Удаление инородных тел

Инородные тела верхних отделов пищеварительного тракта диагностируют на основании анамнеза, клинической картины, данных рентгенологического и эндоскопического исследований.

Инородные тела пищевода, обтурирующие просвет органа, клинически проявляются слюнотечением, болями за грудиной, нарушением прохождения воды и пищи.

Острые инородные тела, внедренные в стенку пищевода, вы­ зывают боли в области шеи или за грудиной, которые полно­ стью проходят после удаления инородного тела.

Инородные тела, локализующиеся в желудке, как правило, клинически себя ничем не проявляют, за исключением множест­ венных металлических инородных тел, которые вызывают по­ стоянные тупые боли и тяжесть в эпигастральной области.

Учитывая, что эндоскопическое исследование при инород­ ных телах верхних отделов пищеварительного тракта, чаще все­ го, бывает экстренным, и в желудке находится пища, тем не ме­ нее, промывания желудка не производят из-за опасности воз­ никновения осложнений, так как усиление перистальтики спо­ собствует смещению инородного тела и внедрению его в слизи­ стую оболочку.

При наличии в желудке острого инородного тела необходи­ мо стараться удалить его во время первого осмотра. Если ино­ родное тело плохо визуализируется из-за наличия пищи, тогда повторное исследование выполняют через 5-6 часов, в течение которых больной не должен принимать пищу.

В большинстве случаев инородные тела удаляют под местной анестезией. Однако у больных с психическими нарушениями, а также при длительных манипуляциях следует применять общее обезболивание.

Методика извлечения инородного тела зависит от его лока­ лизации, размеров, консистенции и формы.

Инородные тела в пищеводе чаще локализуются в области первого или второго физиологического сужения, а также в об­ ласти патологических сужений, обусловленных опухолью или рубцовой стриктурой. Наиболее часто в пищеводе диагностируют­ ся куски мяса с костью, кости рыбы, птицы, косточки фруктов.

Плоские кости захватывают биопсийными щипцами и извле­ кают вместе с прибором.

Тонкие, острые инородные тела, как правило, внедряются од­ ним концом в стенку пищевода. Предмет захватывают петлей за проксимальный край, отступя от него не более чем на 0,3 - 0,5 см

128

(чтобы инородное тело не заняло поперечного положения) и извле­ кают вместе с прибором.

Если острое инородное тело внедрено двумя концами в про­ тивоположные стенки пищевода, то его захватывают биопсийными щипцами за один из концов и, смещая в ту или иную сто­ рону, освобождают один из концов предмета и выводят его в просвет органа|р Затем захватывают петлей за освобожденный конец и извлекают вместе с эндоскопом.

Для извлечения инородных тел неправильной конфигурации используют вилочковый захват.

Большие куски мяса, которые не удается сразу извлечь вилочковым захватом, разрушают инструментом и затем или низ­ водят в желудок, или извлекают наружу. Если инородное тело низведено в желудок, то не следует заниматься его поисками, так как в желудке обычно находится непереваренная пища.

После извлечения инородного тела выполняют повторную эзофагоскопию для оценки состояния слизистой оболочки пи­ щевода в месте локализации инородного тела. При наличии глубоких дефектов слизистой оболочки больного отправляют в рентгеновский кабинет для выполнения рентгеноскопии и ис­ ключения перфорации стенки органа.

Из желудка извлекают только те инородные тела, которые представляют опасность в плане перфорации стенки органа (иглы, булавки, лезвие бритвы, стекло и т.д.), а также крупные инородные тела, которые не могут самостоятельно переместить­ ся из желудка в двенадцатиперстную кишку через привратник.

Острые инородные тела захватывают за проксимальный ко­ нец и извлекают с помощью петли.

Инородные тела неорганической природы, больших разме­ ров и неправильной конфигурации захватывают или петлей, или вилочковым захватом.

Потерянную дренажную трубку удаляют петлей, набрасывая ее на свободный конец. Если дренажная трубка фиксирована ли­ гатурой, то вначале удаляют лигатуру с помощью биопсийных щипцов или пересекают лигатуру ножницами, а затем извлекают дренажную трубку.

При осмотре больных, перенесших различные операции на желудке, нередко выявляют перифокальное воспаление вокруг шовного материала. В этом случае лигатуры удаляют с помо­ щью биопсийных щипцов, или с предварительным пересечением их ножницами. Если воспаление вокруг лигатуры отсутствует, то ее удалять не следует. Необходимо назначить контрольное эндоскопическое исследование через 2-3 месяца.

129

Если инородное тело не удается извлечь по техническим при­ чинам (большие размеры предмета, множественные инородные тела) или из-за выраженного беспокойства больного, то необхо­ димо дальнейшие манипуляции проводить под общим обезбо­ ливанием.

Наиболее сложно удалять инородное тело из двенадцатипер­ стной кишки. Следует производить удаление только острых предметов, создающих опасность перфорации стенки органа. Удаление производят, как правило, петлей, чаще под общим обезболиванием.

Удаление безоаров

Диагностика таких инородных тел, как безоары желудка и двенадцатиперстной кишки, чрезвычайно трудна, так как они не имеют характерной клинической картины. Клиническими при­ знаками безоаров являются боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка тухлым, плохой аппетит, похудание, т.е. те симптомы, которые встречаются при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки или при раке желудка.

Себо- и фитобезоары способствуют образованию язв в же­ лудке и двенадцатиперстной кишке у 10 - 25% больных. Перфо­ рация язвы желудка и кровотечение чаще наблюдаются при трихобезоаре. Тогда безоар случайно обнаруживают во время опе­ рации. При длительном нахождении безоара в желудке возмож­ на малигнизация язвы. Описаны случаи сочетания безоаров же­ лудка с карциномой.

Кроме перфорации и малигнизации язв, безоары могут вы­ зывать непроходимость желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки.

При рентгенологическом исследовании безоар нередко при­ нимают за доброкачественную или злокачественную опухоль. Установить точный диагноз возможно лишь во время эндоско­ пического исследования.

Чаще других встречаются фитобезоары, которые составляют 70 - 75% всех безоаров. Они формируются из растительной клетчатки, кожицы, семян и косточек плодов и фруктов (хурмы, сливы, винограда, инжира, черемухи). Скорость образования фитобезоаров зависит от их органической природы и колеблется от 5 дней до 16 лет. Они бывают единичными и множественны­ ми, темно-коричневого или зеленого цвета, издают зловонный запах. Размеры безоаров колеблются от нескольких миллимет-

130

ров до 20 см и более. Фитобезоары часто образуются у больных после ваготомии.

Трихобезоары были описаны раньше других. В отечественной литературе о трихобезоаре впервые сообщил В.М. Мыш в 1912 г. Они образуются при попадании в желудок волос и встречают­ ся чаще у людей с неуравновешенной психикой, которые стра­ дают непреодолимым желанием кусать волосы, а также у лиц, работающих с волосом. Трихобезоары желудка иногда дости­ гают 3,5 кг.

Шеллакобезоары образуются в основном у алкоголиков. Причиной образования безоаров является прием внутрь спирто­ вого лака, нитролака и политуры. Шеллакобезоары имеют бу­ ровато-белый цвет, гладкую или слегка шероховатую поверх­ ность, вес их достигает 500 г и более. На разрезе эти безоары имеют ячеистое и слоистое строение черно-коричневого цвета.

Пиксобезоары образуются у лиц, имеющих привычку жевать смолу, вар. Формируются они медленно и достигают крупных размеров.

Себобезоары образуются при уплотнении животного жира. Образование себобезоаров связано с тем, что точка плавления животного жира выше внутрижелудочной температуры, и про­ исходит кристаллизация триглицеридов с образованием жиро­ вых камней.

Все безоары, как правило, имеют размеры свыше 3 см в диа­ метре, поэтому перед удалением их необходимо рассечь петлей или раздробить каким-либо инструментом. Для того чтобы ус­ корить процесс дробления безоара, на него наносят несколько мл трипсина, химотрипсина или химопсина во время первого ис­ следования. Повторный осмотр выполняют через 2 - 3 дня. За это время мелкие части безоара отходят естественным путем, а более крупные следует раздробить на более мелкие части и уда­ лить с помощью петли или вилочкового захвата. Иногда, при очень больших безоарах, для их удаления требуется провести до 10 эндоскопических исследований.

В заключение следует отметить, что лечение больных с ино­ родными телами верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно проводят в амбулаторных условиях, под местной анесте­ зией, а после удаления инородного тела больные могут быть от­ пущены домой, за исключением пациентов, у которых имеет ме­ сто глубокое повреждение стенки органа и велика опасность перфорации. Эти пациенты наблюдаются в стационаре в течение суток.

131