Н.Е.Чернеховская

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЭНДОСКОПИИ

Москва

2004

УДК 616.24-036.12.

Чернеховская Н.Е.

Современные технологии в эндоскопии. — М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2004.

-136С.

ISBN 5 - 7249 - 0790 - 9

Монография написана доктором мед. наук, проф. кафедры эндоскопии РМАПО Н.Е.Чернеховской.

В монографии освещены современные достижения в области лечебной и оперативной эндоскопии. Дано детальное описание эндоскопической картины хронической обструктивной болезни легких, абсцедирующей пневмонии и абсцесса легкого, бронхи­ альных свищей, доброкачественных опухолей и инородных тел трахеобронхиального дерева и верхних отделов желудочнокишечного тракта, язвенной болезни желудка и двенадцатипер­ стной кишки, желудочно-кишечного и легочного кровотечения; их лечение во время эндоскопического исследования с примене­ нием регионарной лимфотропной терапии, лазеротерапии и ла­ зерной фотокоагуляции, аргоноплазменной коагуляции, радио­ волновой хирургии, озонотерапии и NO-терапии.

Монография рассчитана на эндоскопистов, пульмонологов, терапевтов, гастроэнтерологов, торакальных хирургов.

В книге 50 рис., 3 таблицы, библиография - 40 наименова­ ний.

Содержание

3

4

ВВЕДЕНИЕ

Бурное развитие эндоскопической техники за последние 40 лет предопределило ведущую роль эндоскопических методов не только в диагностике различных заболеваний органов груд­ ной и брюшной полостей, но и в лечении такой тяжелой патоло­ гии, как доброкачественные и злокачественные опухоли, язвен­ ная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочнокишечные и легочные кровотечения, инородные тела желудоч­ но-кишечного тракта и трахеобронхиального дерева и др. Появ­ ление методов аргоно-плазменной коагуляции и радиоволновой хирургии способствовали тому, что эндоскопические способы лечения часто стали заменять открытые операции при указанной выше патологии.

Результат лечебных и оперативных эндоскопических методов во многом зависит от соблюдения четких показаний и противо­ показаний, а также от правильности выполнения того или иного способа лечения.

Широкое внедрение лазеротерапии, жозонотерапии и NO-терапии в клиническую практику позволит не только лечить больных различными заболеваниями легких и желудочнокишечного тракта, но и проводить мероприятия, способствую­ щие профилактике рецидива заболеваний.

Таким образом, за короткий период времени эндоскопия за­ няла одно из ведущих мест среди диагностических методов и превратилась в незаменимый лечебно-оперативный способе

Прошел значительный период времени с момента публика­ ции последней монографии по эндоскопии, поэтому назрела не­ обходимость осветить достижения эндоскопической техники всесторонне.

Авторы монографии будут благодарны читателям за конст­ руктивную критику, которую непременно учтут в своей даль­ нейшей работе.

5

Глава I. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ АППАРАТУРА И

ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Прежде чем достигнуть современного состояния, эндоскопия прошла длительный путь развития, связанный с совершенство­ ванием эндоскопической аппаратуры и подсобного эндоскопи­ ческого инструментария.

Попытки увидеть внутреннюю поверхность пищевода были предприняты в 1795 г. Bozzini в Германии (цит. по Schindler, 1950). Благодаря работам Desormeaux (1853) был создан эндо­ скоп, с помощью которого можно было осмотреть пищевод, мо­ чевой пузырь, прямую кишку. Однако первую эзофагоскопию им произвел не автор, a Kussmaul, доложивший в 1868 г. на за­ седании Общества естествоиспытателей во Фрейбурге первые итоги эзофагоскопии (цит. по Killian, 1901).

История развития эндоскопии пищевода и желудка началась в 1868 г., когда Kussmaul ввел в желудок профессиональному шпагоглотателю прямую металлическую трубку диаметром 13 мм и длиной 47 см с целью осмотра слизистой оболочки же­ лудка. Крайнее несовершенство аппаратуры и недостаточность освещения сделали эту попытку неудачной.

В 1879 г. Nitze и Leiter сконструировали эндоскоп, состоя­ щий из ряда подвижных колец, придававших прибору гибкость. Авторы применили для освещения платиновую спираль, раска­ ляемую электрическим током, которую вводили через аппарат при исследовании. От раскаляемой током спирали, окруженной специальным колпачком, выделялось большое количество теп­ ла, что требовало приспособления для охлаждения инструмента. Последнее достигалось постоянной циркуляцией холодной во­ ды. Все устройство для тока воды делало эндоскоп настолько сложным в употреблении, что он не нашел практического при­ менения. Однако Nitze впервые удалось через эндоскоп увидеть границу между слизистой оболочкой пищевода и желудка (цит. по Schindler, 1937). §

6

Основателем эзофагогастроскопии как метода исследования следует считать Mikulicz, создавшего в 1881 г. свою модель эн­ доскопа и опубликовавшего ряд работ по исследованию пище­ вода и желудка в норме и при некоторых заболеваниях этих ор­ ганов. Для более легкого проникновения в желудок и удобства

осмотра инструмент был согнут в нижней трети под углом 150°. Mikulicz первым предложил и применил при гастроскопии раз­ дувание желудка воздухом. Он осмотрел слизистую оболочку желудка и диагностировал раковую опухоль. Аппарат Микулича был весьма несовершенен и небезопасен для применения, а поэтому не использовался в клинике.

В зависимости от конструкции приборов в истории развития эндоскопии можно выделить 4 периода.

1- й период (1881-1932 г.г.) - для осмотра желудка использо­ вались жесткие негнущиеся линзовые эндоскопы Kelling, Schindler, Eisner.

2- й период (1932-1958 г.г.) - характеризовался применением полужестких гнущихся линзовых приборов Wolf, Schindler, Benedict, Palmer. В 1938 г. Henning впервые сфотографировал желудок через гастроскоп. В этот период нашли применение отечественные гастроскопы, созданные ВНИИ МиО. Большой вклад в развитие эндоскопии внесли Г.С.Беленький, А.Н.Тагман, В.Н.Добротворский, Н.С.Смирнов. В 1950 г. Uji изобрел гастрокамеру.

J 3-й период (1958-1984 г.г.) - период применения в клинической практике гибких эндоскопов с волоконной оптикой. Идея светопе­ редачи с помощью волоконной оптики связана с именем Baird и относится к 1928 г., а практическое использование фиброоптики стало возможным благодаря исследованиям Van Heel (1954), кото­ рый открыл материал с низким индексом рефракции для покрытия стекловолокна. Принцип передачи света по волокну - световоду диаметром несколько десятков микрон заключается в его полном внутреннем отражении: свет, попавший на конец длинного тонкого волокна, последовательно отражается от его внутренних стенок и полностью выходит на противоположном конце. Светопередача осуществляется при любом изгибе прибора.

О первом эндоскопическом приборе со стекловолоконной оптикой" - гастродуоденоскопе фирмы A.K.M.I., сообщил Hirshowitz в 1958 г. Это был прибор длиной 90 см, диаметром

11 мм и углом зрения 34°. Он состоял из 150000 волокон диамет­ ром 11 микрон каждое.

7

В 1963-1966 г.г. японские фирмы «Machida Seisakusho», «01ympus» и «Fuji Photo Optical» разработали фиброгастроскоп и фиброколоноскоп, а в 1966 г. было налажено их серийное про­ изводство. В 1968 г. Ikeda и соавт. создали первый фибробронхоскоп.

Недостатком фиброэндоскопов является то, что сильное сдавление прибора, например, зубами, приводит к гибели стек­ ловолокон, появлению черных точек в поле зрения и ухудшению изображения. Этого недостатка лишен видеоэндоскоп.

4-й период (с 1984 г. по настоящее время) - применение в кли­ нической практике видеоэндоскопов. Первые видеоэндоскопы EVF-F, EVD-XL, E V C - M были созданы в США в 1984 г. В со­ временных видеоэндоскопах благодаря использованию высоко­ эффективных линз и точных систем цифровой обработки сигна­ ла с помощью мегапиксельных ПЗС-матриц, удается получить четкое высококачественное изображение, увеличенное примерно в 100 раз, при этом цветопередача не ухудшается.

Видеоэндоскопы более надежны в работе, так как их можно изгибать под любым углом и даже завязывать узлом, не боясь повредить эндоскоп. Значительно уменьшилась нагрузка на гла­ за врача-эндоскописта. Благодаря использованию видеоэндо­ скопов удается выявить мельчайшие изменения слизистой обо­ лочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой киш­ ки, а также трахеи и бронхов, что позволяет диагностировать рак этих органов на ранней стадии развития.

Дезинфекция и стерилизация эндоскопов *

Необходимым условием для безопасного выполнения эндо­ скопического исследования является правильная дезинфекция, а при необходимости и стерилизация эндоскопа.

Обязательной дезинфекции после каждого применения под­ вергают также и инструменты к эндоскопическим приборам.

После окончания эндоскопического исследования эндоскоп обрабатывают моющим средством снаружи и промывают биопсийный канал. В качестве моющего средства применяют 2% раствор моющего средства «Лотос», «Прогресс», «Астра», «Лотос-автомат» или 2% раствор нейтрального мыла. Затем смывают моющее средство и погружают эндоскоп в емкость с дезинфицирующим раствором. В действующих методических указаниях, утвержденных приказом №184 от 16.06.97г. МЗ РФ, указано, что после применения эндоскоп должен подвергаться

8

предварительной очистке, а затем дезинфекции. Это объясняется тем, что органические субстраты могут быть зафиксированы дезинфектантами, что затрудняет дальнейшее обеззараживание эндоскопов.

Однако следует иметь в виду, что каждый пациент, подвер­ гающийся эндоскопическому исследованию, может быть потен­ циальным ! источником инфекции (гепатиты В и С, ВИЧинфекция и т.д.). Поэтому с целью профилактики профессио­ нального заражения персонала, эндоскоп сразу после его ис­ пользования следует подвергать дезинфекции.

Для дезинфекции эндоскопов рекомендованы в основном препараты, содержащие глютаровый альдегид. Обусловлено это в первую очередь тем, что данное вещество практически не по­ вреждает оптику, резину и пластмассу. Однако следует учитывать, что холодный 2% раствор глютарового альдегида не наносит по­ вреждений аппаратуре, тогда как подогретый 8% раствор приводит к повреждению клеевых соединений и постепенной разгерметиза­ ции эндоскопа. Недопустимо обрабатывать приборы препаратами, содержащими активный хлор или активный кислород.

Объем раствора для дезинфекции, заливаемого в емкость, должен быть не менее 5 литров. Для дезинфекции и стерилиза­ ции используют следующие препараты.

Раствор «Лизоформина-3000» для дезинфекции применяют многократно в течение 14 дней с момента приготовления. 8% раствор «Лизоформина-3000» используют для стерилизации эн­ доскопов и инструментов к ним однократно. Продолжитель­ ность стерилизации 1 час.

Один и тот же раствор «Сайдекса» может быть использован для дезинфекции и стерилизации. Продолжительность стерили­ зации 10 часов. 0,5% раствор «Виркона» используют для дезин­ фекции многократно в течение 1 суток при условии, что он не потерял своей розовой окраски. «Виркон» обладает дезинфици­ рующими и моющими свойствами, что позволяет проводить предстерилизационную очистку в один этап. Препарат «Виркон» не действует на микобактерии туберкулеза.

Для дезинфекции и стерилизации видеоэндоскопов фирмыпроизводители рекомендуют средство «Сайдекс».

По окончании стерилизации эндоскопы отмывают от стери­ лизующего средства в проточной воде, пропуская воду и через биопсийный канал. Отмытые эндоскопы помещают в стериль­ ную простыню. Срок хранения стерильного эндоскопа не более 3 суток.

9

Глава П. СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕЗ ЭНДОСКОП

Показания и противопоказания к лечебнооперативным эндоскопическим исследованиям

Показанием к лечебно-оперативным эндоскопическим ис­ следованиям являются:

•, Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения заболевания.

•Желудочно-кишечное и легочное кровотечение.

•Доброкачественные эпителиальные и неэпителиальные опу­ холи пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и тол­ стой кишки, трахеи и бронхов.

•Инородные тела желудочно-кишечного тракта и трахеобронхиального дерева.

•Воспалительные и нагноительные заболевания трахеобронхиального дерева и легких.

Противопоказаниями к лечебно-оперативным эндоскопи­ ческим исследованиям служат:

•Инфаркт миокарда в острой стадии.

•Инсульт в острой стадии

•Легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточ­ ность 3 ст.

•Нарушения свертывающей системы крови.

•Профузное артериальное желудочно-кишечное кровоте­ чение.

•Профузное легочное кровотечение.

•Инородные тела верхних или нижних отделов желудоч­ но-кишечного тракта с явлениями перитонита.

•Инородные тела трахеи или бронха с явлениями медиастинита.

•Крайне тяжелое состояние больного, когда невозможно вы­ полнить диагностическое эндоскопическое исследование.

ю