Лечение

ролон, который можно стерилизовать и он не теряет своих свойств.

В.А.Герасин и соавт. (1984) считают более эффективными способы тампонады бронхов, основанные на применении зонда Фогерти с раздувающимся резиновым баллончиком и пороло­ новой губки.

При сильном легочном кровотечении для предотвращения асфиксии проводят временную окклюзию бронха зондом Фогер­ ти на 10 - 15 мин. После обтурации бронха, поступление крови прекращается, создаются условия для аспирации кровяных сгу­ стков. Через 10-15 мин зонд извлекают, аспирируют сгустки крови из бронхов зоны кровотечения. Если после аспирации по­ ступление крови возобновляется, производится тампонада бронха поролоновой губкой на 24 - 72 часа.

Временная окклюзия бронха не является методом оконча­ тельного гемостаза в кровоточащем сосуде. Основная ее задача - прекратить поступление крови в бронхи контактного легкого, а при сильном кровотечении - и в противоположное легкое. При лечебной бронхоскопия с окклюзией бронха и аспирацией зате­ кающей крови в здоровые участки легкого происходит преду­ преждение асфиксии и уменьшение размеров аспирационной пневмонии. Наряду с этим временная окклюзия бронха обеспе­ чивает возможность применения в относительно сложной об­ становке одного из окончательных методов остановки кровоте­ чения - окклюзии бронхиальной артерии или хирургического вмешательства на легких.

Все эндоскопические исследования и манипуляции проводят в операционной под наркозом ригидным бронхоскопом. Пред­ варительно необходимо снизить артериальное давление больно­ го до 90/60 мм рт. ст. Для окклюзии бронха используют стериль­ ный поролон, размер которого должен быть в 2 - 2„5 раза больше просвета обтурируемого бронха. Чаще всего выполняют окклюзию долевого бронха, реже - сегментарного, иногда - главного бронха. Если через 3 суток кровотечение не останови­ лось, то вновь устанавливают новый обтуратор, или оперируют больного. Продолжительность окклюзии может колебаться от 15 до 28 суток. После 3-х дней окклюзии в обтурированном уча­ стке легкого развивается ателектаз, который полностью разре­ шается через 3-4 дня после удаления обтуратора.

Тампонада бронхов может служить не только эффективным способом остановки легочного кровотечения, но и методом пре­ доперационной подготовки, позволяющим выполнить экстрен­ ную операцию на практически «сухом» легком. Эффективность

74

временной окклюзии бронха достигает 80-85 % (Борисов В.В. и соавт., 1986).

Относительно часто при распространенном двустороннем процессе в легких оперативное лечение противопоказано. В этих случаях пролонгируют сроки нахождения поролоновой губки в бронхе до 4 - 5 суток. Кровотечение не возобновляется в 50 - 70% случаев.

С 1983 г. для остановки массивного легочного кровотечения используют эндобронхиальную лазерную фотокоагуляцию. По­ казанием к выполнению лазерной фотокоагуляции является рас­ падающаяся доброкачественная или злокачественная опухоль, являющаяся источником кровотечения.

Для остановки кровотечения используют мощность 40 Вт. Лазерное воздействие осуществляют кратковременными им­ пульсами (0,5 сек). Продолжительность воздействия лазерным лучом - 6 - 10 сек. Эффективность гемостаза - 60 - 70%.

Таким образом, бронхоскопия на высоте кровотечения явля­ ется достоверным методом диагностики локализации и причины легочного кровотечения и в большинстве случаев (90 - 95%) спа­ сает жизнь больному.

.Инородные тела трахеи и бронхов

Удаление инородных тел из дыхательных путей - старейшая проблема бронхологии. Именно для этого в 1897 г. Killian вы­ полнил первую в мире бронхоскопию жестким эзофагоскопом и назвал этот метод бронхоскопией.

В настоящее время бронхоскопия при инородных телах тра­ хеи и бронхов является не только диагностической, но и лечеб­ ной процедурой. Нередко при отсутствии рентгенологических данных врачи отказываются от проведения бронхоскопии, если отсутствуют четкие анамнестические указания на возможность аспирации. Знание клинической картины позволяет врачам вы­ брать правильную тактику.

; При инородных телах трахеи кашель носит приступообраз­

ный характер.

| П р и наличии инородного тела в бронхе кашель носит посто­ янный характер, а при длительном нахождении инородного тела в бронхе он сопровождается выделением мокроты, что указыва­ ет на реактивное воспаление слизистой оболочки бронха. Кроме того, больных с инородными телами трахеи и бронхов беспоко­ ят одышка, боли в грудной клетке. Наиболее опасны инородные

75

тела растительного происхождения, т. к. они разбухают, сужи­ вают просвет бронха вплоть до его полной обтурации.

Различают 3 вида закупорки бронха инородным телом.

1. Сквозная, или частичная, закупорка - инородное тело несколько меньше диаметра бронха. Воздух свободно проходит мимо инородного тела при вдохе и выдохе и в данном участке легкого не происходит заметных анатомических изменений.

2. Вентильная закупорка - поперечник инородного тела несколько меньше диаметра бронха. При вдохе, когда бронх расширяется, воздух проникает в периферические отделы легко­ го. При выдохе просвет бронха суживается, слизистая оболочка охватывает инородное тело, бронх закупоривается, воздух оста­ ется в данном участке легочной ткани и развивается обтурационная эмфизема. Однако такой вид закупорки бывает непродолжи­ тельным. Нарастающая обтурация вскоре прекращает инспирацию воздуха, и эмфизема переходит в ателектаз легочной ткани.

3. Полная закупорка - размер инородного тела соответст­ вует диаметру бронха или набухшая, отечная слизистая оболоч­ ка полностью охватывает инородное тело. Развивается ателектаз соответствующего участка легочной ткани.

Удаление инородных тел из мелких бронхов - сложная про­ блема бронхопульмонологии. Особенно трудно извлекать аспирированные предметы из бронхов верхней, средней и язычковой долей, куда они могут попасть при их фрагментации после не­ удачных попыток извлечения или при неблагоприятных услови­ ях аспирации (мелкие предметы, аспирированные во время сна, в положении лежа, и т.д.).

По классификации, предложенной Киллианом и Брюннингсом, инородные тела бронхов в зависимости от их формы разде­ ляют на 5 групп: 1) плоские (монеты, пуговицы, семена дыни и арбуза); 2) округлые с гладкой поверхностью (горошина, кос­ точка вишни, зубная коронка, бусина); 3) тонкие и острые (рыбья кость, иголка, булавка, гвоздь); 4) органические инород­ ные тела неправильной формы и сложной конфигурации (кусок мяса, мясные кости); 5) неорганические инородные тела непра­ вильной формы и сложной конфигурации (зубные протезы, де­ ревянные и пластмассовые предметы).

В зависимости от размеров и характера инородного тела бронхоскопию можно выполнять под местной анестезией гиб­ ким бронхоскопом в положении больного сидя или под общим обезболиванием в операционной. Эндоскоп вводят трансораль­ но во избежание травмы слизистой оболочки носа и потери из­ влекаемого предмета в полости носоглотки^

76

После обнаружения, оценки размеров и формы инородного тела следует правильно выбрать инструмент для его захватыва­ ния и извлечения.

В зависимости от формы и консистенции инородного тела используют различные виды экстракторов.

Плоские инородные тела удаляют с помощью биопсийных щипцов или тройного вилочкового захвата, накладывая их на центр аспирированного предмета. Если инородное тело распо­ лагается перпендикулярно оси бронха, необходимо повернуть его узкой гранью кверху. Извлечение плотных семян дыни или арбуза обычно сложностей не представляет, так как в большин­ стве случаев они фиксированы в бронхах и хорошо захватыва­ ются биопсийными щипцами. Сложнее удалять мелкие семена подсолнечника и злаков, проникающих значительно глубже. Однако эти инородные тела достаточно плотные и редко вы­ скальзывают из щипцов.

Наиболее трудно удалять круглые и гладкие инородные тела. Захват их обычными щипцами невозможен. Только при наличии в круглом инородном теле отверстия (например, бусина) через него проводят биопсийные щипцы, раскрывают их ниже ино­ родного тела и последнее извлекают.

Для удаления круглых инородных тел используют корзинку Дормиа. Необходимым условием для ее применения является наличие свободного пространства между инородным телом и стенкой бронха, что позволяет завести и раскрыть инструмент за аспирированным предметом и захватить последний.

Инородное тело овальной формы захватывается выше эква­ тора петлей или вилочковым захватом.

Острые инородные тела удаляют с помощью петли, накла­ дывая ее на проксимальный конец инородного тела, отступя на 0,5 см.

При извлечении У-образных инородных тел (шпилек, скобок или английских булавок) требуется повернуть инородное тело острыми концами вниз, чтобы не перфорировать стенку бронха

ине поранить голосовые складки. Поворот лучше осуществлять

внаиболее широком месте трахеобронхиального дерева, кото­ рым является уровень бифуркации трахеи.

Вилочковый захват - хороший экстракционный инструмент для извлечения инородных тел органической природы сложной конфигурации, если они не слишком тонкие и скользкие. Вилоч­ ковым захватом удаляют мясные кости, кусочки яблока и пече­ ни, фасоль, семечки от фруктов.

77

Для удаления J инородных тел неорганической природы сложной конфигурации, к которым относятся зубные протезы, зубные коронки и т.д., следует использовать диатермическую петлю.

После извлечения инородного тела необходимо повторно вы­ полнить бронхоскопию и осмотреть все бронхи, так как нередко в них попадает несколько инородных тел или инородный предмет может раскрошиться в процессе удаления. Повторную бронхоско­ пию также следует выполнять для проведения санации.

^Наибольшие трудности для диагностики и лечения представля­ ют давно аспирированные инородные тела, так как вокруг них раз­ вивается отек слизистой оболочки бронха, образуются грануляции и происходит почти полная обтурация просвета бронха.

Бронхоскопия у больных с давно находящимися инородны­ ми телами в трахеобронхиальном дереве направлена на диагно­ стику и удаление инородного тела, ликвидацию воспалительно­ го процесса в бронхах и профилактику прогрессирования де­ формирующего бронхита, для чего необходимо провести не­ сколько курсов санационных бронхоскопий.

Если инородное тело не удалось извлечь во время первой бронхоскопии из-за начавшегося кровотечения из грануляций, то следует промыть бронхи холодным санирующим раствором с добавлением в него этамзилата натрия (или ввести его в конце санации) и назначить повторную бронхоскопию через день. У некоторых больных для удаления инородных тел требуется вы­ полнить от 3 до 5 лечебных бронхоскопий, во время которых удается полностью освободить инородные тела от грануляций и извлечь аспирированные предметы без технических трудностей.

Если инородное тело не удается извлечь под местной анесте­ зией во время бронхофиброскопии (из-за беспокойства больно­ го, больших размеров инородного тела и невозможности захва­ тить его экстрактором, выраженных грануляций при давно аспирированном инородном теле, а также в связи с недостаточной квалификацией врача - эндоскописта), то следует выполнять бронхоскопию под наркозом с помощью жесткого бронхоскопа. Во время бронхоскопии следует выполнять лаваж для отмыва­ ния гноя и грануляций, вводя в бронхи от 500 до 1000 мл лаважной жидкости. Под воздействием последней отек слизистой обо­ лочки бронха уменьшается на глазах, инородное тело постепен­ но освобождается из грануляций и становится доступным для

захвата экстрактором.

Иногда многократные попытки извлечь инородное тело во время жесткой поднаркозной бронхоскопии оказываются безус-

78