3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургические_заболевания_сосудов_Пономарев_Э_А_,_Маскин_С_С_

(синдром Лериша) характерны “высокая” перемежающаяся хромота (боль в ягодичных мышцах, в мышцах бедер и тазобедренного сустава), атрофия мышц ноги, импотенция, снижение или отсутствие пульса на бедренной артерии. Импотенция обусловлена нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий. Встречается в 50% наблюдений. У части больных при синдроме Лериша кожные покровы конечности приобретают цвет слоновой кости, появляются участки облысения на бедрах, становится более выраженной гипотрофия мышц конечностей, иногда они жалуются на боли в околопупочной области, возникающие при физической нагрузке.

Диагностика

Диагноз ставится на основании:

Жалоб

Анамнеза Осмотра больного (При хронической ишемии нижних конечностей у

больных обычно развивается мышечная гипотрофия, уменьшается наполнение подкожных вен (симптом канавки или высохшего русла реки),

изменяется окраска кожи (бледность, мраморность и т. д.). Затем появляются трофические нарушения в виде выпадения волос, сухости кожи, утолщения и ломкости ногтей и др. При выраженной ишемии на коже появляются пузыри,

наполненные серозной жидкостью. Чаще возникает сухой (мумификация)

или влажный (влажная гангрена) некроз дистальных сегментов конечности.

О нарушении артериального кровообращения в конечности свидетельствуют и функциональные пробы:

проба (симптом) Оппеля (симптом плантарной ишемии) -побледнение подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх под углом 45°. У

практически здоровых лиц бледность наступает в течение 3-4 мин;

проба Гольдфлама - проявление чувства утомления, боли в поднятых ногах, при движениях в голеностопных суставах;

11

проба Самюэлса - побледнение подошвенной поверхности стопы приподнятых ног, при движении в голеностопных суставах;

проба Панченко (коленный феномен) - появление зябкости, парестезии, боли в икроножных мышцах при запрокидывании больной ноги на здоровую;

Пальпации: отсутствие пульса на подколенной артерии указывает на облитерацию бедренно-подколенного сегмента, а исчезновение пульса на бедре – на поражение подвздошных артерий. У ряда больных с высокой окклюзией брюшной аорты пульсацию обнаружить не удается даже при пальпации аорты через переднюю брюшную стенку. У 80-85% больных облитерирующим атеросклерозом пульс не определяется на подколенной артерии, а у 30% - и на бедренной артерии. Следует помнить, что у небольшого числа пациентов (10-15%) может быть изолированное поражение сосудов голени или стопы (дистальная форма).

Аускультации: всем больным необходимо проводить аускультацию бедренных, подвздошных артерий и брюшной аорты. Над стенозированными артериями обычно выслушивают систолический шум. При стенозе брюшной аорты и подвздошных артерий его можно хорошо определить не только над передней брюшной стенкой, но и на бедренных артериях под паховой связкой.

Инструментальные методы исследования Доплеровское исследование Дуплексное исследование Термография Реовазография

Для установки топического диагноза, выбора метода и объема операции необходима контрастная ангиография

Дифференциальная диагностика.

Проводится прежде всего с облитерирующим эндартериитом, диабетической ангиопатией, воспалением седалищного нерва.

12

Лечение

Консервативное лечение больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей проводится в случае:

I – IIа стадий хронической артериальной недостаточности кровообращения в конечностях (по классификации А. В. Покровского - Fontane;).

Тяжелой сопутствующей патологии: (коронарной болезни, поражения сосудов мозга, хронических заболеваний легких, печени, почек, сахарного диабета и др).

Поражении дистального сосудистого русла.

Оно предполагает:

- исключение действия сосудистых факторов риска (курение, алкоголь,

чрезмерное охлаждение, нервный стресс, гиподинамия, сахарный диабет и др.).

-купирование болевого синдрома (анальгетики, внутриартериальные средства, и др.);

-улучшение реологических свойств крови, (реополиглюкин; пентоксифилин,

трентал, вазонит, и др.).

-ингибирование активности тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота,

тиклид, плавикс);

- нормализацию свертывающей системы крови (антикоагулянты);

13

-активацию обменных процессов в тканях (витамины группы В, никотиновая кислота, солкосерил, актовегин и др.).

-восстановление оксидант-антиоксидантного равновесия (антиоксиданты ).

-нормализацию липидного обмена: диетотерапия, назначение липидснижающих препаратов, использование экстракорпоральных методов коррекции состава и свойств циркулирующей крови.

Показания к оперативному лечению

-выраженная перемежающаяся хромота ( 200 м и меньше ) или боль в покое;

-язвенно-некротические изменения тканей конечности;

хирургическое лечение включает в себя:

операции на сосудах: тромбинтимэктомию; обходное шунтирование;

профундопластику (при непроходимости поверхностной бедренной артерии и проходимости глубокой бедренной артерии);

операции на нервах (симпатэктомия);

операции на костях (реваскуляризирующая остеотрепанация), при наличии декомпенсации кровообращения – некрэктомия вплоть до ампутации конечности.

Креконструктивным методам восстановления артериального кровотока относятся: эндартерэктомия, шунтирование, протезирование.

Кпаллиативным методам относятся: поясничная симпатэктомия,

Иллизарова, микрохирургическая трансплантация большого сальника на

ишемизированные ткани конечности.

Список литературы

1.Бураковский В. И., Бокерия Л. А. “Сердечно-сосудистая хирургия”- М.: Медицина, 1989г.-752с.

14

2. Гавриленко А. В., Скрылев С. И., Кузубова Е. А. “Современные возможности и перспективы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей”. Ангиология и сосудистая хирургия том 8 №4 /2002.

3.Гавриленко А. В., Скрылев С.И., Кузубова Е.А. “ Оценка качества жизни у пациентов с критической ишемией нижних конечностей”. Ангиология и сосудистая хирургия том 7 №3 /2001.

4.Долинин В. А., Лебедев Л. В., Перегудов И. Г. “Техника хирургических операций на сосудах”. – СПб.: Гиппократ, 1996г.-144с.

5.Иоскевич Н. Н. “Практическое руководство по клинической хирургии”. Минск, 2002г.

6.Кузин М. И. “ Хирургические болезни”- М.: медицина 2002г.

7.Комаров А. Л., Панченко Е. Л., Деев А. Д. и др. ”Течение перемежающейся хромоты и прогноз больных атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей” Ангиология и сосудистая хирургия том 6 №2/2000г.

8.Мартемьянов С. В., Уваров Е. А., Сафонова О. В., Елисеев А. А. “Качество жизни больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в зависимости от индивидуально-типологических свойств личности пациента” Ангиология и сосудистая хирургия том 9 №4/ 2003.

9.Покровский А. В.“Клиническая ангиология” М.: Медицина,1979г.

10.Савельев В. С., Затевахин И. И., Степанов Н. В. ”Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей” М.: “Медицина” 1987г.

11.Сорока В. В. “Неотложные сердечно-сосудистые операции в практике общего хирурга”- Волгоград: Издательство ВолГУ,2001г.-204с.

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Ишемические нарушения, возникающие в результате внезапного

прекращения кровотока в магистральной артерии, обозначают термином

15

«острая артериальная непроходимость». В подавляющем большинстве случаев причинами этого являются тромбозы и эмболии.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Как эмболии, так и острые тромбозы нельзя считать самостоятельными болезнями. Они всегда являются следствием основных так называемых эмболоили тромбогенных заболеваний. Выявление этих заболеваний, т. е.

установление этиологии острой артериальной окклюзии в каждом конкретном случае, является жизненно важной необходимостью.

В 80—93% случаев причинами артериальных эмболий являются заболевания сердца, такие как атеросклеротический кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, ревматический митральный порок, мерцательная аритмия и др.

Из экстракардиальных эмбологенных заболеваний наибольшее значение имеют аневризмы аорты и ее крупных ветвей. Редкой причиной эмболии артерий верхних конечностей является шейное ребро. К

казуистическим случаям относятся эмболии, развившиеся вследствие опухоли легкого, пневмонии, а также парадоксальные эмболии.

Причины внутрисосудистого тромбообразования были установлены еще в 1856 г. Р. Вирховым, который объединил их в общеизвестную триаду:

1)повреждения сосудистой стенки,

2)изменения состава крови,

3)нарушения тока крови.

Причины острых артериальных тромбозов можно, хотя и весьма условно,

систематизировать в зависимости от того, какой из факторов триады Вирхова является ведущим в тромбообразовании при каждой конкретной патологии:

16

Повреждения сосудистой стенки

I. Облитерирующий атеросклероз.

II.Артерииты.

1.Системные Васкулиты:

а) облитерирующий тромбангиит;

б) неспецифический аортоартериит;

в) узелковый периартериит. 2. Инфекционные артерииты. III. Травма.

IV. Ятрогенные повреждения сосудов.

V. Прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и т. д.).

Изменения состава крови

1. Заболевания крови:

а) истинная полицитемия (болезнь Вакеза);

б) лейкозы.

2. Заболевания внутренних органов (злокачественные опухоли и др.). 5. Лекарственные препараты.

Нарушения тока крови

1.Экстравазальная компрессия.

2.Аневризма.

3.Спазм.

4.Острая недостаточность кровообращения, коллапс.

5.Предшествующая операция на артерии.

Классификация

До настоящего времени широко используется классификация острой ишемии при эмболии, разработанная В.С.Савельевым и соавт. в 1972 году.

Она полностью соответствует определению степени ишемических расстройств при эмболии, но не всегда отражает выраженность ишемии при острых артериальных тромбозах. В связи с этим, И.И.Затевахиным и

17

соавторами разработана новая классификация острой ишемии конечности,

которая применима в отношении эмболии, острого тромбоза, и тех ситуаций,

когда острая окклюзия наступает на фоне хронической артериальной недостаточности, а также тогда, когда характер острой окклюзии остается неясным. Классификация основана на тяжести ишемического повреждения тканей. Деление на три степени позволяет характеризовать состояние конечности на момент осмотра, прогнозировать ее судьбу при спонтанном течении и на основе этого принципиально определять тактику лечения вне зависимости от причины ишемии.

Классификация построена на клинических признаках. Каждая из степеней ишемии имеет свой основной классифицирующий признак. По мере возрастания степени ишемии появляются новые признаки при сохранении признаков, присущих более низким степеням ишемии.

1 степень ишемии — появление болей и или парестезии в покое или при малейшей физической нагрузке. Эта степень при стабильном течении не угрожает жизни конечности. По сути острая ишемия 1-й степени подобна

"критической ишемии" в классификации хронической артериальной недостаточности.

При этой степени ишемии нет необходимости в экстренных мероприятиях. Есть возможность обследования, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения — простой эмболэктомии, сложной артериальной реконструкции, тромболизиса или эндоваскулярного вмешательства. Однако при выборе метода лечения следует всегда иметь в виду, что только полноценное устранение остро наступившей окклюзии может гарантировать восстановление исходного функционального состояния конечности.

2 степень ишемии объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности конечности, при которых прогрессирование ишемии неминуемо приведет к гангрене конечности, что диктует необходимость восстановления кровообращения, поскольку только в этом случае возможен

18

регресс ишемии и восстановление функции конечности. Вторую степень ишемии целесообразно разделить на три подгруппы соответственно тяжести ишемического повреждения, исходя из чисто тактических соображений,

скорости обследования, возможности "пробного" консервативного лечения или необходимости в немедленной операции.

В целом ишемия 2-й степени характеризуется возникновением двигательных расстройств (от пареза до паралича) и развитием субфасциального отека мышц. Соответственно этому выделяются 2А стадия — при наличии пареза конечности, 2Б стадия — при параличе и 2В стадия, когда сочетаются паралич и субфасциальный отек.

Ишемия 2А степени характеризуется парезом конечности,

проявляющимся снижением мышечной силы и объема активных движений прежде всего в дистальных суставах; в этих случаях еще есть возможность успешной пробной антикоагулянтной или тромботической терапии. Имеется время для полноценного обследования, включающего УЗДГ, УЗДС и ангиографию. В результате может быть принято более взвешенное,

оптимальное решение в лечении каждого конкретного пациента. Это может быть тромболитическая терапия, включая локальный тромболизис, в том числе тромболизис с аспирационной тромбэктомией, различного рода эндоваскулярные вмешательства или открытые операции с необходимым объемом реконструкции сосудов, обеспечивающей адекватную реваскуляризацию. На выбор объема реконструктивного вмешательства влияет прежде всего оценка возможности больного "перенести" операцию.

Реконструктивные операции наиболее радикальны по своей сути.

Область их применения — острые тромбозы или эмболии на фоне тромбооблитерирущих заболеваний. Однако их выполнение часто проблематично из-за тяжелого общего статуса больных.

Эмболэктомия остается "золотым стандартом" для "чистых" эмболий.

В этих ситуациях особой необходимости для детального обследования больных или "траты" времени на пробное консервативное лечение нет. При

19

наличии уверенности, что перед нами больной с не отягощенным

"перемежающейся хромотой" анамнезом и клинической картиной острой артериальной непроходимости операцией "выбора" следует считать эмболэктомию. Травматичность этой операции с использованием баллон-

катетеров и местной анестезии минимальна при огромной ее эффективности.

В то же время при сомнении в характере острой артериальной непроходимости (эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне облитерирующего атеросклероза) при ишемии 2А степени надо помнить, что некоторый запас времени для уточнения диагностических и тактических позиций все же есть. Ишемия 2Б степени — это паралич конечности.

Активные движения отсутствуют, подвижность суставов сохранена. Данное состояние требует немедленной реваскуляризации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного, может быть спасена. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2—2,5 час. При уверенности в диагнозе "эмболия" потеря времени вообще недопустима. Эмболэктомию при ишемии 2Б степени следует рассматривать как реанимационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или в сомнительных ситуациях

(тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной недостаточности)

экстренная операция также не имеет альтернативы, поскольку в случае промедления придется выбирать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации — операции, которая даже в плановой хирургии дает летальность до 30%.

Ишемия 2 В степени — это дальнейшее прогрессирование процессов ишемии, характеризуется появлением отека мышц (субфасциальный отек).

Фасция в этом случае начинает играть роль удавки. В этой стадии недостаточно освободить артериальное русло, надо освободить и мышцы.

Поэтому при ишемии 2 В степени реваскуляризация должна сопровождаться фасциотомией. Субфасциальный отек всегда свидетельствует о повреждении мышечной ткани в той или иной степени. Поэтому даже успешная

20