3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургические_заболевания_сосудов_Пономарев_Э_А_,_Маскин_С_С_

Анатомические особенности кровообращения головного мозга

Кровообращение головного мозга осуществляется из трех артериальных систем: правой и левой каротидных и вертебробазилярной.

Каротидная артериальная система:

Общая сонная артерия (ОСА)- справа отходит от плечеголовного ствола, слева от дуги аорты. На уровне верхнего края щитовидного хряща они разделяются на наружную и внутреннюю.

Наружная сонная артерия (НСА)- сразу же распадается на ветви. В

кровообращении головного мозга непосредственного участия не принимает,

но благодаря анастомозам с ветвями надключичной, позвоночной и внутренней сонной артерий, является одним из основных источников коллатерального кровообращения мозга.

Внутренняя сонная артерия (ВСА)- вступает в полость черепа через сонный канал височной кости, на выходе из которого проходит через кавернозный синус, делает резкий изгиб назад и кверху, прободает твердую мозговую оболочку и вступает в субарахноидальное пространство, где распадается на пять ветвей: глазничную, заднюю соединительную, переднюю и среднюю мозговые артерии и переднюю артерию сосудистого сплетения.

Отрезок ВСА от вступления в сонный канал до деления на ветви носит названия сифона ВСА.

Вертебробазиллярная артериальная система:

К артериям вертебробазиллярной системы относятся позвоночные артерии, основная артерия и их ветви.

Позвоночная артерия (ПА) – основная ветвь подключичной артерии

(ПКА). Она подразделяется на два отдела: экстракраниальный и

71

интракраниальный. Экстракраниальный отдел состоит из трех сегментов: V1

- от устья артерии до входа в костный канал. V2 – часть артерии,

находящейся в костном канале. V3 - от места выхода из костного канала до входа в полость черепа.

Интракраниальный отдел позвоночной артерии – от места вхождения ее в полость черепа до точки слияния в основную артерию. Представлен сегментом V4.

Основная артерия образуется в результате слияния позвоночных артерий на уровне задних отделов моста и располагается на его передней поверхности. Ветви основной артерии: парамедианные, короткие огибающие,

длинные огибающие и задние мозговые артерии.

Артериальный круг большого мозга:

Артериальный круг большого мозга (Вилизиев круг) располагается на основании мозга. Он соединяет каротидные и вертебробазиллярную системы и является основным путём коллатерального кровообращения при нарушении кровотока в одной из магистральных артерий головы.

Магистральные артерии в основании головного мозга анастомозируют между собой и задней соединительных артерий, образуя замкнутое артериальное кольцо. При отсутствии или недоразвитии передней или задней соединительных артерий говорят о разомкнутом вилизиевом круге.

72

Схема артериальной cистемы головного мозга представлена на рисунке.

1.Дуга аорты

2.Брахиоцефальный ствол

3.Общая сонная артерия

4.Подключичная артерия

5.Позвоночная артерия

6.Наружная сонная артерия

7.Внутренняя сонная артерия

8.Средняя мозговая артерия

9.Передняя мозговая артерия

10.Передняя соединительная артерия

11.Задняя соединительная артерия

12.Задняя мозговая артерия

Система коллатерального кровообращения

Между коллатеральными системами имеются многочисленные анастомозы, которые начинают функционировать лишь при возникновении градиента давления, т.е. в случае развития окклюзии либо критического стеноза какого-либо артериального ствола. Различают три уровня коллатерального кровообращения:

Экстракраниальный - формируется при развитии окклюзии одной из магистральных артерий головы.

73

Экстра-интракраниальный – коллатеральное кровообращение между наружной и внутренней сонными артериями в основном осуществляется по глазничному анастомозу, который формирует конечные ветви лицевой,

поверхностной височной артерии с одной стороны и надблоковой,

надорбитальной ветви глазничной артерии с другой стороны. Этот анастомоз начинает функционировать при развитии окклюзии и редко – критического стеноза проксимального отдела ВСА.

Интракраниальный – основным путём коллатерального кровообращения интракраниального уровня является артериальный круг большого мозга, через который осуществляется переток крови между системами правой и левой сонных артерий и системами сонных артерий и позвоночно-основной. Помимо этого, возможно коллатеральное кровообращение по корковым и центральным ветвям передней, средней и задней мозговых артерий.

Классификация сосудисто-мозговой недостаточности (СМН)

В нашей стране принята классификация А.В. Покровского:

I стадия СМН (асимптомная) - у больных нет клинических проявлений,

хотя при дополнительных методах исследования при КТ (компьютерной томографии) головного мозга у 15 – 30% больных обнаруживаются немые инфаркты мозга. При тщательном обследовании у нейроофтальмолога и ЛОР врача у 70 – 80% асимптомных больных обнаруживаются нарушения в этих сферах.

II стадия СМН (транзиторные ишемические атаки (ТИА)- это эпизоды очагового нарушения неврологических функций в связи с ишемией мозга.

Клинические проявления длятся от 10 сек. до 24 часов. В 1520% ТИА являются предвестником инсульта. ТИА могут развиваться по механизму тромбоэмболии либо по гемодинамическому механизму, при котором

74

имеются стеноз или окклюзия проксимальных артерий с соответствующим снижением перфузионного давления и неадекватным коллатеральным кровообращением.

III стадия СМН (дисциркуляторная энцефалопатия ДЭ)- определяется как медленно прогрессирующая недостаточность мозгового кровообращения,

с развитием диффузных мелкоочаговых изменений мозговой ткани,

обусловливающих нарастающее нарушение мозговых функций.

IV стадия СМН (состояние после перенесённого инсульта)- если очаговые неврологический дефицит длится более 24 часов то это – инсульт.

В 58% случаев инсульты развиваются в системе ВСА, причём чаще всего в бассейне средней мозговой артерии (~ 53%). В 24% инсульты развиваются в вертебробазилярном бассейне. В 18% инсульт носит множественный характер.

Методы обследования,

Сбор анамнеза: при этом можно выявить у больного эпизоды ТИА в прошлом, amaurosis fugac (амавроз Фугакса) – преходящая слепота на один глаз как следствие стенотического или окклюзионного поражения одноимённой сонной артерии.

Аускультация: у ~60% больных можно выслушать систолический шум в проекции пораженного сосуда.

УЗДГ: (ультразвуковая доплерография брахиоцефальных артерий) –

позволяет определить наличие и гемодинамическую значимость стеноза (по уровню линейной скорости кровотока) артерий, а также окклюзию её.

Сочетание УЗДГ с транскраниальной доплерографией (ТГДГ) позволяет оценить внутримозговой кровоток и «замкнутость» либо «разомкнутость» вилизиева круга.

75

позволяющее поставить показания к оперативному лечению. ДС позволяет определить степень стеноза артерии и структуру атеросклеротической бляшки.

Церебральная ангиография: ранее считавшаяся основным методом для определения показаний к операции, в настоящее время в хирургии каротидного бассейна применяется очень редко ( в основном в сомнительных случаях, при аневризмах, патологической извитости сонных артерий). Её применяют для диагностики поражений и определении показания к операции при патологии позвоночных артерий, стил-синдром (синдром позвоночно-

подключичного обкрадывания).

Компьютерная томография (КТ): позволяет определить очаги инфарктов мозга, кисты и т.д.

Магнитно-резонансная томография (МРТ): кроме изменений в мозговой ткани позволяет визуализировать интракраниальное сосудистое русло.

Остальные методы обследования самостоятельного значения в диагностике СМН не имеют.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

- при поражении каротидного бассейна:

асимптомный стеноз ВСА 70% и более;

симптомные стенозы ВСА (ТИА, ДЭ, даже с небольшим процентом стеноза при наличии «нестабильной» атеросклеротической бляшки;

76

Нестабильность бляшки определяется при дуплексном сканировании. «нестабильная» бляшка может вызывать всего лишь незначительную степень стеноза артерии. Она определяется при УЗИ брахиоцефальных артерий, как гетерогенная структура, часто с включениями кальцинатов, с

кратерообразными изъязвлениями, «подрытостью». В этом случае постоянно существует опасность эмболии сосудов головного мозга атероматозными массами, агрегатами эритроцитов или тромбоцитов.

Гемодинамически значимый стеноз или окклюзия брахиоцефального ствола;

Патологическая извитость ВСА;

Аневризма сонных артерий;

Состояние после инсультов, обусловленное стенозами – окклюзиями ВСА, даже с грубыми неврологическими дефицитами (ранее считалось, что при грубых неврологических дефицитов оперативное лечение не показано. В

настоящее время практически всеми ангиохирургами признается, что оперативное лечение при грубых неврологических дефицитах позволяют улучшить социальную адаптацию и качество жизни этих пациентов);

Окклюзия ВСА – ранее считалось противопоказанием для оперативного лечения на экстракраниальном уровне. В настоящее время операция выбора при окклюзии ВСА – резекция внутренней сонной артерии

спластикой наружной сонной артерии.

-при поражении вертебробазилярного бассейна:

Вопрос хирургического лечения больных с вертебробазилярной недостаточностью, обусловленной стенотическими поражениями и деформациями позвоночных артерий все еще дискутируется.

77

Большинство исследователей определяют следующие показания к оперативному лечению вертебробазилярной недостаточности:

Стеноз позвоночной артерии в I сегменте – 75% и более или патологическая извитость, сопровождающаяся клинической ВБН;

Стволовая дисциркуляция тромбоэмболического генеза, при которой выявлен источник эмболии из позвоночной артерии;

Стилл-синдром (синдром позвоночно - подключичного обкрадывания);

Гетерогенные атеросклеротические бляшки в I сегменте

подключичной артерии, клинически проявляющиеся вертебробазилярной дисциркуляцией;

Аневризмы вертебробазилярного бассейна;

Асимптомные поражения I сегмента подключичной артерии > 75% у

пациентов, которым показано наложение маммаро-коронарного анастомоза с целью профилактики развития синдрома коронарно-маммарно-

подключичного обкрадывания.

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ РЕКОНСТРУКЦИЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ

АРТЕРИЙ

В2004 году исполняется 50 лет с момента первой операции на каротидной бифуркации. С этого времени началась эра хирургической профилактики инсульта.

Внастоящее время применяют следующие виды оперативных

пособий:

78

При гемодинамически значимом стенозе или окклюзии брахиоцефального ствола: - протезирование брахиоцефального ствола; -

аортобисонное шунтирование или протезирование. Операция заключается во вшивании синтетического протеза в дугу аорты, и последующем анастомозированием его с брахиоцефальным стволом или общей сонной артерией (одной или двумя).

При гемодинамически значимом стенозе в бифуркации ОСА -

каротидная эндартерэктомия КЭАЭ (классическая, эверсионная). При классической КЭАЭ атеросклеротическая бляшка удаляется после рассечения общей и внутренней сонных артерий, в артериотомическое отверстие вшивается заплата (синтетическая; аутовенозная), очень редко,

при, большом диаметре ВСА, артерия ушивается без заплаты – обвивным швом. При наличии локальной бляшки в начальном отделе ВСА – операция выбора – эверсионная каротидная эндартерэктомия, при которой ВСА отсекается от бифуркации, бляшка из нее удаляется путем выворачивания артерии, после чего внутренняя сонная артерия вновь вшивается в бифуркацию.

При патологической извитости сонных артерий - резекция сонной артерии с редрессацией. При этой операции иссекается избыток внутренней сонной артерии, в результате чего артерия «выпрямляется». Если имеется сопутствующий стеноз ВСА, то выполняется эндартерэктомия, с вшиванием ВСА в бифуркацию общей сонной артерии.

При окклюзии внутренней сонной артерии: - в настоящее время считается операцией выбора – резекция ВСА с аутовенозной пластикой НСА.

По данным профессора Вачева А.Н. эта операция позволяет добиться стойкого клинического улучшения примерно у 85% больных. У больных, не имеющих улучшения от данного вмешательства, рассматривается вопрос об

79

операции ЭИКМА (экстраинтракраниальный микроанастомоз) или миопексии при отсутствии адекватной донорской артерии.

При аневризмах брахиоцефальных артерии – резекция аневризмы с различными видами протезирования. При небольших аневризмах – возможно сшивание артерии (после резекции аневризмы) конец в конец, без применения протезов. В остальных случаях дефект артерии замещается синтетическим или аутовенозным протезом.

При окклюзии или стенозе первого отдела подключичной артерии с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания: - подключично-

сонный анастомоз; - сонно-подключичное шунтирование. В первом случае подключичная артерия отсекается от дуги аорты (слева) или от брахиоцефального ствола (справа), и вшивается в общую сонную артерию.

Во втором – синтетический протез вшивается вначале в подключичную артерию, а затем в общую сонную артерию.

При стенозе устья позвоночной артерии и ее патологической извитости: истмопластика (расширение устья позвоночной артерии заплатой

- как правило аутовенозной, без удаления бляшки). Эндартерэктомия

(эверсионная методика применима при наличии устьевой бляшки позвоночной артерии, четко отграниченной от остальных неизмененных отделов сосуда; при распространении бляшки на более дистальную часть артерии – выполняют прямую открытую эндартерэктомию, с вшиванием в артериотомическое отверстие аутовенозной или ксеноперикардиальной заплаты); позвоночно-сонный анастомоз - метод обычно применяют при анатомически близком расположении участков артерий, что позволяет без натяжения выполнить анастомоз «конец позвоночной артерии в бок общей сонной артерии»; При патологической извитости позвоночной артерии артериотомию проводят с подключичной артерии на начальный отдел

80