3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Синдром Мириззи Глебова А.В

21

выполнении ЧЧХГ возникают трудности в визуализации дистального отдела холедоха из-за препятствия, находящегося выше (Ahlawat S.K. et al., 2007).

Несмотря на то, что ЭРХПГ занимает ведущую роль в предоперационной диагностике СМ, нельзя забывать, что примерно у 6-22% пациентов не удается осуществить канюлирование большого дуоденального сосочка или достичь визуализации всего холедоха (Дряженков Г.И., Дряженков И.Г, 2009; Chan C.Y. et al., 2003). Также, после ЭРХПГ и эндоскопической ретроградной папиллосфинктеротомиии (ЭПСТ) вероятен риск грозных осложнений, таких как панкреатит, холангит, кровотечение, сепсис (Chan C.Y. et al., 2003; Gomez D. et al., 2006). И хотя вероятность их достаточно низкая, тем не менее, риск выполнения ЭРХПГ может быть сопряжен с угрозой для жизни. Все это побуждает исследователей искать новые более эффективные и безопасные способы диагностики (Gomez D. et al.; Erben Y. et al., 2007; Yun E.J. at al, 2009). В

последние годы развиваются неинвазивные методы предоперационной диагностики СМ, такие как спиральная компьютерная томография (СКТ), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) (Yeh C.-N. at al., 2003; Gomez D. et al., 2006; Kwon A-H., Inui H., 2007; Yun E.J. at al, 2009).

C.-N. Yeh at al. (2003) на основании диагностики СМ у 11 пациентов отмечают, что компьютерная томография (КТ) не дает никакой дополнительной информации в сравнении с УЗИ брюшной полости или ЭРХПГ. Только 79% камней, которые определяются в желчном пузыре по данным УЗИ, возможно визуализировать при проведении КТ (Yun E.J. at al, 2009). Однако данный метод исследования играет значительную роль в проведении дифференциального диагноза с холангиокарциномой, раком желчного пузыря, сдавлением холедоха метастазами в воротах печени (Yeh C.-N. at al., 2003; Gomez D. et al., 2006; Yun E.J. at al., 2009).

Существует и другая точка зрения на данный метод исследования. A-H. Kwon, H. Inui (2007) в своей работе отметили высокую чувствительность, специфичность и точность спиральной компьютерной томографии после выполнения инфузионной холангиографии (93%, 98% и 94% соответственно).

22

Авторы провели данное исследование 11 пациентам с СМ. Они отметили следующие преимущества СКТ перед ЭРХПГ:

-большая четкость в выявлении анатомических деталей;

-снижение респираторных артефактов в ходе исследования;

-использование меньшего количества контраста;

-изучение 3D реконструкции позволяет поворачивать изображение на мониторе компьютера и находить наиболее удачную проекцию;

-простота и безопасность выполнения СКТ;

-выявление причины обструкции на уровне пузырного протока.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография является новым и еще мало изученным методом диагностики СМ, но уже широко используется в выявлении патологии панкретобилиарной области (Silva M.A. et al., 2002; Mercer S. et al., 2007; Hasan D.I., Almassry H.N., 2010; Kim J.H. et al., 2012). Ряд авторов рассматривают этот метод исследования как наиболее перспективный для верификации данного синдрома (Шейко С.Б. и соавт., 2008; Gomez D. et al., 2006; Yun E.J. at al., 2009 Presta L., et al., 2002). Принцип данного исследования заключается в том, что стационарные жидкости являются гиперинтенсивными на Т2-взвешенных изображениях (Pedrosa I., Rofsky N. M., 2003).

E.J.Yun at al. (2009) отмечают такие преимущества МРХПГ перед КТ, как: а) отсутствие ионизирующего излучения; б) исследование не требует введения контрастного вещества;

в) представляется возможность визуализации желчных протоков в любой анатомической плоскости; г) позволяет построить изображение с высоким разрешением без погрешности, обусловленной дыханием;

д) с помощью метода МРХПГ можно точно и последовательно представить место дилатации желчного протока, степень его обструкции, местоположение желчных камней, а также степень воспаления окружающих тканей.

Авторы исследовали 13 пациентов с СМ и отметили, что по данным МРХПГ конкременты обнаружены у 12 больных (92%), а при помощи КТ - у пяти (38%).

23

Несмотря на заявленную высокую чувствительность метода, авторы тем не менее предлагают использовать совместно МРХПГ и КТ. Сочетание этих двух методов помогает избавиться от ложноположительных результатов в случае злокачественного новообразования в этой анатомической зоне.

Дооперационная диагностика СМ крайне важна, но возможна далеко не во всех случаях. Интраоперационная холангиография не потеряла актуальность и по сей день. Ряд авторов подчеркивают необходимость ее использования во время операции в сомнительных для хирурга случаях, в том числе, во время проведения лапароскопической холецистэктомии (Гринев Р.Н., 2004; Шейко С.Б. и соавт., 2008; Lai E.C.H., Lau W.Y., 2006; Antoniou S.A. et al., 2010).

Ряд авторов выделяют преимущества применения УЗИ панкреатодуоденальной области во время лапароскопической операции (Meng W.C.S. et al., 1995; Lai E.C.H., Lau W.Y., 2006; Kelly M.D., 2009). Во время холецистэкомии при подозрении на СМ этот диагностический метод позволяет в режиме реального времени построить многоплоскостное изображение желчных протоков под разными углами. Однако в настоящее время этот метод исследования остается малодоступным, недостаточно изученнным.

Таким образом, несмотря на разнообразие диагностических методов, все же нередко СМ диагностировать до операции не представляется возможным. Такая ситуация на операции может дезориентировать хирурга и создать опасность ранения холедоха, ошибочно считаемого желчным пузырем или широким пузырным протоком. Таким образом, отсутствие универсальных дооперационных методов исследования СМ призывает разрабатывать оптимальную диагностическую тактику.

1.4. Современные подходы к выбору лечебной тактики при синдроме Мириззи.

В лечении СМ в современной хирургии существует два основных направления: 1) рентгеноэндоскопические методы, 2) хирургические вмешательства.

24

Рентгеноэндоскопические приемы могут применяться как первый этап хирургического пособия в качестве предоперационной подготовки, либо как самостоятельный метод лечения пациентов с СМ в случае высокого анестезиологического риска (Лотов А.Н. и соавт., 2004; Климов А.Е. и соавт., 2006; Кулиш В.А. и соавт., 2006; Sugiyama M. et al., 1997; Hazzan D. et al., 1999; Janes S. et al., 2005; Gomez D. et al., 2006; Rai S.S. et al. 2006; Fishman D.S. et al., 2009). Ряд авторов отдают предпочтение назобилиарному эндоскопическому при СМ при высоком риске осложнений (Zhou P-H. et al., 2003; Arisaka Y. et al., 2006).

В.С.Савельев, В.И. Ревякин (2003) отводят рентгеноэндоскопическим методам значительную роль в лечении желтухи, развившейся на фоне желчнокаменной болезни. Авторы использовали рентгенэндоскопическое вмешательство (РЭВ) у 63 пациентов (I и II типа СМ) из 91 с рентгенологическими симптомами СМ. Применялись следующие вмешательства:

1)при сужении проксимального отдела холедоха рекомендован минимальный объем - эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), назобилиарное дренирование (НБД), удаление камней из холедоха при помощи корзинки Дормиа;

2)при наличии свищевой формы синдрома наряду с минимальными приемами РЭВ, использованы также механическая литотрипсия, баллонная дилатация и стентирование протока.

При этом у 14 пациентов с холецисто-холедохеальным свищем конкременты из холедоха были удалены полностью, что позволило отказаться от операции. В остальных случаях эти приемы позволили разрешить или уменьшить механическую желтуху в качестве подготовки к дальнейшей операции.

Из недостатков РЭВ авторы выделяют следующие: - лучевая нагрузка на пациентов и персонал;

- высокая стоимость эндоскопического и рентгенологического оборудования;

- невозможность ликвидации сужения просвета проксимального отдела холедоха.

25

R. Mithani et al. (2008) предприняли попытку извлечения конкрементов из холедоха у 14 пациентов из 16 с СМ. Только в четырех случаях камни были извлечены. Авторы применили эндоскопическое стентирование или дренирование общего желчного протока у большинства пациентов и это позволило снизить высоту желтухи. Также стент, как проводник, обеспечил более безопасное выделение холедоха из сращений во время операции. A. Katanuma et al. (2010) указывают на трудности эндоскопического лечения СМ, как правило, в связи с большими размерами конкремента в свище. Авторы указывают на то, что лечение возможно в совокупности с экстракорпоральной ударно-волновой или с гидравлической литотрипсией.

И хотя эндоскопические вмешательства, допустимы у пациентов с высоким анестезиологическим риском, следует стремиться к выполнению адекватного объема хирургического пособия, что достигается при помощи классической операции (Kok K. Y. Y. et al., 1998).

R. Mithani et al. (2008) считают, что при лечении СМ необходимо разрешить следующие задачи:

1)удалить конкременты, вызвавшие механическую желтуху;

2)удалить желчный пузырь;

3)обеспечить нормальный отток желчи в кишку.

Вышеуказанным требованиям соответствует только хирургический способ лечения. В ходе операции тактика хирурга в каждом случае должна быть индивидуальна. В то же время среди авторов нет общепринятых рекомендаций по решению этой проблемы (Pemberton M., Wells A.D., 1997; Waisberg J. et al., 2005; Gomez D. et al., 2006; Safioleas M. et al., 2006; Ibrarullah M., et al., 2008).

В первую очередь, отличаются способы оперативного доступа и варианты операций при синдроме Мириззи. Так, некоторые авторы относят данный синдром к абсолютным противопоказаниям к лапароскопической холецистэктомии (Борисов А.Е. и соавт., 2003; Савельев В.С., Ревякин В.И., 2003; Иванов П.А. и соавт., 2007; Дряженков Г.И., Дряженков И.Г, 2009; Lay E.C.H., Lau W.Y., 2006; Waisberg J., 2009). Так, S.A. Antoniou et al. (2010) в обзоре

26

литературы по применению лапароскопической техники при СМ указывают на 40% конверсии доступа, 20% осложнений и 6% повторных операций. E. M. Targarona et al. (1997) указывают в своей работе на конверсию доступа у четырех пациентов (100%) ввиду воспалительных изменений в области гепатодуоденальной связки у 3 и невозможности извлечения конкремента из холедоха еще у одного пациента.

Однако есть ряд публикаций, авторы которых отмечают возможность применения лапароскопической техники при соблюдении определенных условий

(Щуров К.Ю., 2005; Ташкинов Н.В. и соавт., 2006; Токпанов С.И., 2006; Dorrance H.R. et al., 1999; Bagia J.S. et al., 2001; Prakash K. Et al., 2002; Mahmud S. et al., 2002; Schäfer M. et al., 2003; Wei Q. et al., 2005; Palanivelu C. Et al., 2009). Так, A- H.Kwon, H. Inui (2007) указывают на возможность применения лапароскопического доступа опытным хирургом только при первом типе СМ. С.Б. Шейко и соавт. (2008) рекомендуют примененять лапароскопический доступ при первом и втором типе СМ по классификации А. Csendes (1989), но при третьем и четвертом типе СМ – классическую лапаротомию. M. Zheng et al. (2011) в своем исследовании хотя и рекомендуют сочетание эндоскопических процедур и лапароскопической операции при СМ, однако указывают на 10,2% конверсий (из 50 пациентов) из 16,3% послеоперационных осложнений, а также 31,7% осложнений после эдоскопических манипуляций (у 20 пациентов из 63).

A.Rohatgi, K.K. Singh (2006) на основании опыта лечения 5 пациентов с СМ

ианализа литературы рекомендуют следующие этапы лапароскопической субтотальной холецистэктомии при 1 и 2 типе синдрома по А.Csendes:

1)сохранять высокую степень настороженности в случаях длительно существующего холедохолитиаза и одновременно конкремента в кармане Гартмана;

2)производить попытку выделения элементов треугольника Кало. Если это не удалось, необходимо выполнить пункционную холангиографию через общий желчный проток с целью визуализации желчной анатомии;

27

3)вскрыть желчный пузырь от дна вдоль тела пузыря до камня. Если есть конкремент в фистуле, выдавить его в просвет пузыря; исследовать холедох;

4)выполнить субтотальную холецистэктомию;

5)закрыть культю пузыря с помощью сшивающего аппарата Endo-gia или при помощи эндопетли; также дренировать холедох Т-образным дренажем или только дренировать подпеченочное пространство.

Также при сложностях в мобилизации элементов печеночнодвеннадцатиперстной связки некоторые авторы рекомендуют лапароскопическую холециcтэктомию «от дна» (Kok K. Y. Y. et al., 1998; Mahmud S. et al., 2002; Kelly M.D., 2009). C. Hubert et al. (2010) предлагают вскрыть просвет желчного пузыря для выполнения частичной холецистэктомии во избежание повреждения холедоха.

Наиболее распространенной операцией при первом типе СМ является холецистэктомия, дополненная дренированием холедоха (Петровский Б.В. и соавт., 1980; Топчиашвили З.А., Капров И. Б., 1988; Савельев В.С., Ревякин В.И., 2003; Тимербулатов В.М. и соавт., 2003; Shah O.J. at al., 2001; Safioleas M. et al.,

2008).

При наличии билиобилиарного свища необходимо его разобщение с последующим восстановлением целостности холедоха (Виноградов В.В., Зима П.И., 1987; Тимербулатов В.М. и соавт., 2003). В качестве одного из вариантов закрытия дефекта холедоха, используемым большинством хирургов, является устранение дефекта стенки холедоха специально оставленной частью желчного пузыря (Поздняков Б.В. и соавт., 2011; Strugnell N.A., Sali A., 1995; Johnson L.W. et al., 2001; Gomez D. et al., 2006; Ibrarullah M., et al., 2008; Mithani R. et al., 2008).

Однако, O.J. Shah at al. (2001) предполагают, что теоретически логично то, что оставленная ткань желчного пузыря может увеличивать риск развития резидуального холедохолитиаза.

С.Б. Шейко и соавт. (2008) при наличии холецистобилиарного свища рекомендуют выполнять пластику холедоха на временных стентах. Необходимость временного стентирования авторы объясняют наличием

28

длительных воспалительных изменений в области гепатодуоденальной связки, благодаря которым СМ можно рассматривать как «модель повреждения желчных протоков».

При значительном повреждении стенки общего желчного протока, вовлеченного в фистулу (при III-IV типе СМ по A. Csendes et al., 1989), целый ряд хирургов, указывают на необходимость формирования билиодигестивного анастомоза: холедоходуоденоанастомоза, холедохоеюнонастомоза, холецистохоледохоеюноанастомоза (Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987; Савельев В.С., Ревякин В.И., 2003; Тимербулатов В.М. и соавт., 2003; Поздняков Б.В. и соавт., 2011; Karademir S. et al., 2000; Shan O.J. et al, 2001; Mithani R. et al., 2008; Safioleas M. et al., 2008).

1.5. Непосредственные и отдаленные результаты операций.

Во время операций по поводу СМ остается высокий риск развития интра- и послеоперационных осложнений (Магомедов М.С. и соавт., 2007; Пауткин Ю.Ф.,

Климов А.Е., 2007; Полысалов В.Н. и саовт., 2011; Csendes A. et al., 1989; Tan K.- Y. et al., 2004; Beltran M.A. et al., 2008; Zaliekas J., Munson J.L., 2008), таких как:

1)повреждение холедоха во время операции;

2)желчный перитонит в результате несостоятельности швов холедоха или подтекания желчи в свободную брюшную полость мимо дренажа;

3)резидуальный холедохолитиаз;

4)формирование стриктуры общего желчного протока, что приводит к развитию механической желтухи;

5)наружный желчный свищ;

6)септические осложнения в области послеоперационной раны;

7)осложнения, связанные с сопутствующей соматической патологией, сопровождающее любое хирургическое вмешательство.

Наиболее частым осложнением после операции по поводу СМ следует считать стриктуру холедоха (Гальперин Э.И. и соавт., 1982). По данным Г.И. Дряженкова, И.Г. Дряженкова (2009) из 46 пациентов, оперированных с СМ,

29

стриктура общего печеночного протока развилась у 6,5%. A.Csendes et al. (1989) в своем исследовании отмечают, что при первом типе СМ стриктура холедоха сформировалась у двух пациентов из 23 через три – четыре месяца после операции. У больных со вторым и третьим типом СМ стриктура общего желчного протока возникла в 4% случаев в среднем через четыре месяца после операции. У шести пациентов с III и IV типом СМ было выполнено наложение билиобилиарного анастомоза, его стриктура возникла у всех больных в течение четырех месяцев после операции. При этом осложнении применялось наложение гепатикоеюноанастомоза с хорошими результатами.

В.С. Савельев, В.И. Ревякин (2003) указывают на то, что при первой форме СМ для объективной оценки результатов операций необходимо применять ЭРХПГ. Причем выполнять его следует, используя глубокую канюляцию желчевыводящих путей или проводя инструментальную ревизию желчевыводящих протоков и селективное контрастирование области деформации внепеченочных желчных протоков. Одновременно можно применить бужирование, внутреннее продленное дренирование или стентирование. Хотя авторы не удовлетворены возможностями этих методов, так как отмечают образование стриктуры общего желчного протока у 6 пациентов из 9.

Результаты операций на так называемом потерянном дренаже, выполненные у четырех пациентов с первой формой СМ («стенозирующая» форма), В.С. Савельев, В.И. Ревякин (2003) оценивают как положительные. Однако тут же приводят причины удаления дренажей из протоков такие, как развитие желтухи, непроходимость дренажей, вызванная образованием мелких конкрементов, отложением солей на стенках дренажей и скоплением замазкообразного детрита, что приводит к повторным атакам холангита.

Наибольшую трудность для хирургического лечения представляют пациенты со значительным разрушением стенки холедоха. Отмечают, что чем выше степень разрушения стенки холедоха (III-IV тип СМ), тем выше уровень послеоперационной летальности (Нидерле Б. и соавт., 1982; Савельев В.С.,

Ревякин В.И., 2003; Нечай А.И., Новиков К.В., 2007; Csendes A.et al., 1989, Beltran

30

M.A. et al., 2008). При III-IV типе СМ большинство хирургов придерживаются позиции о необходимости наложения холедохоеюноанастомоза (Майстренко Н.А., Нечай А.И., 1999; Дряженков Г.И., Дряженков И.Г., 2009; Tan K.-Y. et al., 2004; Beltran M.A. et al., 2008).

Таким образом, на сегодняшний день СМ является одним из осложнений желчнокаменной болезни, в диагностике и хирургической тактике которого остается ряд неразрешенных вопросов. Несмотря на большой выбор оперативных приемов при данном синдроме, результаты лечения на сегодняшний день остаются не вполне удовлетворительными. Наличие СМ у пациента во время операции повышает риск интра- и послеоперационных осложнений. Трудности диагностики синдрома Мириззи, опасность повреждения желчного протока, немногочисленные наблюдения, а также достаточно широкий спектр методов хирургического лечения делают актуальной изучение данной проблемы. Внедрение современных методов диагностики СМ и разработка рациональной хирургической тактики в зависимости от типа синдрома дадут возможность улучшить лечение пациентов с данным осложнением ЖКБ. Изучение этих вопросов является целью настоящего исследования.