3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургические_заболевания_сосудов_Пономарев_Э_А_,_Маскин_С_С_

ранимость стенки сосуда, статические перегрузки, деформация и расширение венозной стенки, несостоятельность клапанного аппарата. При соответствующих изменениях свойств форменных элементов крови, на фоне венозного застоя и турбулентного кровотока в подкожных венах легко возникают тромбы.

Тромбообразованию в подкожных венах способствуют те же факторы,

которые ведут к развитию тромбозов глубоких вен. Оперативные вмешательства, особенно на нижних конечностях и органах малого таза,

повреждения костного аппарата, послеоперационная гиподинамия,

беременность и роды, злокачественные новообразования, инфекция,

тромбофилии дают начало и варикотромбофлебиту. В небольшом проценте случаев тромбофлебит возникает в неизмененных подкожных венах но и тогда ему предшествует поражение сосудистой стенки. В этом плане нужно быть особенно внимательным и не пропустить паранеопластический его характер. В подавляющем большинстве случаев тромбофлебит подкожных вен начинается в стволе большой подкожной вены и ее притоках,

значительно реже в бассейне малой подкожной вены. Далее развитие заболевания может идти по разному. В одних случаях на фоне проводимого лечения или спонтанно явления тромбофлебита стихают, тромб в просвете подкожной вены организуется. Другой вариант развития заболевания — нарастание тромбоза и быстрое распространение процесса по подкожному венозному руслу чаще в проксимальном направлении (восходящая форма тромбофлебита) и возможное распространение на глубокие вены.

Клиника и диагностика

Распознавание острого тромбофлебита подкожных вен чаще всего не вызывает затруднений. Клиническая картина определяется локализацией тромботического процесса в подкожных венах, его распространенностью,

длительностью и степенью вовлечения в воспалительный процесс тканей,

окружающих пораженную вену. В зависимости от этих факторов могут

111

наблюдаться различные формы заболевания — от резко выраженного местного воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями общего состояния больного, до незначительных проявлений как местных, так и общих.

Чаще всего тромбофлебит развивается внезапно, без какой-либо видимой причины. Обычно превалируют яркие местные симптомы, самочувствие большинства больных остается удовлетворительным. Пациентов беспокоят тянущие боли по ходу тромбированных вен, недомогание, озноб, повышение температуры. При осмотре отмечается полоса гиперемии в проекции пораженной вены. Степень выраженности пе-рифлебита и воспалительных изменений кожных покровов значительно варьирует. При пальпации выявляется в этой зоне шнуровидный, резко болезненный тяж. В случаях тромботического поражения конгломерата варикозных вен уплотнение теряет линейный характер и приобретает неправильную форму, иногда достигая значительных размеров. Контуры и размеры инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикальной позиции в горизонтальную, в то время как нетромбированные венозные узлы имеют мягкую консистенцию и, опорожняясь от крови, спадаются в положении лежа. Наряду с инфильтратом по ходу подкожных вен, может отмечаться небольшой отек конечности. При варикотромбофлебите отек бывает только местным. Яркая гиперемия кожи над пораженным сосудом, характерная для первых дней заболевания, к 6—7-му дню обычно проходит, и кожа приобретает сначала синюшный, а затем коричневатый оттенок.

Клинические проявления тромбофлебита в бассейне малой подкожной вены, не столь ярки. Поверхностный листок собственной фасции голени,

покрывающий вену, препятствует распространению перифлебита на подкожную клетчатку, гиперемия кожи невыражена, и часто только болезненность в проекции малой подкожной вены позволяет заподозрить это заболевание. Особое внимание необходимо обращать на локализацию и распространенность тромбофлебита. Во-первых, нужно определить, поражен

112

ли ствол магистральной подкожной вены или тромбированы ее притоки. Во-

вторых, нужно установить проксимальную границу распространения тромбоза в поверхностной венозной магистрали, поскольку именно от этого зависит тактика ведения больного. Наиболее опасны восходящие формы тромбофлебита, когда по мере развития заболевания процесс распространяется из дистальных отделов конечности в проксимальном направлении. Восходящий тромбофлебит на бедре угрожает распространением тромбоза на глубокие вены и развитием эмболии легочных артерий. У большой части больных даже переход тромботического процесса на глубокие венозные магистрали протекает бессимптомно.

Связано это с тем, что возникающие в таких случаях тромбозы чаще всего имеют неокклюзионный, флотирующий характер. Подвижная верхушка тромба свободно располагается в токе крови. Фиксация таких тромбов очень слабая. Варикотромбофлебит может стать причиной летального исхода при распространении тромбоза на глубокие вены. У 30 % больных истинная распространенность тромбоза на 15—20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита, что нужно обязательно принимать во внимание для правильного решения вопросов хирургической тактики. Для определения истинного проксимального уровня тромбоза необходимо применение инструментальных методов диагностики.

Дифференциальный диагноз. В большинстве случаев клиническая картина острого тромбофлебита весьма характерна и диагностические ошибки при этом заболевании допускаются редко. Но иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с другими патологическими процессами, чаще всего воспалительной природы, локализующимися в коже и подкожной клетчатке.

Лимфангит характеризуется появлением ярко-красных полос,

направленных к регионарным лимфатическим узлам. Они обусловлены распространением инфекционного воспалительного процесса по лимфатическим сосудам. Первичными очагами могут быть трещины в

113

межпальцевых промежутках, язвы и раны стопы. Проекция лимфатических путей на нижних конечностях в целом совпадает с проекцией большой подкожной вены, поэтому существует вероятность неправильной трактовки причин и локализации воспаления. Помочь поставить правильный диагноз позволяет наличие при лимфангите первичного очага, высокой гипертермии,

озноба. Как правило, в воспалительный процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы.

Рожистое воспаление. Существует возможность принять за тромбофлебит эритематозную форму рожи, когда появляется припухлость кожи нижней конечности и ярко-красное, резко ограниченное болезненное пятно, которое быстро увеличивается в размерах. Отличить рожистое воспаление помогает характерное начало, сопровождающееся выраженными общими симптомами; внезапным потрясающим ознобом, резким и быстрым повышением температуры тела до 39—40°С, головной болью, общей слабостью. Пятно гиперемии имеет неровные, зазубренные или в виде языков пламени края, оно по своим очертаниям в целом напоминает географическую карту.

Узловатая эритема относится к васкулитам. Это заболевание возникает вследствие иммунной реакции на различные инфекционные антигены. Проявляется узловатая эритема плотными воспалительными инфильтратами полушаровидной формы, отечными, напряженными, иногда болезненными при пальпации, размером от горошины до грецкого ореха.

Они слегка возвышаются над окружающей кожей, не имеют четких границ и имеют ярко-красную окраску, которая в процессе формирования узлов меняет оттенки — от синюшной эритемы до зеленовато-желтой и бурой.

Узлы при эритеме никогда не сливаются друг с другом, локализуются симметрично, преимущественно по передней поверхности голеней вне проекции подкожных вен.

Аллергический дерматит развивается в результате воздействия на кожу сенсибилизаторов. Возникает дерматит при местном применении

114

медикаментов, при контакте с химическими соединениями, может развиться после укуса насекомого. Основные жалобы при дерматите — выраженный кожный зуд и жжение. Боли в области воспаления отсутствуют или бывают незначительными.

Ущемленная бедренная грыжа редко ошибочно диагностируется при ограниченном тромбофлебите расширенного терминального отдела большой подкожной вены бедра. Резкая локальная болезненность, пальпируемое опухолевидное образование, "невправимость" и сходная локализация — общие проявления этих заболеваний. Избежать ошибки помогает внимательный осмотр раздетого больного в вертикальном положении, когда отчетливо проявляется варикозное расширение вен на протяжении всей конечности. Кроме того, для ущемления характерна связь с подъемом тяжестей, кашлем, натуживанием. Боли возникают внезапно, носят сильный постоянный характер, часто сопровождаются рвотой, другими признаками кишечной непроходимости.

Инструментальная и лабораторная диагностика.

Своевременная ДИАГНОСТИКА играет решающую роль в выборе тактики лечения больных с варикотромбофлебитом, особенно при его восходящем характере. Наиболее точную диагностическую информацию предоставляет ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, прежде всего благодаря возможности прямой визуализации сосуда. С помощью этого исследования можно оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба. Ультразвуковое сканирование подкожных вен дает возможность выявить наличие, локализацию и истинную протяженность тромбоза.

Опасность ТЭЛА становится высоковероятной, когда тромбоз распространяется в проксимальном направлении и через сафенофеморальное соустье переходит на бедренную или даже наружную подвздошную вены. Во всех случаях восходящего тромбофлебита наиболее тщательно должен быть

115

исследован приустьевый отдел большой подкожной вены. Глубокое венозное русло конечности осматривают на всем протяжении, начиная с дистальных отделов вен голени, так как часто встречается сочетанное тромботическое поражение поверхностной и глубокой венозных систем. Обязательно исследуется проходимость типичных перфорантных вен (группы Коккета,

Бойда, Хантера, Додда).

Рентгеноконтрастная флебография имеет небольшое значение в диагностике тромбофлебита подкожных вен. Ее использование целесообразно лишь при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда определению локализации верхушки тромба с помощью ультразвукового сканирования препятствует кишечный газ.

Лабораторная диагностика. В клиническом анализе крови выявляются умеренно выраженные признаки воспаления (небольшой лейкоцитоз,

увеличение СОЭ. Необходимо исключить паранеопластический характер заболевания, особенно в тех случаях, когда имеется тромботическое поражение нескольких венозных бассейнов. При малейших сомнениях,

помимо общеклинического обследования, обязательных вагинального и ректального исследований, должен быть проведен комплекс дополнительных методов диагностики.

Лечение

Лечебные мероприятия при остром варикотромбофлебите должны быть направлены на решение следующих задач:

•предотвращение распространения тромбоза на глубокие вены;

•быстрое купирование воспалительных явлений в стенках вены и окружающих тканях;

•исключение рецидива тромбоза варикозно-расширенных вен. Очередность и способы решения этих задач определяются локализацией и уровнем распространения тромбофлебита, характером основного заболевания

(варикозная или посттромбофлебитическая болезнь), а также общим состоянием пациента: наличием или отсутствием у него тяжелой

116

сопутствующей патологии. Значительная часть пациентов с тромбофлебитом подкожных вен может лечиться консервативно в амбулаторных условиях.

Это относится к больным с локализацией процесса в подкожных венах голени в бассейне большой подкожной вены. Непосредственной угрозы перехода тромбоза на сафенофеморальное соустье у этой категории больных нет, хотя, они должны находиться под динамическим наблюдением хирурга поликлиники. Неотложная госпитализация в хирургические стационары требуется при восходящих формах тромбофлебита стволов большой или малой подкожных вен, поскольку в таких случаях возникает непосредственная угроза перехода тромбоза на глубокие вены. Больные должны быть оперированы в экстренном порядке. Консервативное лечение варикотромбофлебита направлено на купирование воспалительного процесса. Терапия включает в себя различные средства. Простой, но действенной мерой является локальная гипотермия, тормозящая процессы воспаления в тканях и дающая хороший обезболивающий эффект.

Медикаментозная терапия тромбофлебита заключается в сочетании лекарственных средств системного и локального применения. Использование антибактериальных средств совершенно не оправданно поскольку, при тромбофлебите воспалительный процесс имеет асептический характер.

Кроме того, многие антибиотики способствуют развитию гиперкоагуляции,

что может вести к прогрессированию тромбообразования. При тромбофлебите целесообразно использование различных форм нескольких классов фармацевтических средств:

НПВП;

производных рутина;

дезагрегантов;

флеботоников растительного происхождения;

антикоагулянтов.

Из группы НПВП наиболее эффективными при данной патологии являются диклофенак (вольтарен, ортофен, артротек) и кетопрофен (орувель,

117

кетонал, фастум), которые могут применяться в виде инъекционных,

таблетированных и мазевых форм. Эти препараты оказывают не только мощ-

ное противовоспалительное, но и хорошее аналгезирующее действие.

Эффективным средством лечения варикотромбофлебита являются производные рутина (венорутон, троксевазин), представляющего собой

универсальный протектор венозной стенки и оказывающий

противовоспалительное действие. Суточная доза различных троксерутинов обычно 1200 мг. В комплекс консервативных мероприятий при распространенном поражении целесообразно включать дезагрегантные средства. В профилактических целях могут быть использованы малые дозы ацетилсалициловой кислоты. Показаниями к применению флеботропных средств растительного происхождения (диосмин, гинкор-форт, цикло-3-форт,

эндотелон) является в ряде случаев и острый тромбофлебит. Это

необходимо при тяжелых аллергических реакциях на обычно используемые

препараты. В большинстве случаев варикотромбофлебита нет никакой необходимости в применении антикоагулянтов тем более, что больные в

основном проходят амбулаторное лечение. Ситуацией, когда оправдано

длительное назначение антикоагулянтов, является упорное рециди-

вирование тромбофлебита у больных с патологией системы гемостаза.

Хирургическое лечение может быть паллиативным или радикальным.

Целью паллиативных операций является предотвращение перехода тромбоза на глубокие вены через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустья и развития ТЭЛА. Для этого производят приустьевую перевязку подкожных вен. Наиболее известна операция Троянова—Тренделенбурга — лигирование большой подкожной вены с обязательной перевязкой всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах раны. Операцию производят под местной анестезией, она выполнима у любой категории больных, достаточна проста технически, если тромбоз не распространяется на сафенофеморальное соустье и надежно предотвращает угрозу легочной эмболии. Когда флотирующий тромб в бедренной вене

118

достигает уровня паховой связки или распространяется на наружную подвздошную вену, опасность интраоперационной тромбоэмболии становится чрезвычайно высокой. В этих случаях необходимо предварительно выделить наружную подвздошную вену и проксимальнее тромба наложить страхующий турникет. Проксимальную окклюзию можно осуществить и с помощью баллонного катетера Фогарти, однако это из-за значительной растяжимости венозной стенки менее надежно. Тромб из бедренной и подвздошной вен также удаляют через сафенофеморальное соустье.

Радикальное хирургическое лечение предусматривает не только устранение угрозы развития ГВТ и легочной эмболии, но и излечение как от тромбофлебита, так и от варикозной болезни. Оно заключается в удалении всех варикозно-расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с обязательной перевязкой перфорантных вен с клапанной недостаточностью.

Преимуществом такой операции является ускорение сроков медицинской реабилитации за счет радикального удаления патологического очага.

Одновременно ликвидируется угроза рецидивирующего течения заболевания, отпадает необходимость в повторной госпитализации для планового оперативного лечения. При восходящем варикотромбофлебите радикальную флебэктомию также выполняют в экстренном порядке. Это тем более необходимо, если тромбоз распространяется на глубокие вены. При операции проводят регионарное или общее обезболивание. Первым этапом удаляют флотирующий тромб из бедренной или подколенной вены, затем иссекают варикозно-расширенные вены и перевязывают перфорантные с клапанной недостаточностью. Радикальную флебэктомию целесообразно выполнять в течение первых 2 нед заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита делает удаление пораженных вен весьма травматичным.

119

Список литературы

1.Баешко А. А., Сысов А. В., Рогов Ю. И. и др. //Этиология и распространенность нарушений проходимости подвздошных вен.// Анналы хирургии — 1998, № 1. — С. 63—66.

2.Веденский А. Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах. — Л., 1979.

3.Намашко М. В. Лечение острого тромбофлебита варикозно-расширенных подкожных вен нижних конечностей // Хирургия. — 1998, № 8. — С. 34—35.

4.Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология М., 2001. 660.

5.Савельев В. С., Думпе Э. П., Яблоков Е. Г. Болезни магистральных вен. — М.,

1972. — 440с.

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

На долю тромбозов в системе нижней полой вены приходится более 95 % всех венозных тромбозов. В связи с анатомическими особенностями именно они в подавляющем большинстве случае» представляют реальную опасность как источник массивной ТЭЛА. Образование тромбов может происходить в различных отделах глубоких венах конечностей, в венах таза и даже в перфорантных венах. Локализация и протяженность тромботического процесса определяет клиническую картину, вероятность развития грозных осложнений (ТЭЛА), прогноз для жизни и трудоспособности пациента. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей приводит к наиболее серьезным последствиям. Значительный диаметр магистральных вен делает возможным формирование в них эмболоопасного тромба больших размеров, а интенсивный поток крови создает условия для его легкого отрыва и развития ТЭЛА.

120