарктов ствола мозга, выявляемых МРТ, можно диагностировать при помощи КТ. Кроме того, МРТ позволяет одновременно проводить диагностику лакунарных инфарктов и снижения скорости кровотока в вертебробазилярном бассейне.

СПКТА и МРА являются конкурирующими методами, в связи с чем предпочтение отдается одному из них, в зависимости от факторов доступности, предполагаемого уровня поражения и объема диагностических задач

[63].

Рентгеноконтрастная ангиография

С 1927 г., с тех пор как впервые нейрохирургом E. Moniz была применена рентгено-контрастная ангиография для изучения сосудов головного мозга у больного с нарушением мозгового кровообращения, метод ангиографии стал основным диагностическим методом в определении степени и локализации поражений ветвей дуги аорты [28, 33, 34, 35, 162]. Ангиография также позволяет визуализировать состояние коллатерального кровообращения. Внедрение сериографии позволило изучить динамику циркуляции крови, запаздывание контрастирования стенозированных сосудов, патологические деформации артерий в зависимости от сердечного цикла и нагрузочных проб [7, 55, 61]. Первая ангиография позвоночной артерии, выполненная E. Moniz в 1933 году [162], положила начало целенаправленному изучению па-

78

тологии позвоночных артерий и их связи с сосудисто-мозговой недостаточностью (рис. 28).

В последнее время развитие неинвазивных методов исследования, таких как МРА, СПКТА и ДС в значительной степени пошатнули позиции ангиографии как «золотого стандарта». Возможно, что скоро останется только ограниченное поле для рентгено-котраснтных эндоваскулярных манипуляций в виде тромболизиса, ангиопластики и стентирования. Однако в настоящий момент для большинства хирургов МРА и СПКТА остаются малодоступными или только как дополнения к ДС и ангиографии, которая является наиболее ценным, полным, и что не мало важно, наиболее доступным методом для пациента с симптомами нарушения мозгового кровообращения [125, 143, 145, 153, 183, 190, 202, 211].

Рис. 28. Kinking и стеноз левой позвоночной артерии.

Сомнительные результаты ДС, подозрения на поражения сифона внутренней сонной или средней мозговой артерий, подозрения на окклюзию ВСА основанные на результатах УЗДГ или МРА, несовпадение результатов грудной АГ и УЗДГ, подозрение на патологическую извитость ВСА и неадекватная визуализация обеих ОСА при грудной АГ являются показаниями к селективной ангиографии. Контрастирование цервикальных артерий в нейтральной позиции может не выявить ангуляцию [153], поэтому целесообразно проводить многопроекционное исследование с ротацией головы и в динами-

79

ческом режиме - функциональную киноангиографию [134, 143, 153, 172, 177, 198, 202, 211, 214, 217]. Анализируя результаты ангиографии, нами было отмечено, что у более 50% пациентов имеется деформация одной или нескольких ветвей дуги аорты. При этом не всегда эти аномалии являются гемодинамически значимыми и требуют реконструкции.

К примеру, встречаются “C”- и “S”-образные элонгации позвоночных артерий, когда отмечается плавный ход артерии без резкой перемены направления кровотока. Проведенные исследования показали, что подобные деформации в большинстве случаев не приводят к снижению кровотока по ПА. Тем не менее, нами во время киноангиографии у 6 пациентов было отмечено изменение степени перегиба позвоночной артерии в такт дыхательных движений купола плевры, когда тупой угол перегиба ПА менялся на острый. Больные с подобными деформациями, вызывающими разной степени НМК, нами оперировались для устранения патологии позвоночных артерий.

В 1961 году R. Bauer et al. [100] отметили, что элонгация сосуда, визуализируемая в нейтральной позиции, всегда хуже выявляется, если голова повернута. Кроме того, пациенты с подозрением на стеноз сифона или интракраниальной стеноз, долихокаротид с окклюзированной контралатеральной ВСА или предшествующим ЭИКМА, а так же молодые пациенты с предполагаемой неатеросклеротической патологией или с неокклюзирующими интракраниальными сосудистыми поражениями, выявленными на КТ или МРТ, должны быть обследованы с контрастированием интракраниальных артерий. Последовательные снимки, демонстрирующие замедление контраста в интракраниальных сосудах, показывают степень снижения кровотока в результате конфигурационных аномалий и дифференцируют от сопутствующей патологии [153, 209].

Для оценки состоятельности компенсаторных перетоков целесообразно выполнить дополнительную инъекцию контраста в артерию контралатеральную извитой с мануальной компрессией последней, что позволит оце-

80

нить заполнение передней и средней мозговых артерий на заинтересованной стороне [198]. Нельзя оставить без внимания и возможность исследования функционального резерва мозгового кровотока по количественно-временным показателям циркуляции контрастного вещества. По данным денситометрии установлено, что пациенты с ПИ артерий, исходящих из дуги аорты, имеют значительный дефицит притока крови к головному мозгу от 17 до 57%, который коррелирует со степенью сосудисто-мозговой недостаточности. ТИА могут возникнуть у пациентов с 20% дефицитом кровотока, более выраженный дефицит сопровождается энцефалопатией или инсультом. Последующее контрастирование артерий на фоне действия нитропруссида натрия позволяет оценить динамику мозгового кровотока и, следовательно, его резерв [50].

81

Глава VI

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Целью хирургического вмешательства при лечении конфигурационых аномалий брахиоцефальных артерий, также как и при «классических» окклюзирующих поражениях, являются:

а) предупреждение развития инсульта и смерти, как следствия не леченной аномалии;

б) улучшение качества жизни.

В отличие от атеросклеротических поражений, бывших предметом широких многоцентровых исследований, на основании которых были получены четкие общепринятые выводы и рекомендации, по проблеме патологической извитости ветвей дуги аорты таких исследований не проводилось и показания к оперативному лечению во многом продолжают зависеть от личного мнения хирурга и невропатолога по данной проблеме. В настоящее время нет обширных наблюдений по естественному течению патологической извитости сонных и позвоночных артерий. Сосудистые хирурги, исследовавшие естественное течение атеросклеротических поражений ВСА, предлагают использовать этот опыт в прогнозировании течения заболевания у симптоматичных больных с извитостью сонных и позвоночных артерий (Gelabert and Busuttil, 1991). Однако клиническое течение патологической извитости БЦА отличается от течения окклюзирующих поражений. Сегодня, в начале XXI века, уже сложно встретить публикации, в которых авторы настаивают на том, что конфигурационные аномалии БЦА являются безобидным вариантом хода артерии или даже специализированным демпферирующим образованием на прецеребральном уровне. Между тем, это не означает, что хирургической коррекции должны быть подвергнуты все пациенты с выявленным паттерном поражения. Многие больные с данным видом патологии асимптоматичны и не нуждаются в хирургической коррекции.

82

Симптоматичные больные с ангиографически подтвержденной извитостью сонных или позвоночных артерий, должны быть тщательно обследованы на предмет других возможных факторов возникновения клинических проявлений (аритмии, артериальная гипертензия, позиционная гипотензия, церебральные опухоли и др. причины, лежащие в основе интермитирующих церебральных ишемий). Особенно это замечание касается форм патологической извитости без ярко выраженной редукции просвета – coiling и tortuosity. По мнению R.Busuttil такие больные должны преимущественно лечиться консервативно [108]. Другие авторы, напротив, ставят coiling и tortuosity в один ряд с kinking цервикальных артерий [117, 209, 214]. Критерием к принятию решения о целесообразности хирургической коррекции сонных артерий в конце XX века считались [108]:

•возможность репродукции клинических симптомов с поворотом и экстензией головы

•наличие ангиографически подтвержденного kinking’а, являюще-

гося причиной 50% люминального стеноза или угла между се г- ментами извитости ≤60◦

Сегодня, благодаря дополнительной возможности использования современных ультразвуковых и нейрофизиологических методов, у хирургов и невропатологов появилась возможность точной оценки локальных и региональных изменений, обусловленных различными конфигурационными аномалиями, с последующим выводом о необходимости выполнения операции.

Исходя из заявленных целей, показанием к хирургическому вмешательству должны служить только те конфигурационные аномалии, которые доказано вызывают гемодинамические изменения регионального кровотока, препятствуют его естественной ауторегуляции и способствуют манифестации функциональных нейрофизиологических изменений.

Следовательно, хирургическая коррекция клинически манифестирующей патологической извитости ВСА должна быть выполнена только при наличии связи между симптоматикой и данным видом поражения, т.е.

83

•выявленным снижением скорости кровотока по средней мозговой артерии с формированием межполушарной асимметрии и сохранением этой асимметрии при проведении гиперкапнических проб при одностороннем поражении;

•при наличии гиперкапнического прироста скорости кровотока в СМА на стороне извитой артерии при монолатеральных поражениях, и в обеих СМА при билатеральных формах извитости;

•при билатеральной каротидной извитости - существенное снижение пиковой систолической скорости на СМА более чем на 50% с обеих сторон во время компрессии сонных артерий, свидетельствующее о снижении коллатерального резерва мозгового кровообращения, и следовательно требующее редрессации с обеих артерий;

•при увеличении степени стеноза в зоне kinking’a более чем на 60% при функциональных положениях головы с редукцией средней скорости кровотока по СМА на ≥50%;

•при изменении локальной гемодинамики, проявляющейся в виде градиента пиковой систолической скорости кровотока между проксимальным и дистальным сегментами пораженной артерии, и увеличении пиковой систолической скорости кровотока в зоне наибольшей деформации по сравнению с проксимальным участком ВСА;

•при увеличении кровенаполнения полушария на стороне извитой сонной артерии по данным реоэнцефалографии;

•при вмешательствах по поводу симптоматичного стеноза ВСА, превышающего 50%, комбинированного с патологической извитостью целесообразно одномоментное выполнение эндартерэктомии и редрессации.

У асимптоматичных больных с каротидной долихоартериопатией показанием к хирургической коррекции являются выявленные нарушения функционального состояния головного мозга определяемые с использованием нейрофизиологических методик:

84

•диффузные патологические изменения на электроэнцефалограмме

•эпилептиформная активность на ЭЭГ

•снижение возбудимости корковых мотонейронов

•замедление проведения по пирамидному тракту

•дисфункция зрительных нервов

•снижение объема оперативной памяти (Р 300)

Больные с комбинацией патологической извитости и асимптомного каротидного стеноза, превышающего 50%, нуждаются в каротидной эндартер-

эктомии и одномоментной редрессации (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study).

Особый интерес вызывает вертебральная долихоартериопатия. На сегодняшний день неоднозначными остаются даже показания к реконструкции стенозированной позвоночной артерии, тем более это касается конфигурационных аномалий. Большинство авторов сходятся только в одном – больным при умеренных, гемодинамически незначимых поражениях ПА без неврологических проявлений показано консервативное лечение. В то же время, внедрение в практику дуплексного сканирования и функциональных нагрузочных проб дает возможность ранней диагностики гемодинамически значимых поражений ПА задолго до появления неврологических манифестаций. В целях профилактики НМК достаточно большая группа ангиохирургов предлагают превентивное хирургическое лечение больных с данной патологией. Другие - часто недооценивают роль позвоночных артерий в кровоснабжении мозга, особенно кровоснабжения передней зоны циркуляции через виллизиев круг при моноили билатеральной окклюзии обеих ВСА. Ключом к выживанию в таких ситуациях является наличие нормальной задней соединительной артерии, которая, согласно данным аутопсий, присутствует только в 50% по-

85

пуляции [92] и в 23,4% отсутствуют обе ЗСА. Ангиографические исследования не настолько точны как патолого-морфологические, что обусловлено отсутствием ее контрастирования при равном артериальном давлении в системах передней и задней циркуляции. Следовательно, отсутствие ЗСА на артериограммах не является свидетельством того, что ее нет. Факт контрастирования ЗСА во время каротидной артериографии у больного с клиникой ВБН и поражением позвоночной артерии будет свидетельствовать о гипоперфузии в бассейне задней циркуляции [198], что можно трактовать как показание к ее реконструкции. Отсутствие же обеих ЗСА (в этой ситуации они должны контрастироваться) тем более требует хирургической коррекции пораженной артерии. С другой стороны, наличие симптоматичного стеноза в ВСА, при проблематичности ее реконструкции из-за низкой толерантности мозга к ишемии, является основанием для восстановления адекватного кровотока по ПА как защитной процедуре перед реваскуляризацией КЦБ для увеличения перфузионного резерва. Такого же мнения придерживается J.P. Archie с соавт. [93], которые в 12 случаях выполнили пластику позвоночной артерии перед каротидной эндартерэктомией как метод защиты.

Динамическая визуализация артерий с помощью киноангиографии или дигитальной АГ с компьютерной обработкой данных позволяет наблюдать изменения конфигурации артерий в такт дыхательным движениям и сердечным сокращениям. При сочетании поражений различных сегментов ПА, когда поражение проксимального отдела ПА менее значимо, чем изменения в позвоночном канале или на интракраниальном уровне, реконструкция первого сегмента ПА теряет смысл и возникает необходимость поиска альтернативных методов реваскуляризации: ВББ – НСА-дистальнопозвоночное шунтирование и т.д.

Кроме того, аппроксимируя гемодинамические условия стеноза или окклюзии позвоночной артерии к условиям патологической извитости последней (kinking может продуцировать различные степени стеноза, вплоть до

86

окклюзии), следует рассмотреть целесообразность редрессации у симптоматичных пациентов при:

•наличии kinking’а доминантной артерии и гипоплазированную контрлатеральную артерию (диметр менее 2 мм),

•kinking’a обеих, хорошо развитых, позвоночных артерий;

•kinking’a одной и 75% стеноз контрлатеральной позвоночной артерии.

Воснове определения показаний к реконструкции ПА лежит наличие анатомического субстрата, приводящего к перманентному или интермиттирующему сужению просвета артерии. Однако, позволим себе еще раз подчеркнуть, что только наличие факта анатомического поражения не является основанием для хирургической интервенции в ВББ. Проведение функциональной нагрузочной фотореактивной пробы позволит оценить вклад аномалий позвоночных артерий в мозговую гемодинамику – показатель индекса фотореактивности ниже 25% указывает на снижение перфузионного резерва ВББ и необходимость его реваскуляризации.

Негативная динамика неврологической симптоматики при естественном течении ВБН и консервативном лечении этих больных, низкий процент улучшения состояния на фоне лечения и возобновление симптоматики после прекращения терапии у больных с поражением первого сегмента ПА, являются показанием к хирургическому восстановлению адекватного кровотока по пораженной ПА.

При формировании показаний к реваскуляризации ВББ также определенное значение имеет наличие вертеброгенных факторов, таких, как шейный остеохондроз, патология унко-вертебрального сочленения, опухолевые образования и др., так как они могут симулировать ВБН. Но даже при их наличии, если ДС и АГ данные подтверждают наличие гемодинамически

87

значимых поражений ПА и определяется низкий перфузионный резерв ВББ, подтвержденный функциональной нагрузочной фотореактивной пробой (ИФР ниже 25%), хирургическую реконструкцию следует считать обоснованной.

Важнейшим критерием определения показаний к хирургическому лечению является наличие и выраженность сопутствующих заболеваний. Так, больным с наличием атеросклеротического стеноза или гемодинамически значимой долихоартериопатией БЦА с неврологическими проявлениями может быть отказано в хирургическом лечении, если риск операционных осложнений в виде сердечных или дыхательных нарушений выше неврологических осложнений при естественном течении заболевания. Больные с низким коронарным перфузионным резервом, с обструктивными заболеваниями легких, с обострением язвенной болезни и др. первым этапом направлялись на лечение в специализированные отделения, и вопрос о реконструкции БЦА рассматривался только после повторного обследования пациента и при уменьшении риска прогрессирования сопутствующих заболеваний.

88

Глава VII ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Для выработки лечебной тактики в отношении каждого отдельно случая мы считаем целесообразным деление больных на группы, имеющие изо-

лированные, множественные поражения БЦА, а также сочетанную патоло-

гию других АФСБ (моноэтиологическую и комбинированную), и их диффе-

ренциацию на доминирующие и конкурирующие поражения [74].

При атеросклерозе, как заболевании, носящем системный характер, сочетанные поражения различных бассейнов способствуют асимптомному течению нарушений мозгового кровообращения или маскируют их симптомами ишемии прочих анатомо-функциональных сосудистых бассейнов. В тоже время именно компрометированные брахиоцефальные артерии, как правило, являются наиболее вероятной причиной неврологических осложнений после реконструкции других бассейнов с доминирующим характером клинических проявлений. Угроза циркуляторных расстройств мозгового кровообращения нарастает при возникновении неблагоприятных гемодинамических условий в интра- и послеоперационном периоде [31]. Последний фактор обостряет важность вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству по поводу различных форм патологической извитости БЦА, принципиальным отличием которых от атеросклеротических стенозов и окклюзий является интермиттирующая редукция кровотока, которая до последнего времени была часто неуловима даже ангиографическими методиками при адекватном состоянии гемодинамики и естественном положении головы.

На сегодняшний день за период с 1988 по 2005 год Пермский «Институт сердца» имеет опыт более 600 реконструкций, предпринятых по поводу патологической извитости БЦА. Прицельному анализу подвергнуты истории болезни 129 пациентов с каротидной долихоартериопатией. С изолированными поражениями было 7,8% пациентов, с множественными 27,9% и с сочетанными 64,3%. Оперировано 123 пациента (95,4% к числу анализируе-

89

мых), 116 больных перенесли реконструкцию БЦА. Причинами отказа от операции были ранний восстановительный период после инсульта, патологическая извитость в форме tortuosity без стенотических фокусов, отказ больного от операции. Всего в данной группе выполнены 121 редрессация ВСА, 5 редрессаций ОСА, 2 каротидные эндартерэктомии из ВСА, 22 из ОСА, 3 ЭИКМА, 1 редрессация позвоночной артерии с резекцией пораженного участка, 28 сонно-позвоночных анастомозов, 2 пластики устья позвоночной, 1 эндартерэктомия из устья ПА, 1 резекция kinking’a подключичной артерии

сротацией дистального отдела и выпрямлением хода ПА и 1 артериолиз ПА.

Внашей выборке оперировано 32 пациента с множественными поражениями БЦА. У всех сосудисто-мозговая недостаточность имела клинически выраженные формы. В среднем количество пораженных артерий составило 2,6±0,25 на человека.

Вэтой группе изолированные реконструкции БЦА выполнены 10 больным. Все они успешно перенесли операцию, однако в дальнейшем эти пациенты по различным причинам не были оперированы по поводу других поражений БЦА.

Множественные реконструкции были выполнены 22 больным (68.8%), из них 13 человек перенесли одномоментную операцию. В основном была выполнена коррекция кровотока по ВСА и ипсилатеральной позвоночной артерии. Ни у одного больного не наблюдалось специфических осложнений и все они были выписаны в сроки до 7 дней после операции.

10 пациентов из этой же группы, были оперированы этапно в отдаленные сроки. При этом один из этапов носил изолированный характер. В 2 случаях после изолированной реконструкции наблюдались симптомы расстройства мозгового кровообращения в бассейне СМА с хорошим последующим неврологическим регрессом и эти больные были оперированы II этапом на других фокусах поражения.

Таким образом, при сравнении результатов 2 групп больных с множ е- ственными поражениями БЦА, оперированных одномоментно (13) и изоли-

90

рованно (20), можно считать одномоментные множественные реконструкции весьма оправданными, так как они позволяют обеспечить максимально возможное восстановление мозгового кровотока.

В другой исследовательской группе (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева), состоящей из 322 больных, перенесших 340 операций по поводу проксимального поражения позвоночных артерий различной этиологии, долихоартериопатия ПА выявлена в 33,9% . Изолированная извитость одной ПА выявлена в 30 наблюдениях, комбинация ПИ и стеноза в 1 0 случаях, в 9 – деформированы обе ПА, у 25 пациентов наблюдались комбинация ПИ с контралатеральным стенозом ПА, в 34 случаях выявлены множественные поражения БЦА с включением позвоночных и сонных артерий (табл. 3).

Таблица 3

Виды и распространенность поражений ПА по данным ангиографии

За период наблюдения 1985-2000 гг. число диагностированных гемодинамически значимых деформаций ПА значительно превышало количество больных, которым выполнена реконструкция ПА – у больных с множественным поражением сонных и позвоночных артерий зачастую выполнялась только реконструкция сонных артерий.

Это обусловлено доминирующей симптоматикой гипоперфузии КЦБ и нашим убеждением, что сам факт наличия анатомического субстрата пора-

91

жения позвоночных артерий не может явиться показанием к операции. Только изучение всего комплекса данных дооперационного обследования может выявить критерии для определения показаний к дальнейшему лечению больных с вертебробазилярной недостаточностью.

Особое значение в определении функциональной способности головного мозга принадлежит нагрузочным пробам, таким как гиперкапническая и фотореактивная пробы. Проведенные в отделении исследования показали, что, несмотря на высокую информативность гиперкапнической пробы в диагностике функционального состояния каротидного бассейна, она недостаточно информативна в оценке состояния гемодинамики вертебробазилярного бассейна. Собственно показанием к интервенции по поводу поражения ПА будет являться значение ИФР менее 25% или парадоксальная реакция виде снижения ЛСК по ЗМА в ответ на фотостимуляцию.

Другим аспектом хирургической тактики множественных поражений БЦА, является приоритетность реконструкции позвоночной или сонной артерии при проблематичности одновременной реваскуляризации: поражение ВСА с гемодинамически значимой долихоартериопатией ПА при ангиографически доказанном функционировании ЗСА во время каротидной артериографии у больного с клиникой ВБН или отсутствие обеих ЗСА (в этой с итуации они должны контрастироваться), а так же расположение стенотического поражения в области сифона ВСА. Независимо от степени выполнимости хирургического доступа к ВСА, сложности могут возникнуть в случае низкой толерантности мозга к ишемии. По нашим данным (НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева) в 19,4% случаев пациентам с множественными поражениями ветвей дуги аорты при реконструкции внутренней сонной артерии требуется интраоперационная защита головного мозга от ишемии. С этой целью в основном используется внутрипросветное шунтирование на время эндартерэктомии.

92

В представленной группе больных (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева) с проксимальным поражением позвоночных артерий различной этиологии, у 47 с множественным поражением сонных и позвоночных артерий при исследовании толерантности мозга к ишемии в дооперационном периоде было обнаружено, что признаки ишемии при проведении компрессионной пробы появлялись через 3-8 сек после начала пробы и при локации средней мозговой артерии отмечалось снижение величины ЛСК более 70%. Из них у 19 пац и- ентов отмечено поражение одной сонной артерии (у 12 - атеросклеротический стеноз и у 7 - ПИ ВСА), и у 28 больных диагностировано двустороннее поражение ВСА (у 20 - стеноз и у 8 - ПИ), в 14 случаях обнаружено одностороннее поражение позвоночной артерии, и в 33 - поражение 2-х позвоночных артерий (стеноз устья у 21 и ПИ позвоночной артерии у 26 пациентов). Использование внутрипросветного шунта у этих больных было связано с повышенным риском развития неврологических нарушений, так как сама установка временного шунта требует, в среднем, 30-45 сек. Таким образом, с целью снижения риска осложнений, связанных с низкой толерантностью к ишемии в КЦБ, при лечении этих пациентов было отдано предпочтение первоочередной реконструкции ПА с последующим этапным вмешательством на артериях КЦБ. Правильность нашего подхода была подтверждена хорошими результатами операций: во всех случаях был восстановлен адекватный, прямой кровоток по позвоночным артериям. Послеоперационные исследования показали прирост линейной скорости кровотока по оперированной позвоночной артерии в среднем на 9.6±1.3 см/сек. При изучении динамики фотореактивности у 14 пациентов после операции также был отмечен прирост ИФР. У 5 пациентов при отрицательных значениях ИФР после операции отмечался прирост ИФР в среднем на 16.0±2.1%, а при положительных значениях ИФР (9 больных) на 8.3±0.8%. У 95.75% больных реконструкция ПА привела к увеличению толерантности мозга к ишемии: у 36 пациентов компрессионная проба стала отрицательной, у 9 время появления неврологических симптомов удлинилось до 35-40 сек и только у 2 пациентов не было перемен.

93

Сравнительный анализ толерантности мозга к ишемии и динамика индекса фотореактивности в до- и послеоперационном периодах показали, что время появления ишемии возросло до 35-40 сек, и индекс фотореактивности возрос на 15-20 % (рис. 29).

Рис. 29. Динамика толерантности мозга к ишемии и индекса фотореактивности после реконструкции ПА

Всем 47 пациентам после реконструкции ПА в разные сроки (от 1 до 4 мес.) выполнены реконструктивные операции на внутренних сонных артериях. 36 пациентам реконструкция ВСА выполнена без применения внутрипросветного шунта, 9 пациентам с использованием шунта, и 2 больным без положительной динамики после первой операции на ПА ЭАЭ из ВСА выполнена с использованием комбинированной защиты мозга во время компрессии ВСА (с применением внутрипросветного шунта, артериальной гипертензии до 170 мм рт.ст., медикаментозной защиты и краниоцеребральной гипотермии). В группе оперированных больных осложнений не было.

Исходя из этого, мы считаем, что восстановление нормального кровотока по позвоночным артериям приводит к улучшению перфузионного ре-

94

зерва мозга и, следовательно, в дальнейшем позволяет с меньшей степенью риска выполнить реконструкцию сонных артерий у больных с низкой толерантностью каротидного бассейна к ишемии. Увеличение перфузионного резерва мозга и толерантности КЦБ после реконструкции позвоночной артерии легло в основу нового подхода определения этапности реконструктивных операций у больных с сочетанием поражения сонных и позвоночных артерий.

Так же определенный интерес вызывает тактический подход к лечению больных с множественным комбинированным поражением БЦА, включающим в себя окклюзию одной ВСА и патологическую извитость контрлатеральной артерии. В нашей исследовательской серии в 8% случаев наблюдалась именно эта комбинация. Все больные перенесли ишемический инсульт с последующими транзиторными ишемическими атаками: 3 – со стороны окклюзированной ВСА и ВББ, 8 со стороны контралатерального бассейна и ВББ. Характерно, что у пациентов с ТИА со стороны окклюзированной артерии на серии КТ не выявлено обширных инфарктных зон.

Несмотря на признанное мнение о целесообразности первоочередной коррекции кровотока в противоположном окклюзированному бассейне, основываясь на отсутствии обширных инфарктных зон по данным КТ, а так же клинических и нейрофизиологических данных, указывающих на нестабильность перфузии мозга в бассейне окклюзированной артерии (ТИА), 3 больным первым этапом была выполнена ЭИКМА. Частота и интенсивность клинических проявлений НМК снизилась, однако, во всех 3 случаях сохранялись случаи преходящего головокружения, что послужило основанием для выполнения редрессации извитой артерии вторым этапом (в сроки до 6 мес.).

Другим 8 больным, с подтвержденными КТ обширными инфарктными зонами на стороне окклюзированной артерии, коррекция мозгового кровотока была ограничена только вмешательством по поводу долихокаротид.

95

Выбранная тактика позволила купировать симптомы транзиторной ишемии и, следовательно, оказалась оправданной. Однако, из-за не достаточного количества наблюдений, считаем, что сейчас можно говорить только о тенденции в развитии тактического подхода к данной комбинации поражений.

Клиническое наблюдение.

Больной С., 56 лет,. Диагноз: Атеросклероз. Сочетанное поражение. Патологическая извитость правой ВСА, окклюзия левой ВСА. ХНМК IV ст. ИБС в сочетании с артериальной гипертензией III ст. Постинфарктный кардиосклероз (1994). Стенокардия напряжения 1 функциональный класс. При поступлении жалобы на постоянные ноющие головные боли в лобной области, снижение объема произвольных движений, парестезии в правых конечностях. В 1984 году впервые зарегистрирован подъем АД до 200/110 мм Hg ст. С 1994 года на ЭКГ фиксируется рубец на задней стенке левого желудочка. Общеклинические тесты без патологии.

Неврологический статус: Легкий двусторонний парез VI пары черепномозговых нервов. Сухожильные рефлексы с рук справа преобладают над левыми, патологических знаков не получено. Легкая гемигипальгезия справа. Повышен тонус в левых конечностях, в правой руке сила снижена до 3-4 баллов. Заключение: восстановительный период после острого ишемического инсульта. ТИА в бассейне ПМА справа. Правосторонний пирамидный гемипарез.

Компьютерная томография: Застарелый ишемический инфаркт в височной и теменной областях слева. Генерализованная кортикальная атрофия.

ЭКГ: Синусовый ритм. 78 сокращений в минуту. Рубцовые постинфарктные изменения миокарда задней стенки ЛЖ. Увеличение ЛЖ с признаками его гемодинамической перегрузки.

Эхокардиография: гипокинезия задней стенки левого желудочка, сократительная способность миокарда снижена, фракция выброса 48%. Клапаны интакны. Тромботических образований в полостях нет.

Нагрузочная эхокардиография: при ЧПЭС до 140 имп/мин. - диагностически достоверное снижение фракции выброса, гипокинезия межжелудочковой перегородки и переднебоковой стенки левого желудочка. ВВФСУ = 800 мс, КВВФСУ = 200 мс, АГМ № 5 - фибриляция предсердий (1 мин). Заключение: функция ритмовождения не нарушена, ускорение атриовентрикулярной проводимости. Средняя степень снижения коронарного резерва. Миокард электрически не стабилен. Неустойчивая фибриляция предсердий.

96

поражениях БЦА – по возможности полная реваскуляризация бассейна [74, 101].

Внашей серии больных бессимптомные формы ХНМК отмечены только

упациентов с сочетанными поражениями. Сосудисто-мозговая недостаточность II-IV степени чаще встречается у пациентов с изолированными и множественными поражениями, включающими патологическую извитость.

Преследуя превентивность, как один из основных принципов хирургии БЦА, мы оперировали больных с латентным течением ХНМК на фоне выр а- женных конфигурационных аномалий и стенозов сонных артерий, что составило 6% от выборки. Из них в 3 случаях выполнены одномоментные реконструктивные вмешательства на абдоминальной аорте и артериях нижних конечностей, в одном случае выполнено аутовенозное бедренноподколенное шунтирование через 14 дней после редрессации ВСА. Все операции прошли без каких либо неврологических осложнений.

Вданной выборке пациентов 74 человека оперировано по поводу соче-

танных поражений. Следует отметить, что более чем у трех четвертей больных этой группы поражения БЦА носили множественный характер (в среднем по 2,5 сосуда на человека). У 40,3% больных долихоартериопатия комбинировалась с атеросклеротическими стенозами/окклюзиями как на протяжении извитой артерии, так и на других БЦА.

Изолированные реконструкции выполнены 26 больным. Эти больные перенесли только по одной операции на БЦА, и на артериях других АФСБ не оперированы по причине компенсированных поражений или в виду отказа от предложенной операции. У одного пациента в послеоперационном периоде развился ОРМК в бассейне СМА.

19 больных с сочетанной патологией перенесли множественные реконструкции только БЦА, артерии других АФСБ по разным причинам не оперированы. 11 пациентов оперированы одномоментно, причем двое из них в от-

98

даленные сроки перенесли этапную реконструкцию БЦА. В целом, этапные реконструкции в отдаленные сроки выполнены 10 больным.

Сравнивая результаты двух групп (одномоментно оперированных на двух и более БЦА и этапно в отдаленные сроки), и учитывая, что после о д- номоментной операции ОРМК развилась у одного больного, а после этапных - у двух, а также на примере больных с множественной патологией, можно утверждать, что тактика одномоментной множественной реваскуляризации головного мозга, аналогично операциям при множественных поражениях БЦА имеет преимущества по сравнению с этапными.

Сочетанные реконструкции БЦА и других АФСБ выполнены у 29 человек. В брахиоцефальном бассейне кровоток преимущественно восстанавливался по сонным артериям в связи с выраженными конфигурационными аномалиями. Одномоментная множественная реконструкция БЦА, как этап хирургического лечения сочетанной патологии, применялась в 2 случаях.

Одномоментные сочетанные реконструкции на разных АФСБ проведены у 7 больных. Кроме реконструкции сонных артерий были выполнены коронарное шунтирование, резекция аневризмы брюшной аорты, под- и надпаховые реконструкции. У 5 пациентов показанием к одномоментной операции служили конкурирующие поражения сосудов различных АФСБ. В двух наблюдениях в послеоперационном периоде зарегистрированы признаки усугубления мозговой симптоматики, которая к моменту выписки регрессировала до исходного уровня. Эффективность выбранной тактики иллюстрируется следующими примерами:

Клиническое наблюдение.

Больной Ч., 59 лет. Диагноз: Атеросклероз. Сочетанное поражение. Долихоартериопатия обеих ВСА. ХНМК IV ст. Окклюзия левой наружной подвздошной, обеих поверхностных бедренных артерий, левой передней большеберцовой артерии. ХАННК II «б» ст. Артериальная гипертензия III ст.

За год до госпитализации перенес ишемический инсульт в правой гемисфере с гемипарезом, дизартрией. При поступлении жалобы на головные боли височной локализации в течение 5

99

лет, снижение памяти на текущие события, несистемные головокружения при поворотах головы, шаткость походки. Общеклинические тесты без патологии. Аускультативно на брахиоцефальных артериях шумовой симптоматики нет. Пульсация на артериях левой нижней конечности не определяется.

Неврологический статус: легкая дизартрия, сглажена левая носогубная складка, снижение силы в левой руке. Проба Барре «+» слева. Сухожильные рефлексы слева преобладают над правосторонними. Кистевой рефлекс Россолимо слева. Симптом Бабинского слева. Чувствительных расстройств нет.

Рис. 31. Kinking обеих ВСА.

Компьютерная томография головного мозга: таламо-капсулярный инфаркт мозга справа. Ультразвуковая доплерография: систолическая скорость по ВСА справа 29 см/сек, слева - 31 см/сек. передняя и задние соединительные артерии функционируют.

ЭКГ: синусовый ритм. Признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭФИ: порог ишемии не достигнут. R-R -1040 мс, ВВФСУ-1500 мс, КВВФСУ - 460 мс. Артериальное давление 160/100 мм Hg ст.

Грудная и брюшная аортоартериография 28.03.95: справа kinking ВСА в 6 см от каротидной бифуркации, слева kinking ВСА в 7 см. Окклюзия левой наружной подвздошной, обеих поверхностных бедренных артерий, левой передней большеберцовой артерии (рис. 31., 32, 33).

Операция: редрессация ВСА справа (резекция kinking с анастомозом «конец в конец»), подвздошно-бедренное шунтирование слева, аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование слева.

100

Послеоперационное течение осложнилось компрессионной нейропатией языкоглоточного

нерва.

Рис. 32. Окклюзия левой наружной подвздошной артерии

Рис. 33. Окклюзия поверхностной бедренной артерии.

Контрольный осмотр через 4 месяца: ишемические атаки головного мозга не повторялись, определяется отчетливая пульсация на БЦА и артериях нижних конечностей. Функция глотания восстановилась, сохраняется гнусавость голоса. Ходит без ограничений.

101

Клиническое наблюдение.

Больной Н., 63 года. Диагноз: Атеросклероз. Сочетанное поражение. Патологическая извитость правой внутренней сонной артерии. ХНМК II ст. ИБС в сочетании с артериальной гипертензией III ст. Стенокардия напряжения III функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз

(1996 г.)

При поступлении жалобы на головокружения несистемного характера, провоцирующиеся поворотами головы, сопровождающиеся фотопсиями. Головные боли давящего характера лобной и затылочной локализации. Приступы стенокардии, одышка. Нарушение сна. Снижение памяти на текущие события.

Общеклинические тесты без патологии.

ЭКГ: синусовая брадикардия - 57/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Эхокардиография: гипокинезия переднеперегородочного и переднебокового сегментов.

Фракция выброса 66%. Клапаны интактны. Тромбов в полостях нет.

Ультразвуковая доплерография БЦА: систолическая скорость на правой ВСА - 44,2 см/с, на левой - 39,9 см/сек.

Рис. 34. Kinking правой ВСА.

102

ных лиц, а также другими социально-экономическими соображениями (экономия расходов на больного, проживание его в отдаленных районах и пр.).

Этапно в отдаленные сроки оперировано 11 больных. Только в 2 случаях, при критической ишемии, приоритет был отдан реконструкции АНК. В остальном, хирургические подходы и послеоперационное ведение не отличались от принятых методик. Осложнений после операций на БЦА не было.

Таким образом, одномоментные, множественные и сочетанные реконструктивные операции (включая реконструкцию долихоартериопатии БЦА) у больных мультифокальным атеросклерозом показали хорошие непосредственные результаты и не отличаются от таковых при изолированных реконструкциях.

104

Глава VIII ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА Доступы. Методика реконструкций.

Осложнения. Результаты.

В этом разделе нам хотелось бы затронуть только наиболее сложные вопросы техники хирургического доступа, и их решения, предложенные в ведущих сосудистых центрах мира. Поэтому мы намеренно не касаемся рутинных методик доступа на ОСА и проксимальные отделы ВСА.

Возможности хирургической экспозиции сонных артерий

Хирургический доступ для манипуляций на общей сонной артерии ее бифуркации и проксимальной ВСА как правило не вызывает технических трудностей и может быть выполнен по стандартной методике. Дистальный отдел артерии расположен выше линии проведенной от верхушки сосцевидного отростка до угла нижней челюсти, что соответствует уровню верхнего края второго шейного позвонка [105, 158]. В начале второй половины пр о- шлого века поражения ВСА на этом уровне считались неоперабельными. Задачи, стоящие перед хирургом при необходимости выполнения реконструктивного вмешательства на данном отрезке ВСА, заключаются в том, что бы обеспечить себе необходимое пространство для манипуляций избежав при этом необратимых повреждений мышечных и нервных образований, тем сохранив иннервацию и функцию глотки и фонацию [51]. С тех пор усилиями отоларингологов, сосудистых и нейрохирургов проблема экспозиции дистальных отделов ВСА была в значительной мере решена.

Разные хирурги вносят в технику доступа различные тонкости, но в целом, накопленный за полувековую историю опыт представляет методику экспозиции дистальных отделов ВСА в виде ряда хорошо отработанных и обоснованных приемов (Табл. 4, рис. 36).

Техники доступа могут быть разделены две категории:

105

•переднебоковые, включающие пересечение мышц, мандибулярную сублюксацию, мандибулярную остеотомию;

•заднебоковые, включающие пересечение мышц и мастоидэкто-

мию.

Общее для обеих категорий пересечение заднего брюшка двубрюшной мышцы обычно используется при многих операциях на нижней челюсти и сосцевидном отростке. По материалам анатомических исследований это позволяет расширить экспозицию ВСА до середины первой 1/3 первого шейного позвонка или примерно на 1,2 см дистальнее чем при обычной технике доступа.

Таблица 4 Увеличение экспонируемой длины ВСА в зависимости от выполняемого

хирургического приема

106