3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Синдром Мириззи Глебова А.В

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….....…4

ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА МИРИЗЗИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).………………………...………………………..……....…11

1.1.Современное состояние проблемы……………………………………………...11

1.2.Анализ классификаций синдрома Мириззи.………………………..............….13

1.3.Сложности диагностического поиска синдрома Мириззи……………………18

1.4.Современные подходы к выбору лечебной тактики при синдроме

Мириззи………….……………………………………………………..……………..23

1.5. Непосредственные и отдаленные результаты операций………...……..….…..28

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ…………………………………….……….31

2.1.Клиническая характеристика больных…………………….………..………..31

2.2.Методы обследования………………………………………………….……...34

2.3.Аппаратные и инструментальные методы исследования ……….…….…... 35

2.4.Оценка качества жизни больных………………………………………...……...37

2.4.Методы статистического анализа …………………………….…………...…38

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА МИРИЗЗИ………...……….….……....42

3.1.Клиническая диагностика синдрома Мириззи.……………….……...............42

3.2.Лабораторная диагностика синдрома Мириззи.…………...…..………….....43

3.3.Инструментальная диагностика синдрома Мириззи.……………….….........45 ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА МИРИЗЗИ……………………………………58

4.1.Лечение синдрома Мириззи I типа………………………... ..……….….…..58

4.2.Лечение синдрома Мириззи IIа типа………………………...……….………62

4.3.Лечение синдрома Мириззи IIb типа……………………...……………….....68

4.4.Лечение синдрома Мириззи IIс типа……………………..………...…...….…73

ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА МИРИЗЗИ И ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ…………………………………………………..….78

5.1. Результаты клинического и инструментального исследования в отдаленные сроки после операции……….…………………………………………………….…..78

3

5.2. Оценка качества жизни пациентов в отдаленные сроки после операции………………………………………………………………………………..87

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………..……..………….….…….……91

ВЫВОДЫ…………………………………………………..………….………..…..…103

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………..………….………............104

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ………………………...105 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ………………………………….…106

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...…..…107

Приложение 1…………………………………………………………………............121

Приложение 2…………………………………………………………………............127

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

В связи с увеличением числа операций на желчных путях увеличивается и число ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков (Борисов А.Е.

и соавт., 2003; Дряженков Г.И., Дряженков И.Г., 2009; Gomez D. et al., 2006).

Одним из осложнений желчнокаменной болезни, повышающих риск травмы холедоха, является синдром Мириззи, который представляет собой своеобразную «ловушку» для хирурга (Tan K.-Y., 2004). В настоящее время по данным большинства авторов синдром Мириззи встречается у 1-5% больных, которым была выполнена холецистэктомия (Шейко С.Б., Стукалов В.В., 2008; Hunt D.R., 2004; Lay E.C.H., Lau W.Y., 2006; Safioleas M. аt al., 2008). Увеличение числа наблюдений синдрома Мириззи за последние годы связано с увеличением заболеваемости желчнокаменной болезнью, снижением хирургической активности на высоте приступа при остром холецистите и обследованием больных, прогрессом хирургии желчных путей, лучшим знанием хирургов этого осложнения.

Вдиагностике синдрома некоторые авторы наиболее информативным методом считают эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) (Ревякин В.И. и Савельев В.С., 2003; Лотов А.Н. и соавт., 2004; Кулезнева Ю.В. и соавт., 2008; Майзельс Е.Н., 2010), другие - указывают на чувствительность и безопасность метода магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) (Lay E.C.H., Lau W.Y., 2006; Hasan D.I., Almassry H.N., 2010). Однако, все авторы сходятся во мнении о трудностях дооперационной и даже интраоперационной диагностики данного синдрома (Ревякин В.И. и Савельев В.С., 2003; Тимербулатов В.М. и соавт., 2003; Дряженков Г.И., Дряженков И.Г., 2009, Назыров Ф.Г. и соавт., 2010).

Вряде случаев свищ определяют только когда камень выходит в общий желчный проток, обусловливая его блокаду и желтуху. Такая ситуация на

5

операции может дезориентировать хирурга и создать опасность ранения холедоха, ошибочно считаемого желчным пузырем или широким пузырным протоком (Магомедов М.С. и соавт., 2007).

Несмотря на актуальность проблемы, в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь скудные описания данной патологии, основанные, как правило, на небольшом числе наблюдений. Также сильно разнятся способы оперативного доступа и варианты операций при синдроме Мириззи: так, многие авторы относят данный синдром к абсолютным противопоказаниям к лапароскопической холецистэктомии (Борисов А.Е. и соавт., 2003; Тимербулатов В.М. и соавт., 2003; Дряженков Г.И., Дряженков И.Г., 2009; Lay E.C.H., Lau W.Y., 2006; Rohatgi A., Singh K.K., 2006); другие же, напротив, разрабатывают методы лапароскопической холецистэктомии при дефекте холедоха не более 1/3 диаметра протока (Егиев В.Н. и соавт., 1997; Шейко С.Б. и соавт., 2008; Kwon A-H., Inui H., 2007; Antoniou S.A. et al., 2010).

Для лечения желчнокаменной болезни, осложненной синдромом Мириззи, предложены различные виды операций. Наиболее часто применяются холецистэктомия с наружным дренированием холедоха (Тимербулатов В.М. и

соавт., 2003; Aydin Ü. et al., 2008; Safioleas M. et al. , 2008), различные варианты билиодигестивных анастомозов, пластика холедоха оставленной стенкой желчного пузыря (Al-Akeely M.H.A. et al., 2005; Lay E.C.H., Lau W.Y., 2006). В

качестве одного из способов закрытия дефекта холедоха после холецистэктомии В.С. Савельев, В.И. Ревякин (2003) предлагают пластику гепатикохоледоха на так называемом потерянном дренаже.

При стриктуре большого дуоденального сосочка и значительной деформации желчного пузыря Б.В. Петровский и соавт. (1980), В.И. Ревякин и В.С. Савельев (2003) рекомендуют производить эндоскопическую папиллосфинктеротомию в послеоперационном периоде. В тоже время эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) опасна развитием грозных осложнений, связанных с разрушением сфинктера Одди, таких, как острый панкреатит, рефлюкс-холангит, рецидивный холедохолитиаз. Несмотря на

6

большой выбор оперативных приемов при данном синдроме, результаты лечения на сегодняшний день остаются не вполне удовлетворительными (Ахаладзе Г.Г. и

соавт., 2006; Девятов А.В. и соавт., 2006; Aydin Ü. et al., 2008; Zaliekas J., Munson J.L., 2008; Waisberg J., 2009).

Трудности диагностики синдрома Мириззи, опасность повреждения желчного протока, немногочисленные наблюдения, а также достаточно широкий спектр методов хирургического лечения обусловливают актуальность изучения данной проблемы.

Степень разработанности темы исследования

Трудности дооперационной диагностики синдрома Мириззи, опасность повреждения желчного протока, немногочисленные наблюдения, а также достаточно широкий спектр методов хирургического лечения обусловливают актуальность дальнейшего изучения данной проблемы.

Цель исследования:

Улучшить результаты диагностики и лечения синдрома Мириззи (СМ) путем внедрения современных методов исследования и разработки рациональной хирургической тактики в зависимости от его типа.

Задачи исследования:

1.Оценить возможности общеклинических, лабораторных методов исследования в выявлении пациентов с синдромом Мириззи.

2.Выявить наиболее информативные методы инструментальной дооперационной диагностики синдрома Мириззи.

3.Применить специальный диагностический коэффициент при синдроме Мириззи и рассчитать информативность основных клинических, лабораторных, инструментальных признаков заболевания.

4.Определить методологические и технические особенности оперативного лечения синдрома Мириззи в зависимости от его типа.

7

5.Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения синдрома Мириззи.

Научная новизна:

Доказано, что среди инструментальных методов дооперационной диагностики синдрома Мириззи наиболее информативен и безопасен метод МРХПГ с построением 3D изображения. Его чувствительность составляет 77,8%.

Выявлено, что применение специального диагностического коэффициента при синдроме Мириззи позволяет с точностью до 95% выявить заболевание до операции, информативными признаками являются: наличие периодических желтух в анамнезе, крупного конкремента в шейке желчного пузыря (по данным УЗИ), конкрементов в пузырном протоке, дефекта наполнения в холедохе и желчном пузыре одновременно (по данным МРХПГ). По этим данным создана таблица для расчета вероятности наличия у больного СМ.

Разработана классификация СМ и в соответствии с ней предложен объем операции в зависимости от степени изменения внепеченочных желчных протоков.

Установлено, что разработанная хирургическая тактика лечения больных синдромом Мириззи, основанная на комплексном применении информативных признаков, позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, избежать летальных исходов и повреждений желчных протоков, увеличить количество удовлетворительных результатов.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлено, что при СМ из всех инструментальных методов диагностики наибольшей чувствительностью обладает методика МРХПГ с построением трехмерного изображения желчных протоков. Для расчета вероятности риска наличия у больного СМ рекомендовано применение разработанной таблицы с наиболее информативными клинико-инструментальными признаками.

Предложенные методы диагностики и лечения синдрома Мириззи, учитывающие суммарный диагностический коэффициент, позволили уменьшить

8

частоту повреждений гепатикохоледоха при проведении холецистэктомии, улучшить послеоперационные результаты лечения этих пациентов.

Методология и методы исследования

Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного анализа историй болезни пациентов страдающих синдромом Мириззи при сплошной выборке за исследуемый период. Проводилось обследование больных с последующим выбором тактики лечения у разных групп больных с синдромом Мириззи. Были использованы клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Для дооперационной диагностики синдрома Мириззи необходимо комплексное обследование пациента, включающее в себя УЗИ брюшной полости, как скрининговый метод исследования, МРХПГ с построением 3D изображения желчных путей, как наиболее информативный и безопасный способ.

2.При подозрении на синдром Мириззи следует использовать предложенную таблицу с информативными клиническими, ультразвуковыми и магнитнорезонансными признаками.

3.При наличии суммарного диагностического коэффициента более чем +12 вероятность синдром Мириззи превышает 95% . При этом следует выполнять «открытое» хирургическое вмешательство.

4.При суммарном диагностическом коэффициенте (ДК) менее -13 следует предполагать наличие холедохолитиаза. При ДК равном от -13 до +13, необходима высокая настороженность в отношении синдрома Мириззи. В этих случаях возможно применение диагностической лапароскопии.

5.При синдроме Мириззи I типа адекватной операцией является холецистэктомия. У больных со IIа типом синдрома Мириззи при дефектах гепатикохоледоха до 1/5 возможно его ушивание. При дефектах до ½

9

необходима пластика желчного протока оставленной стенкой желчного пузыря. При разрушении более половины стенки протока следует накладывать билиодигестивный анастомоз, в том числе и на сменных транспеченочных дренажах.

Участие автора в получении результатов.

Автор провел аналитический обзор литературы по теме диссертации, проводил комплексное обследование больных до операции, самостоятельно набирал клинический материал для исследования, участвовал в оперативных вмешательствах, а также наблюдал больных как в ранние, так и в поздние послеоперационные сроки. Систематизировал клинические наблюдения, произвел их обобщение, анализ, выбор методов исследования и интерпретации полученных данных, а также статистическую обработку полученных результатов.

количеством больных, включенных в исследование (71 пациент с синдромом Мириззи), наличием групп сравнения, обработкой полученного материала методами статистического анализа.

Основные материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.А. Русанова «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (СанктПетербург, 2009); на научно-практической конференции, посвященной 150-летию Покровской больницы (Санкт-Петербург, 2009); на втором Итальяно-Российском конгрессе по хирургии и гинекологии «Umbria Region of Science between East and West» (Санкт-Петербург, 2011); на научно-практической конференции Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 2012); на научно-практической конференции гастроэнтерологов и хирургов «Избранные вопросы неотложной хирургической и терапевтической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2013); на научно-практической конференции Мариинской больницы (Санкт-Петербург,

10

2013); на межкафедральном совещании СПбГПМУ кафедры факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова, кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическими больными, кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии (Санкт-Петербург, 2014); на XXI международном конгрессе ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии» (Пермь, 2014).

Внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации используются в практической деятельности и педагогической работе на клинических базах кафедры факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова (СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница», НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, СПб ГБУЗ «Николаевская больница»).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе две из них – в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, двух приложений. Список использованной литературы представлен 154 источниками, из которых 61 отечественных и 93 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 26 рисунками, приведены 3 формулы.