3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Синдром Мириззи Глебова А.В

31

ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных.

Работа выполнена на клинических базах кафедры факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета (СПб ГБУЗ «Мариинская больница», СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница», СПб НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе).

Исследование основано на анализе результатов лечения 71 пациента с СМ, которые были оперированы за период с 1995 по 2012 гг. Среди больных было 57 женщин (80,3%) и 14 мужчин (19,7%). Все они были в возрасте от 24 до 91 года, средний возраст составил 69,5+7,9 лет. Большинство обследуемых находились в возрасте старше 60 лет: 12 мужчин (18,3%) и 48 женщин (64,8%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 2.1.

Таблица 2.1. Распределение оперированных больных по полу и возрасту

При работе с пациентами была использована классификация СМ, предложенная нами.

Тип I - сдавление общего желчного протока извне конкрементом, вклиненным в шейку желчного пузыря или пузырный проток;

32

Тип IIа – холецисто-билиарный свищ с вовлечением до 1/5 окружности желчного протока;

Тип IIb – холецисто-билиарный свищ с разрушением ½ стенки желчного протока.

Тип IIc – холецисто-билиарная фистула с вовлечение более половины окружности холедоха.

Среди оперированных с первым типом СМ было 22 пациента, со IIa типом – 29, IIb типом – 13, II с - 7 больных. При I типе СМ острый холецистит наблюдался у 9 больных (40,9%), хронический - у 13 (59,1%). У пациентов с холецистохоледохеальным свищом с вовлечением менее 1/3 окружности стенки холедоха острый холецистит отмечен у 11 (37,9%), хронический – у 18 (62,1%), с СМ IIb типа острый – у 4 (30,8%) пациентов, хронический – у 9 (69,2%). Все больные со IIс типом СМ были с хроническим воспалением желчного пузыря. Данные о распределении больных по типу СМ и характеру воспаления желчного пузыря представлены в таблице 2.2.

Таблица 2.2. Распределение больных по типу СМ и характеру воспаления желчного пузыря

33

Все пациенты также были разделены по наличию холедохолитиаза. Эти данные представлены в таблице 2.3.

Таблица 2.3. Распределение оперированных больных по наличию холедохолитиаза

В связи с тем, что диагностика СМ до операции крайне трудна и нередко окончательный диагноз устанавливался только во время операции или после повреждения внепеченочных желчных протоков, возникала необходимость в улучшении дооперационной диагностики СМ. Учитывая то, что наиболее частое осложнение ЖКБ, с которым приходится проводить дифференциальную диагностику при СМ, является холедохолитиаз, в работу включены пациенты с этой патологией, которые и составили группу сравнения. В нее вошли 112 пациентов с холедохолитиазом. Все больные были оперированы. Отбор пациентов был случайный, дискретный. Среди пациентов было 78 женщин (69,6%) и 34 мужчины (30,4%). Все больные были в возрасте от 28 до 79 лет, средний возраст составил 65,3+5,7 лет. Распределение больных с холедохолитазом по полу и возрасту представлено в таблице 2.4.

Среди оперированных пациентов с холедохолитиазом острый холецистит наблюдался у 32 больных (28,6%), у 80 (71,4%) – хронический.

34

Таблица 2.4. Распределение оперированных больных с холедохолитиазом по полу и возрасту.

Таким образом, по полу, возрасту, частоте развития острого холецистита пациенты с СМ и группы сравнения с холедохолитиазом значимо не отличались (р < 0,05).

Среди больных с СМ всех типов в отдаленном послеоперационного периоде обследовано 55 (77,5%), оценено наличие жалоб, состояние желчных протоков (по данным ультразвукового исследования брюшной полости, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, компьютерной томографии брюшной полости).

В связи с тем, что диагноз СМ нередко определялся только во время операции до или после обнаружения дефекта холедоха, для сравнения хирургической тактики взяты две группы больных:

1)группа пациентов, которые обследованы при помощи инструментальных методов обследования (контрольная),

2)группа больных, данные обследований которых рассчитаны по формуле Кульбака (основная).

2.2.Методы обследования.

Клиническое исследование включало в себя сбор жалоб пациентов, анамнеза заболевания и перенесенных ранее абдоминальных хирургических вмешательств, наличие сопутствующей соматической патологии, данных физикального обследования.

35

Всем больным проводили лабораторные исследования по общепринятым методикам, включающим в себя общие анализы крови и мочи. С целью уточнения функционального состояния печени было проведено биохимическое исследование сыворотки крови: определение уровня билирубина (норма – 8,5-20,5 мкмоль/л), также оценивался уровень АЛТ, АСТ в сыворотке крови (норма АЛТ – 5-37 МЕ (международных единиц), АСТ – 5-40 МЕ), щелочной фосфатазы (норма - женщины - до 240 Ед/л, мужчины - до 270 Ед/л). Также определяли общий белок, билирубин, глюкозу, мочевину, амилазу.

Оценивали время свёртывания крови, длительность кровотечения, протромбиновый индекс. Определяли группу крови и резус-фактор. Всем больным выполняли электрокардиографию, а при сердечно-лёгочных заболеваниях, по обычной методике определяли функцию внешнего дыхания, выполняли ЭХО кардиографию. Время свёртывания крови определяли способом Ли-Уайта, длительность кровотечения - по Дюке, протромбиновый индекс - по тромбопластиновому времени плазмы, уровень общего билирубина и по фракциям, а также глюкозы крови - по Иендрашику; амилазу - методом кратных разведений Вольгемута.

Кроме клинико-лабораторных исследований, в плане диагностики и дифференциальной диагностики синдрома Мириззи проводили ультразвуковое исследование, ФГДС, ЭРХПГ, МРХПГ.

2.3. Аппаратные и инструментальные методы исследования.

Всем пациентам выполняли УЗИ брюшной полости по методикам осмотра, основанных на интерпретации общепринятых ультразвуковых критериев исследуемой патологии – визуализации как достоверных, так и косвенных признаков. Данный метод исследования проводили на аппарате Voluson 730 Pro rus при помощи конвексных датчиков в режиме реального времени. Положение больного на спине и на левом боку, при спокойном дыхании и в момент глубокого вдоха. Во время исследования изучались следующие признаки:

- размеры, контур и структура желчного пузыря,

36

-размеры внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков,

-наличие холелитиаза и холедохолитиаза,

-соотношение проксимальных и дистальных отделов холедоха,

-оценивалось наличие другой патологии брюшной полости.

Всем пациентам производили фиброгастроскопию с помощью эндовидеоскопа Olympus «GIF-PQ20» (Япония) для оценки состояния слизистых оболочек пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

При подозрении на онкологический процесс в воротах печени, желчного пузыря или метастазировании в печень 19 больным выполняли спиральную компьютерную томографию на аппарате Somatom Emotion «Siemens» по стандартизованному абдоминальному протоколу или с контрастным усилением, с шагом 1-3 мм.

Магнитно-резонансная холангиопакреатография, как высокоинформативный и неинвазивный метод исследования, позволял оценить состояние гепатобилиарной системы, в частности состояние внутри- и внепеченочных протоков, вирсунгова протока. МРХПГ производилась на установке Magnetom Avanto «Siemens». Ее выполнили 17 больным (32,7%). Преимуществом компьютерной модели является возможность её поворота и оценки в любой плоскости. Также важным фактором является неинвазивность исследования.

В ряде случаев больным выполняли интраоперационную холангиографию. Для выполнения интраоперационного рентгеноконтрастного исследования применялся водорастворимый контраст, как правило, 76% раствор урографина. Рентгеновские снимки выполнялись одномоментно с введением контрастного вещества. У больных с наружными фисулами желчного пузыря и желчных протоков применяли контрастирование через наружный дренаж с использованием водорастворимого контрастного вещества.

37

Группа сравнения пациентов с холедохолитиазом (n=112) была также соответственно обследована. Был произведен сбор жалоб пациентов, анамнеза заболевания и перенесенных ранее абдоминальных хирургических вмешательств, наличие сопутствующей соматической патологии, данных физикального обследования. Всем больным проводили лабораторное обследование по общепринятым методикам. Также пациенты обследованы при помощи современных инструментальных методов обследования, таких как УЗИ брюшной полости (n=112), КТ брюшной полости (n=18), ЭРХПГ (n=35), МРХПГ (n=28).

2.4. Оценка качества жизни больных.

Наряду с традиционными клиническими показателями оценка качества жизни (КЖ) является одним из важных параметров эффективности проводимого лечения в медицине. Оценка КЖ представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на его субъективном восприятии. В гастроэнтерологической практике наиболее часто используются 2 опросника: неспецифический – SF-36 и специфический – GSRS.

Опросник SF-36, возможно является самым распространенным неспецифическим опросником для оценки КЖ как в России, так и за рубежом; он прошел процесс валидации, культурной и языковой адаптации в России (Приложение 1). Исследователями Межнационального центра исследования КЖ создана его русскоязычная версия (1998), включающая 36 вопросов, объединенных в 10 пунктов. Результаты сгруппировали в 8 шкал, отражающих различные сферы жизни человека: физические (физическое функционирование – PF, ролевое физическое функционирование – RP, боль – BP, общее здоровье – GH) и психологические (жизнеспособность – VT, социальное функционирование – SF, ролевое эмоциональное функционирование – RE, психологическое здоровье – MH) компоненты здоровья.

Опросник GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) разработан Отделом изучения КЖ в ASTRA Hassle (Wiklund I., 1998) и используется для оценки КЖ пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями. Русскоязычная версия

38

Опросника GSRS создана исследователями Межнационального центра исследования КЖ (МЦИКЖ, Санкт-Петербург), в 1998 г. она была апробирована при изучении КЖ 2000 жителей Санкт-Петербурга. Российская версия гастроэнтерологического опросника GSRS является надежной, валидной и чувствительной (Приложение 2). Опросник состоит из 15 пунктов, которые объединены в 6 шкал: абдоминальная боль, гастроэзофагеальный рефлюкс (или рефлюкс-синдром), диарейный синдром, диспепсический синдром, синдром запора, шкала суммарного измерения. Оценка показателей проводится по 7- балльной шкале, при этом более высокие значения соответствуют большей выраженности симптомов и более низкому КЖ .

2.5. Методы статистического анализа.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» фирмы «StarSoft Inc». Рассчитывалась средняя арифметическая (М) вариационного ряда и ее средняя ошибка, коэффициент различия средних величин по критерию Стьюдента (t), уровень его значимости (p). Различия считались достоверными при уровне значимости p<0,05. Частично данные обработаны методами математической статистики в среде электронных таблиц Excel.

Среди двух групп больных (пациенты с СМ и с холедохолитиазом) были выявлены наиболее информативные признаки и при помощи формулы Кульбака был рассчитан ДК (диагностический коэффициент) для каждого конкретного признака, которые собраны в виде таблицы. Для этого необходимо выполнить так называемую последовательную диагностическую процедуру, которая не требует применения вычислительной техники как на стадии составления диагностических таблиц, так и на стадии их применения для диагностики и прогнозирования. Эта процедура может быть применена при различном характере распределения признаков в рассматриваемых группах наблюдений. Она не требует вычисления таких параметров, как средние арифметические, дисперсии, ошибки средних.

39

Информативность всех изучаемых признаков оценивалась нами по формуле Кульбака (1), которая исходит из разности в частотах встречаемости каждого конкретного признака в двух сравниваемых оппонентных группах (в нашем исследовании это пациенты с СМ и с холедохолитиазом). В математическом отношении формула Кульбака вытекает из основных теорем теории вероятностей и, в частности, из основанной на них формулы Байеса.

Величина информативности I признака j согласно формуле Кульбака равна

где А – заболевание синдром Мириззи,

В- заболевание холедохолитиаз,

P (A) и P (В) – априорные вероятности заболеваний А и В, т.е. частоты болезней А и В среди больных, обращающихся в данное лечебное учреждение.

где α и β – ошибки первого и второго рода. Под ошибкой первого рода α понимают ложную диагностику заболевания В, когда в действительности у больного заболевание А. ошибкой второго рода β называют просмотр заболевания В и ошибочное установление диагноза А, когда в действительности у больного заболевание В.

Окончательный отбор признаков проводится после вычисления информативности по Кульбаку предварительно отобранных признаков.

40

Минимальной информативностью для включения признака в таблицу является I

xj = 0,5.

Последовательную процедуру определения величины диагностических признаков, отыскания соответствующих им диагностических коэффициентов и их суммирования продолжают, пока не достигнут или превышен один из порогов (А или В), последовательную процедуру распознавания прерывают и выносят то или иное решение, в зависимости от того, какой из порогов достигнут. Если при последовательном использовании всей имеющейся информации не достигается ни один из порогов, то выносят решение: «имеющейся информации недостаточно для принятия решения с намеченным уровнем ошибок» (неопределенный ответ). Все это называется правилом принятия решения при последовательной процедуре распознавания.

Положительный ДК от +1 до +13 соответствует риску интересующего признака с вероятностью от 55 до 95%. Соответственно ДК с отрицательным знаком от -1 до -13 снижает степень возникновения риска признака с 45 до 5%.

При анализе клинических методов больных с ЖКБ выделены наиболее информативные признаки (p<0,05). Мы оценили «вклад» каждого из них в вероятность наличия СМ и каждый признак внесен в таблицу.

С помощью диагностической таблицы вычисляется сумма баллов диагностических коэффициентов (ДК) по каждому из признаков (для вариантов их наличия или отсутствия) у обследуемых больных. Затем проводится сравнение суммы баллов с заданными по формуле Кульбака уровнями дифференцирующих порогов А (+13 баллов) и В (-13 баллов), позволяющих отнести пациента к той или иной группе с вероятностью 95%.

В случае повышения суммы баллов +13 (порог А) пациент относится к группе больных с СМ. При наличии суммы диагностических коэффициентов менее –13 ( порог В) у больного более вероятным является диагноз холедохолитиаз. Если сумма диагностических коэффициентов находится в диапазоне порогов А и В, пациент относится к группе риска наличия СМ. При проведении апробации диагностического алгоритма установлено, что 94%