Л.А. Бокерия, С.Г. Суханов, А.И. Катков, З.К. Пирцхалаишвили

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Пермский филиал НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Институт сердца»

ХИРУРГИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

Пермь

2006

1

Монография посвящена относительно узкому и потому не достаточно изученному сегменту патологии брахиоцефальных артерий. Интерес хирургов к данной проблеме длится уже более полувека, но единые подходы к стратегии и тактике лечения больных с подобными аномалиями до сих пор не согласованны.

Данная работа является плодом объединенного опыта отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения НЦССХ им. А.Н. Бакулева и отделения сердечно-сосудистой хирургии Пермского филиала НЦССХ «Института сердца», полученного в процессе хирургического лечения сосудисто-мозговой недостаточности, обусловленной патологической извитостью БЦА и насчитывающим более 400 случаев каротидных реконструкций и более 300 случаев реконструкций позвоночных артерий, а также анализа литературных данных. Авторы осветили современные воззрения на этиологию и патогенез конфигурационных аномалий прецеребральных артерий, возможности диагностики и хирургического лечения. Рассматривая диагностические данные с позиций доказательной медицины, авторы подчеркивают, что решение о целесообразности или нецелесообразности хирургического вмешательства должно базироваться исключительно на доказанных фактах существования связи нарушений мозгового кровообращения с долихоартериопатией. При рассмотрении вопросов выбора лечебной тактики подчеркивается необходимость оценки состояния больного с точки зрения вероятности наличия мультифокального поражения сердечнососудистой системы моноэтиологичными или комбинированными патогенетическими факторами. Отдельно представлены методы хирургической экспозиции пораженного участка артерии с учетом возможности наиболее радикальной реконструкции. Рассмотрено развитие оперативной техники на протяжении всей, более чем пятидесятилетней истории существования хирургии патологической извитости брахиоцефальных артерий. Основываясь на данных морфологических исследований аномальных участков сосудистой стенки, авторы проводят идею о преимуществах метода резекции, дистально расположенного, пораженного участка внутренней сонной артерии перед техникой редрессации ее низведением.

Монография представляет интерес для ангиологов, кардиологов, неврологов, сосудистых хирургов, врачей детской практики и функциональной диагностики.

2

3

4

Введение

Первое упоминание о патологической извитости брахиоцефальных артерий сделано анатомами в 1741 году [191]. Спустя сто лет W. Coulson описал 82-летнюю пациентку, «которая за несколько лет до смерти, прямо над правой ключицей, в проекции сонной артерии, имела пульсирующую припухлость размером с апельсин. Образование не увеличивалось и не причиняло неудобств. Женщина умерла естественной смертью». Это образование было расценено как аневризма правой общей сонной артерии, но посмертное исследование выявило аномальное удлинение этого сосуда [114] .

Долгое время удлинение магистральных цервикальных артерий рассматривалось как не имеющее клинического значения. Оториноларингологи первыми в лечебной практике обратили внимание на это явление в связи со случаями фатальных геморрагических осложнений в процессе тонзилэктомий или удаления аденоидных вегетаций из-за повреждения извитого сегмента артерии, прилегающего к боковой или задней стенке глотки [146, 150, 216].

В 1951 году M. Riser [185] впервые отметил связь между церебральными ишемическими проявлениями с патологическим удлинением и извитостью сонных артерий. С целью нормализации мозгового кровообращения им была предложена хирургическая коррекция аномалии.

Статистические данные свидетельствуют о высокой встречаемости данного вида поражений среди популяции. Так по данным ряда авторов патологическая извитость (ПИ) диагностируется у 10 – 20% больных с ХНМК [3, 41, 59, 156, 180] и в 40% наблюдений встречается у больных, погибших в результате ишемического инсульта [12] . По данным В.Л.Буяновского [9] у оперированных больных причиной поражения ветвей дуги аорты в 26.1% случаев была патологическая извитость.

Благодаря использованию современных ультразвуковых методов диагностики, выявляемость ПИ возросла от 25 до 58% [121, 176, 193], что ставит

5

ее на второе место после атеросклероза, как причину сосудисто-мозговой недостаточности [40, 79].

Хотя в последние 10-15 лет периодически встречались публикации, в которых авторы указывали на противоречивость мнений относительно вклада патологической извитости прецеребральных артерий в механизм развития недостаточности мозгового кровообращения, в основной своей массе они были ссылками на более ранние работы. Сегодня, в XXI веке, большинство исследователей придерживаются мнения, что долихоартериопатия является заболеванием, чаще требующим активной хирургической тактики. Однако нет единого подхода к критериям гемодинамической оценки этой аномалии, показаниям к операции, и рекомендаций по выбору техники хирургической реконструкции пораженного сосуда. Нет так же единых рекомендаций по терминологии, используемой при данном виде патологии. Многие исследователи используют различные названия для обозначения данного заболевания, и порой это затеняет тот факт, что понятия «патологическая извитость, dolichoarter, dolichoarteriopathy, конфигурационные аномалии, деформация артерии» по сути своей имеют одно зн ачение. Напротив, термины «kinking, coiling, elongation, tortuosity» применяются к аномалиям различной степени выраженности, и часто можно встретить описания, когда один и тот же термин применяется для обозначения различных по геометрии форм поражения. Вероятно, это связано с тем, что, не смотря на неугасающий интерес к этой проблеме, до сих пор не проводились крупные международные многоцентровые исследования по аналогии с ECST, NASCET /ACAS. Отсутствие единых подходов к данной патологии ведет к тому, что ряд пациентов может быть напрасно подвергнут риску операции. C другой стороны, врачи, недооценивающие значимость удлинения и перегибов магистральных артерий, могут пропустить пациента с потенциально излечимой причиной инсульта [153]. Следовательно, проблема требует своего разрешения через доказательное обоснование гемодинамической значимости данной аномалии и стандартизации показаний к ее хирургической коррекции. Именно в последние годы, ис-

6

пользуя современные ультразвуковые технологии и нейрофизиологические методы, удалось сдвинуть вопрос с мертвой точки и даже ввести понятие «Ультразвуковой синдром патологической извитости сонной артерии» [40, 70].

Кроме того, накопленный за полувековую историю опыт реконструктивных вмешательств при данном заболевании и данные о морфологических изменениях в пораженном сегменте сосуда ставят на повестку дня вопрос о радикальности выполняемой операции. Безусловно, выбор метода реконструкции извитой артерии и, зависящие от этого отдаленные результаты, требуют дополнительных исследований, но будет вполне логичным предположить, что ограничившись только лишь расправлением (часто неполным) пораженного сегмента, хирург рискует сохранить в циркуляции зону, потенциально небезопасную для мозгового кровотока.

Таким образом, идеей, подтолкнувшей нас к написанию этой книги, явилось желание по возможности обобщить накопленный в мире и собственный опыт, насчитывающий более 750 операций, а также побудить коллег к работе над стандартизацией и унификацией подходов к лечению долихоартериопатии прецеребральных артерий и обусловленной этим недостаточности мозгового кровообращения.

Выражаем благодарность за помощь, оказанную в работе над данной проблемой коллективам Пермского Института сердца - филиала НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, отделения хирургического лечения недостаточности мозгового кровообращения НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН и сотруднику кафедры патологической анатомии Пермской государственной медицинской академии, к.м.н. Галактионову А.А.

7

Глава I

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ АНАТОМИИ ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ И ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ.

В соответствии с зонами кровоснабжения прецеребральные магистральные артерии (правые и левые внутренние сонные и позвоночные артерии) распределены по правому и левому каротидноцеребральным и вертебробазилярному бассейнам. Таким образом, любые структурные изменения этих артерий, а также подобные изменения проксимальных отделов соответствующего бассейна, способны повлечь за собой патофизиологические реакции, лежащие в основе клиники расстройства мозгового кровообращения

[54].

Проксимальные отделы брахиоцефального бассейна, представленные брахиоцефальным стволом, общими сонными и подключичными артериями, имеют эластический тип строения, что позволяет поддерживать высокое давление и скорость кровотока от 0,5 до 1,3 м/с, а также демпферировать пульсовую волну.

Характерной чертой строения этих артерий является ярко выраженная внутренняя эластическая мембрана, расположенная на границе интимы и медии. В медии наряду с гладкомышечными клетками также присутствуют спирально ориентированные эластические волокна и окончатые эластические мембраны. Кроме того, между мышечными и эластическими элементами обнаруживаются коллагеновые волокна и фибробласты. Наружная оболочка этих артерий состоит из гладкомышечных клеток и слоя продольно и косо расположенных пучков коллагеновых, эластических волокон и соденительнотканных клеток, содержит сеть vasa vasorum и сопровождающие их нервные волокна [76]. Возможно, что именно утрата эластических свойств стенкой сосуда является причиной конфигурационных аномалий БЦС, подключичных и общих сонных артерий. Однако, это более характерно для больных с длительным гипертоническим анамнезом.

8

Мышечный тип строения внутренних сонных и позвоночных артерий проявляется в преобладании гладкомышечных клеток над эластическими структурами в средней оболочке, однако имеется также хорошо выраженная внутренняя эластическая мембрана, подвергающаяся дегенеративным изменениям в фокусе долихоартериопатии. Как и у артерий эластического типа в наружной оболочке находится большое количество нервных окончаний и vasa vasorum, при возникновении асептического воспаления и дальнейшего фиброзирования которых, возможно формирование тяжа, фиксирующего артерию в аномальном положении.

Отходя от выпуклой поверхности дуги, брахиоцефальные артерии поднимаются вверх позади безымянной вены в соседстве с трахеей, пищеводом, щитовидной железой, блуждающий, языкоглоточный, симпатический и другие нервные образования. Будучи подвержены компрессии вследствие девиации артериальных стволов, эти органы могут продуцировать соответствующую клиническую картину.

Число и порядок отхождения БЦА от дуги в значительной степени варьируют. Чаще картина представлена следующим образом (справа налево): БЦС, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия [54].

БЦС отходя от начальной части дуги аорты, имеет длину около 4 см и на уровне правого грудиноключичного сочленения делится на правую ОСА и правую подключичную артерию. При долихоартериопатии может продуцировать картину аневризматического образования с патологической пульсацией над ключицей и на шее.

Между тем, возможно непосредственное отхождение правых ОСА и подключичной артерии от дуги аорты (БЦС отсутствует), а также левостороннее расположение БЦС и, реже других случаев, два БЦС – правый и ле-

вый [65].

Общие сонные артерии являют собой начала каротидноцеребральных

бассейнов, при этом левая ОСА состоит из двух отделов: грудного (до грудиноключичного сочленения) и шейного. Проходя по передней поверхности

9

поперечных отростков шейных позвонков и покрывающих их мышц, медиально граничат с трахеей и пищеводом, спереди прикрыты средней фасцией шеи и грудиноключичнососцевидной мышцей. Кнаружи от общей сонной артерии располагается внутренняя яремная вена, а в заднем желобке между ними – блуждающий нерв. Обе артерии на уровне шейных позвонков C V-C III делятся на свои конечные ветви – внутреннюю и наружную сонную артерии

(рис. 1.).

Также как и правая ОСА, правая подключичная артерия чаще имеет два отдела: интра- и экстраторакальный. Хирургическая анатомия предполагает деление подключичной артерии на три отдела: первый – от устья до зоны отхождения ее ветвей; второй – от устья позвоночной артерии до места отхождения реберношейного ствола; третий – от устья последнего до перехода подключичной в подмышечную артерию [54]. Понятно, что с точки зрения долихоартериопатии особый интерес представляют I и II отделы. Если конфигурационная аномалия интраторакального отдела, скорее всего, будет асимптомной (вследствие большого диаметра артерии) или проявится компрессионной клиникой, то подобные изменения II отдела, помимо выше приведенных, могут способствовать дислокации устья позвоночной артерии с ее перегибом и соответственно компрометацией кровотока в вертебробазилярном бассейне.

Являясь основной магистралью соответствующего (правого или левого) каротидноцеребрального бассейна внутренняя сонная артерия, начинаясь с уровня шейных позвонков C V-C III, проходит по латеральной стенке глотки (что позволяет в ряде случаев диагностировать ПИ трансфарингеальной пальпацией), медиально от околоушной железы. Латерально от ВСА расположены шиловидный отросток, шилоподъязычная и шилоглоточная мышцы, лицевой, подъязычный, языкоглоточный нервы с глоточным нервным сплетением и, наконец, затылочная артерия (ветвь наружной сонной артерии).

10

На шее внутренняя сонная артерия не дает ветвей. С точки зрения х и- рургической анатомии внутренняя сонная артерия делится на дистальный и проксимальный отделы с разграничением по условной линии, проведенной от верхушки сосцевидного отростка до угла нижней челюсти, что соответствует уровню верхнего края второго шейного позвонка [105, 158]. В начале второй половины ХХ века, т.е. во время, когда начала разрабатываться концепция лечебной тактики при долихоартериопатии, поражения дистального отдела ВСА считались неоперабельными. Между тем, рассматриваемая патология часто локализуется именно у входа в основание черепа. Особенности хирургического доступа к дистальному отделу ВСА будут описаны в соответствующем разделе (глава VIII).

После вхождения в каротидный канал, согласно Р.Д. Синельникову, ВСА проходит через каротидный канал, где образует внутренний сифон, и делится у наружного угла зрительного перекреста на два крупных сосуда: переднюю мозговую артерию и среднюю мозговую артерию. До разделения на эти два сосуда от каждой внутренней сонной артерии на основании мозга отходят глазничная, своими ветвями (a. supraorbitalis, a. dorsalis nasi) анастомозирующая с артериями из системы наружной сонной артерии, передн яя ворсинчатая и задняя соединительная артерии.

Передняя мозговая артерия питает кровью лобные доли. Посредством передней соединительной она сообщается с соответствующей ветвью противоположной стороны, образуя, таким образом, переднюю полуокружность круга Виллизия .

Задняя соединительная артерия, соединяясь с задней мозговой артерией (ветвь базилярной артерии), замыкает артериальное кольцо основания мозга (рис. 2.). Однако по данным аутопсий у 50% популяции отсутствует одна и 23,4% - обе ЗСА. Это вносит весьма весомый вклад в развитие клиники нарушений мозгового кровообращения не только задней зоны циркуляции, но и в каротидноцеребральном бассейне, исключая возможность компенсации из ВББ.

13

тракраниальный, четвертый сегмент начинается от места проникновения позвоночной артерии в полость черепа в полость черепа до места слияния в базилярную артерию. Последняя, пройдя по основанию моста до его границы с ножками мозга, разделяется на две задние мозговые артерии, которые обеспечивают кровоснабжение ствола мозга и затылочных долей больших полушарий [65].

На основании мозга внутренние сонные, базилярная артерии их ветви образуют анастомозирующее артериальное кольцо (круг Виллизия), задачей которого является регуляция и распределение крови между передней и задней зонами циркуляции, правой и левой гемисферами (рис. 2). В условиях нормального кровообращения вследствие одинакового давления в сосудах артериального кольца перетоки между гемисферами и ВББ отсутствуют, т.е. соединительные артерии не функционируют. Вариабельность мозговых артерий, составляющих артериальное кольцо, огромна. Б.В. Петровский приводит следующие варианты:

1.трифуркация внутренней сонной артерии;

2.разомкнутый виллизиев круг;

3.дефектные (очень тонкие) соединительные артерии.

Понятно, что второй и третий варианты строения анастомотического кольца являются наиболее неблагоприятными для коллатерального кровообращения мозга. Но и аномалии трифуркации ВСА могут носить фатальный характер, поскольку является безальтернативным источником питания для полушария. В случае тонкой и недоразвитой задней полуокружности кольца обеспечение компенсаторного перетока крови невозможно [54, 80] а с уч е- том того факта, что на долю сонных артерий приходится до 90% интракраниальной перфузии [187], последствия представляются просто катастрофическими.

На основании продолговатого мозга распложен еще один «резервный» коллектор – бульбарный артериальный круг, образованный позвоночными и спинальными артериями. Его нормальное функционирование, наряду с адек-

15

ватной функцией большого артериального круга, делает спорным выбор агрессивной хирургической тактики у пациентов с односторонним поражением позвоночных артерий на уровне сегментов V1 – V3. Это ставит перед врачом задачу доказать, что клиника ВБН обусловлена именно гипоперфузией данного бассейна.

Кроме большого и малого артериальных кругов коллатеральное кровообращение мозга представлено также анастомотической сетью на поверхности мозга между терминальными отделами передней, средней и задней мозговых артерий; экстра-интракраниальными анастомозами сонных артерий (между глазничными артериями и ветвями НСА); экстракраниальными анастомозами (соединение мышечных ветвей позвоночной артерии с ветвями затылочной артерии, связь ветвей шитошейного ствола со спинальными ветвями позвоночной артерии, анастомозы спинальных ветвей с противоположных сторон, анастомозы между наружными сонными артериями [54].

В плане рассмотрения конфигурационных аномалий БЦА представляет интерес топографическое соотношение отдельных областей, таких как окологлоточное клетчаточное пространство, сонный, лопаточно-трахеальный и лопаточно-ключичный треугольники шеи.

Парафарингеальное клетчаточное пространство. Именно локализацией дистального отдела ВСА в этом пространстве мы обязаны тем, что оториноларингологи обратили внимание на факт наличия долихоартериопатии. Лубоцкий Д.Н описывает границы этого пространства следующим образом: «пространство заключено между глоткой (медиально) и ложем околоушной железы и внутренней крыловидной мышцей (латерально). Вверху оно достигает основания черепа, внизу – подъязычной кости. В собственно парафарингеальном пространстве различают в свою очередь два отдела: передний и задний. Границу между ними образует шиловидный отросток с начинающимися от него шилоглоточной, шилоязычной, шилоподъязычной мышцами и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой…. В заднем отделе парафаринтеального пространства проходят сосуды и не-

16

рвы…». По данным В.В. Кованова ВСА в норме отстоит от стенки глотки на 1- 1,5 см. Таким образом, хирургический доступ к дистальному отделу артерии будет обеспечиваться рассечением двубрюшной мышцы и (при необходимости) скусыванием шиловидного отростка с прикрепленными к нему мышцами. При этом необходимо помнить, что у основания отростка залегает лицевой нерв. В заднем отделе парафарингеального пространства проходят внутренняя яремная вена с сопровождающими ее лимфатическими сосудами, медиальнее внутренняя сонная артерия и нервы языкоглоточный, блуждающий, добавочный и симпатический. Между подъязычным и языкоглоточным нервами через каротидные артерии перекидывается глоточное нервное сплетение, состоящее из чувствительных волокон (от языкоглоточного нерва), моторных (от блуждающего нерва) и вегетативных (от симпатического ствола и б луждающего нерва) (рис. 4). В ходе выделения дистального отдела ВСА следует всеми силами избегать повреждения этого сплетения, т.к. это может привести к нарушению чувствительности и моторики глотки [51] (см.

главу VIII).

Образованный шилоподъязычной и задним брюшком двубрюшной мышцы сверху, грудиноключичнососцевидной мышцей снизу и снаружи и лопаточноподъязычной мышцей с медиально, сонный треугольник представляет собой поле хирургической интервенции при долихокаротид. Еще Н.И. Пироговым было показано, что ОСА, проходящая по биссектрисе угла между грудиноключичнососцевидной и лопаточной мышцами, далеко не всегда делится на ВСА и НСА на уровне верхнего края щитовидного хряща, и часто бифуркация смещается выше, что может осложнить экспозицию зоны интереса.

В пределах сонного треугольника внутренняя яремная вена лежит латеральнее ОСА, а в верхних отделах очерченной зоны – латеральнее от ВСА. Однако, как правило, доступ к каротидным артериям не требует мобилизации последней.

17

Вобласти бифуркации ОСА и луковицы ВСА находится каротидная рефлексогенная зона, образованная каротидным клубочком и подходящими к нему ветвями языкоглоточного, блуждающего и симпатического нервов. На собственном фасциальном влагалище ОСА расположена нисходящая ветвь подъязычного нерва, которая, соединяясь с ветвями II и III нервов, образует шейную петлю, участвующую в иннервации претрахеальных мышц. Ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы подъязычный нерв, образуя дугу, пересекает ВСА и НСА с ее ветвями. Как уже указывалось выше, подъязычный нерв своими ветвями вместе с симпатическим и языкоглоточным нервами образует глоточное нервное сплетение. Блуждающий нерв проходит между сонной артерией и внутренней яремной веной, дорсальнее последних. Верхний гортанный нерв (ветвь блуждающего нерва), иннервирующий мышцу сжимающую глотку и гортань, проходит в косопоперечном направлении глубже внутренней и наружной сонных артерий. Однако уровень его ответвления может варьировать. Он может проходить ниже бифуркации ОСА или пересекать ВСА на уровне глоточного нервного сплетения, т.е. в заднем окологлоточном пространстве [51]. Симпатический нерв в данной области проходит глубже сосудистонервного пучка, под V фасцией.

Впределах лопаточно-трахеального треугольника к ОСА примыкают трахея, пищевод и боковая доля щитовидной железы. Следовательно, долихоартериопатия, помимо гемодинамических, может продуцировать компрессионные симптомы со стороны указанных органов.

Лестнично-позвоночный треугольник медиально образован длинной мышцей шеи, латерально – передней лестничной мышцей, основанием его является плевра, а вершиной поперечный отросток VI шейного позвонка. Именно здесь расположен I сегмент позвоночной артерии, в норме отходящей от подключичной на 1-1,5 см медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы. Кроме ПА, под V фасцией, образующей футляры выше названных мышц, расположены симпатический ствол, шейногрудной узел, а с левой стороны – грудной лимфатический проток.

20