Заживление язв считается полным только при формировании "бу лыжного" рубца, однако это заживление можно считать оконча тельным лишь в плане клиническом. Гистологически регенера цию слизистой оболочки полной назвать нельзя, так как не про исходит восстановления структуры слизистой оболочки адекват ной тому отделу желудка, в котором имелось поражение.
Учитывая вышеизложенное, а также обилие корней лимфати ческой системы в стенке желудка (Д.А.Жданов,1952; M.Foldi, 1989), мы применили метод регионарной лимфатической антибиотико- и иммунотерапии при лечении больных язвенной болез нью желудка, (рис. 33,34).
Использовали антибиотик амоксициллин, относящийся к от ряду аминопенициллинов и довольно часто применяющийся для лечения язвенной болезни желудка, ассоциированной с Hp. В ка честве иммуномодулятора вводили полиоксидоний в количестве 0,006 г, разведя его предварительно в 2 - 3 мл физиологического раствора. Во время гастроскопии в подслизистую основу стенки желудка в непосредственной близости от язвы вводили амокси циллин, а в другую точку - полиоксидоний. Выбор метода введе ния был связан с возможностью создания устойчивой терапевти ческой концентрации в течение 24 часов при разовой дозе введен ного препарата. Лечебные гастроскопии выполняли через день, всего от 4 до 7 на курс лечения. У всех больных отмечена полная эпителизация язв с образованием красного эпителиального руб ца. До, в процессе и после заживления язв производили забор биоптатов слизистой оболочки желудка из противоположных краев язвы. Через 7 дней от начала регионарной лимфатической тера пии практически 50% клеток "стартовых" зон были готовы к ми тозу. Это означает резкий всплеск пролиферативной активности клеток на фоне комплексной регионарной лимфатической тера пии.
Эндоскопическая ваготомия
Качественно новым способом лечения язвенной болезни же лудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленной, в том числе, и гиперпродукцией соляной кислоты с нарушением моторно-эва- куаторной функции желудка, является эндоскопическая вагото мия, разработанная и внедренная в клиническую практику Ю.М Панцыревым и соавт. в 1991 г. Лимфотропное введение через эн доскоп химических веществ, избирательно разрушающих нервны* сплетения, иннервирующие кислотопродуцирующую зону желуд ка, без выполнения полостной операции, обосновали в экспери 102
менте H.Schapiro и соавт. (1977),), T.Tailor и S.Holt (1980), P.Dawer и соавт. (1982). Авторы доказали, что интрамуральное введение 50% раствора этилового спирта приводит к разрушению нервных сплетений желудка без грубых гистологических изменений в ок ружающих тканях.
В отношении действия спирта, введенного лимфотропно, име ется работа С.Л.Тимофеева, которая была опубликована в журна ле "Русский врач" в 1908 г. Автор доказал, что незначительное вве дение алкоголя per os или в виде инъекции в стенку желудка через функционирующую фистулу, увеличивает количество вытекающей лимфы из грудного протока в 5 - 15 раз. До настоящего времени подобные эксперименты не повторялись. Результаты данной рабо ты указывают на выраженное действие спирта на лимфостимуляцию как в отдельном регионе (слизистой оболочке желудка), так и в общей системе лимфоциркуляции, что в свою очередь оказывает влияние на процессы иммунной защиты клеток, тканей и органов.
Лимфотропное введение этанола вызывает невролиз мейснеровского сплетения, осуществляющего парасимпатическую иннерва цию зоны париетальных клеток, ответственных за продукцию со ляной кислоты (рис.35). Иннервация мышечного слоя при этом не страдает, моторно-эвакуаторная функция желудка не нарушается. Авторы методики рекомендуют включать эндоскопическую меди каментозную блокаду кислотопродуцирующей зоны желудка в комплексное лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся повышенной кислотопродукцией.
Рис.35 . Способы нейтрализации кислотопродукции (А - стволовая ваготомия; В - селективная проксимальная; С - эндоскопическая блокада
103
Эндоскопическая спирт-новокаиновая блокада способствует не только быстрой эпителизации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, но и профилактике рецидива заболевания, в том числе, профилактике таких тяжелых осложнений, как кровотечение и перфорация. Показанием к эндоскопической ваготомии является язвенная болезнь с очень высокой кислотностью желудочного сока, профилактика стрессовых эрозий и язв у больных, получив ших механическую или термическую травму, а также перенесших тяжелую операцию, осложнившуюся сепсисом. У пострадавших вследствие механической травмы, термических поражений или гнойно-септических осложнений на фоне стресса происходит цен трализация кровообращения с нарушением микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. На этом фоне на ступает активизация факторов агрессии по сравнению с фактора ми защиты слизистой оболочки, благодаря чему происходит по вреждение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием острых изъязвлений. Как показали наши исследования (Чернеховская Н.Е., Ященко В.И., 2003), у 35,2% пострадавших, получивших различные травмы, в желудке и две надцатиперстной кишке образуются острые язвы и эрозии, при чем на их образование влияет тяжесть травмы, возраст больного и характер сопутствующей патологии. Противопоказанием к эн доскопической ваготомии является крайне тяжелое состояние больного, когда невозможно выполнить диагностическую ЭГДС.
Рис.36. Зона инфильтрации подслизистого слоя (А - антральн! отдел; В - тело; С - кардиальный отдел)
104
Во время ЭГДС через биопсийный канал эндоскопа проводят игольчатый инъектор, к дистальному концу которого присоеди няют шприц с 50 - 100 мл 25 - 33% раствора этанола на 0,2% растворе новокаина. Иглу выводят из катетера на 0,5 см и ею прокалывают слизистую оболочку в области малой кривизны желудка, по передней и задней стенкам, от интермедиарной зоны до кардии. Раствор вводят в подслизистую оболочку (лимфотропно) из нескольких точек (4 - 5) (рис. 36).
Эндоскопическая ваготомия нейтрализует желудочную сек рецию у 94,2% пациентов, тогда как традиционная терапия - у 60,1% больных. Эффект сохраняется на протяжении года у всех пациентов.
Как показали наши наблюдения, у пострадавших в состоя нии стресса происходят нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, которая на фоне традиционной терапии норма лизуется к 10-м суткам от начала лечения, а на фоне эндоскопиче ской ваготомии - на 1-е - 3-й сутки от момента ее выполнения.
В стрессовой ситуации происходит нарушение капиллярной проницаемости либо за счет выраженного диапедеза эритроци тов, либо вследствие нарушения целостности кровеносных ка пилляров. Мы установили, что наиболее выраженные наруше ния целостности кровеносных капилляров имели место в арте риальном звене микроциркуляторного русла. Это подтверждено исследованиями скорости кровотока в артериях, ответственных за кровоснабжение желудка. При возникновении препятствия кровотоку со стороны микрососудистого русла, сопровождаю щегося нарастанием признаков гипоксии, происходило компен саторное усиление кровотока, что мы наблюдали при его иссле довании с помощью цветной доплерографии. Исследования кровотока выявили его ускорение у всех пострадавших на 1-е - 3-й сутки от момента получения травмы. Восстановление нор мальной скорости кровотока происходило постепенно по мере улучшения состояния пациентов, и возвращалось к норме на 10- е сутки от момента получения травмы. У больных, которым вы полняли эндоскопическую ваготомию, нормализация кровотока наступала в 1-е сутки от момента ее выполнения.
Морфофункциональные изменения гемомикроциркулятор ного русла желудка и двенадцатиперстной кишки в виде спазма прекапиллярных артериол, полнокровия артериоло-венулляр- ных шунтов, нарушения дренажной функции лимфатической системы, которые имеют место на фоне стресса, после выполне ния блокады не только приходят в нормальное функциональное
105