шении штаммов Staphylococcus aureus VISA и многих устойчи­ вых штаммов S.Aureus. Еще одним преимуществом антибиотика является его высокая биологическая доступность и высокий ко­ эффициент проникновения в легочную ткань. Другой важной особенностью является то, что он единственный антибиотик в классе хлорамфениколов, не имеющий гематологической ток­ сичности. Таким образом, флуимуцил антибиотик ИТ остается среди антибиотиков первого выбора в терапии респираторных инфекций. Антибиотик вводят в конце санационной бронхоско­ пии в количестве 500 мг, разведя его предварительно в 5 мл воды для инъекций.

До последнего времени антибиотики инсталлировали в про­ свет бронхиального дерева в конце лечебной бронхоскопии, на фоне выраженного кашля, который провоцировался введением санирующего вещества, поэтому антибиотики в большем коли­ честве откашливались пациентом, и роль их была невелика. В связи с этим нами разработан и широко внедрен в клиническую практику способ интрабронхиальной регионарной антибиотикотерапии.

Регионарная лимфатическая терапия

Лимфатическая система является неотъемлимой частью еди­ ной сосудистой системы и активно участвует в поддержании внутреннего гомеостаза организма.

Лимфатическая система представляет собой сосудистую сеть, образованную лимфатическими сосудами и капиллярами с большим количеством лимфоидной ткани. Стенки капилляров представлены одним слоем эндотелиальных клеток, скреплен­ ных соединительнотканным каркасом в основном веществе. Морфофункциональной единицей лимфатического сосуда счи­ тается лимфангион - сегмент лимфатического сосуда, ограни­ ченный клапанами. Лимфангион способен к спонтанному авто­ номному сокращению, что способствует передвижению лимфы в центростремительном направлении.

Влимфангион целесообразно включить:

•Афферентный (приводящий) лимфатический сосуд;

•Лимфатический узел.

•Эфферентный (отводящий) лимфатический сосуд.

Встенке коллекторных лимфатических сосудов можно выде­ лить три оболочки: внутреннюю, среднюю и наружную, хотя

17

между ними нет строгой границы. Внутренняя оболочка сосуда состоит из эндотелия, субэндотелиального слоя, эластических и коллагеновых волокон. Средняя оболочка сформирована из миоцитов, небольшого количества эластических и пучков коллагено­ вых волокон. Наружная оболочка стенки лимфатического сосуда представлена эластическими и коллагеновыми волокнами.

Коллекторные лимфатические сосуды имеют по своему ходу клапаны, которые препятствуют обратному току лимфы. На коррозионных препаратах клапаны выглядят как V-образные более или менее симметричные щели в стенках. Однако встреча­ ются и полулунные клапаны. При изучении импрегнированных и нативных препаратов коллекторных лимфатических сосудов выявлено, что структура клапанов представляет собой воронку, подвешенную с двух сторон к стенке сосуда. На нативных пре­ паратах отмечается гладкий рельеф сосудов.

Лимфатические узлы как часть лимфатической системы име­ ют огромное функциональное значение для организма.

К настоящему времени сложились основные представления о морфофункциональной организации иммунной системы, вклю­ чающей центральные (костный мозг, тимус, сумка Фабриция у птиц) и периферические (селезенка, лимфатические узлы) органы иммунитета, а также очаговые скопления лимфоцитов, повсеме­ стно рассеянных в организме, в том числе лимфоцитов, цирку­ лирующих с током крови и лимфы (Петров Р.В., 1982). Особое место в этой многокомпонентной тканевой организации занима­ ет так называемая лимфоидная ткань, ассоциированная со сли­ зистыми оболочками. К ней относятся пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника, скопления лимфоидной ткани в червеобразном отростке, лимфоглоточное кольцо Вальдейера (язычная, небная, тубарные и глоточные миндалины), гортанные миндалины, очаговая лимфоидная ткань по ходу бронхов и урогенитального тракта. По регионарным признакам выделяют лимфоидную ткань желудочно-кишечного тракта (ГАЛТ) и лимфоидную ткань дыхательных путей (БАЛТ) (рис. 1).

Наиболее значительные и структурно оформленные скопле­ ния лимфоидной ткани в слизистых оболочках получили назва­ ние лимфоэпителиальных органов (ЛЭО). Локализуются ЛЭО в стратегических, по выражению А. Хема и Д. Кормака (1982), зо­ нах пищепроводных и дыхательных путей, где имеется высокая вероятность массивного антигенного воздействия. В совокупно­ сти ЛЭО глотки, располагаясь на пересечении воздухоносных и пищепроводных путей, обеспечивают функцию «сторожевого

18

Рис. 1. Собственная пластинка слизистой оболочки сегментарного бронха. В центральной зоне - скопление клеток БАЛТ.

СЭМ нативных препаратов х 220.

19

поста», первым реагирующего на очередное антигенное раздра­ жение (инфекцию) включением механизмов иммунной защиты (Хмельницкая Н.М., 1990). Последние вместе с неспецифически­ ми защитными факторами слизистой оболочки (мукоцилиарный транспорт, продукция лизоцима, лактоферрина, интерферона и др.) обеспечивают барьерную функцию слизистых оболочек (Brandtzaeg Р., 1984), более известную в отечественной литерату­ ре под названием «местный иммунитет». Местный иммунитет отражает общую иммунологическую реактивность на уровне слизистых оболочек и проявляется местной продукцией антител, в том числе секреторных IgA и IgM, что составляет прерогативу слизистых покровов.

t Наряду с ЛЭО, по протяжению слизистых оболочек имеется диффузная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, которые концентрируются под покровным эпителием и вокруг слизисто-серозных желез (рис. 2). Такое расположение иммунопродуцентов не является случайным, а отражает реак­ тивные позиции лимфоидной ткани в слизистых оболочках, в частности, продукцию секреторных антител. По современным данным, В-лимфоциты, заселяющие слизистые оболочки, рож­ даются в ЛЭО и в качестве «обученных» клеток-бластов, или клеток памяти, через гемоциркуляцию проходят «на свое место», где при повторной встрече с соответствующим антигеном окон­ чательно дифференцируются в плазматические клетки.

Как и лимфатические узлы, ЛЭО состоят из оформленной в фолликулы и диффузной лимфоидной ткани. Однако, в отличие от лимфатических узлов, ЛЭО не имеют замкнутой капсулы и сквозного тока лимфы, а снабжены только сетью лимфатических сосудов, собирающих лимфу и отводящих ее вместе с очередной генерацией лимфоцитов в регионарные лимфатические коллек­ торы и далее по системе правого и левого лимфатических ство­ лов в общий кровоток. Главным же отличием ЛЭО от лимфати­ ческих узлов является то, что составляющая их лимфоидная ткань включена в структуру собственной пластинки слизистой оболочки и теснейшим образом связана с покровным эпителием, клетки которого составляют часть микроокружения лимфоци­ тов и с которым лимфоциты вступают в своеобразные отноше­ ния, структурно оформленные в феномене ретикуляции эпителия.

Многообразные функции лимфатической системы дают па­ тогенетическое обоснование для использования ее в лечебных целях.

20

Рис.2. Клетки лимфоидной ткани в составе собственной пластинки слизистой оболочки сегментарного бронха. СЭМ нативных препаратов х 420.

21

Лимфатическая система является неотъемлемой частью еди­ ной сосудистой системы организма и активно участвует в слож­ ном процессе микроциркуляции.

Функции лимфатической системы общеизвестны и основны­ ми считаются:

•••Обеспечение иммунного статуса организма.

•••Дренирование межтканевой жидкости и вместе с ней метаболитов, гормонов, ферментов и др.

•••Всасывание и транспорт коллоидных растворов, бел­

ковых веществ и эмульсий липидов. •I Участие в обмене веществ.

••• Обезвреживание микробов и продуктов их жизнедея­ тельности, токсинов и др.

С учетом сегментарности строения лимфатической системы по Б.В.Огневу, С.У.Джумабаевым и соавт. (1991) предложена классификация лимфатической терапии: 1) эндолимфатический способ введения лекарственных препаратов; 2) лимфотропное введение лекарственных препаратов; 3) регионарная лимфатиче­ ская терапия.

Джумабаев СУ. (1991) разработал метод претрахеальной ре­ гионарной лимфатической терапии при заболеваниях легких. При этом методе воздействие оказывается непосредственно на лимфатические сосуды легких, основная масса которых заложе­ на в паратрахеальной клетчатке, а также на лимфатические уз­ лы, часть из которых является интегративной по отношению ко всем или нескольким областям легких, а другая часть прикорне­ вых узлов - регионарными по отношению к отдельным долям правого и левого легкого (Сапин М.Р. и соавт., 1982; Выренков Ю.Е., 1985).

Учитывая, что в стенке бронха имеется хорошо выраженная лимфоидная ткань, нами (Чернеховская Н.Е., Ярема И.В., 1997) разработан способ интрабронхиального регионарного лимфа­ тического введения лекарственных препаратов при острых и хронических заболеваниях легких (патент № 2110290).

Способ лимфотропного введения лекарственного препарата осуществляется следующим образом. Больному под местной анестезией выполняют эндоскопическое исследование. Через биопсийный канал прибора проводят игольчатый инъектор. Иг­ лу выводят на 0,5 см из инъектора и ею прокалывают слизистую оболочку шпоры долевого или сегментарного бронха или слизи­ стую оболочку желудка. К наружному концу инъектора присое­ диняют шприц с разведенным в нем антибиотиком и (или) иммуномодулятором, который вводят под слизистую оболочку

22

(рис. 3 см. цв. вклейку на с.88). Дозы соответствующего препа­ рата подбирают из расчета максимальной терапевтической дозы в зависимости от используемого препарата и графика лечебных эндоскопических исследований. Объем вводимого раствора не превышает 5 мл.

При назначении антибактериальной терапии важным эле­ ментом является определение активности препарата, его химиче­ ской стабильности и устойчивости к инактивационным меха­ низмам в биологических средах. Одним из факторов, влияющих на антибактериальную активность антибиотиков, служит их внутриклеточная фармакокинетика.

Предварительно мы провели экспериментальное исследова­ ние фармакокинетики флуимуцила антибиотика ИТ. Введение препарата осуществляли внутримышечно и лимфотропно.

При исследовании флуимуцила в биологических жидкостях через 12 ч после внутримышечного введения в сыворотке крови и лимфы определялись следы препарата, тогда как при лимфо­ тропно м введении терапевтическая концентрация сохранялась до 24 ч и даже через 2 суток определялась концентрация флуи­ муцила антибиотика в сыворотке лимфы в количестве 0,7 мкг/мл.

Концентрация антибиотика в стенке трахеи и крупных брон­ хов при внутримышечном введении была на уровне рабочей те­ рапевтической дозы лишь до 9 часов, а при лимфотропном - до 1 суток.

При исследовании ткани легкого после внутримышечного введения следы антибиотика сохранялись до 18 часов, а после лимфотропного введения терапевтическая концентрация сохра­ нялась до 2 суток.

Как показали клинические исследования, лимфотропное вве­ дение антибиотиков ускоряло разрешение Воспалительного процесса, и количество санационных бронхоскопий сокраща­ лось на 2 - 3 процедуры.

Таким образом, исходя из полученных данных, модификация лимфатических методов введения имеет значительные преиму­ щества перед внутривенным, так как стабилизирует терапевти­ ческую концентрацию антибиотика на более длительный период времени, чем при традиционном способе введения. Кроме того, установлено, что ни один из вышеназванных антибиотиков при лимфатическом способе введения не оказывает отрицательного влияния на главную функцию лимфатических узлов - функцию иммуноцитопоэза, который осуществляет главную защиту цело­ стного организма. ]|

21