3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Синдром Мириззи Глебова А.В

41

пациентов с СМ имели сумму диагностических коэффициентов, превышающую порог А. Все методы применялись нами в соответствии с задачами исследования. Они дополняли друг друга и использовались в научной работе для достижения поставленной цели.

42

ГЛАВА 3 ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА МИРИЗЗИ

3.1. Клиническая диагностика синдрома Мириззи.

Большинство пациентов с СМ поступили в стационар в экстренном порядке

– 67 (94,3%). Ряд больных (48 (67,6%)) были переведены в хирургический стационар из инфекционной больницы после исключения вирусного гепатита. При клиническом исследовании пациентов с СМ выявлено, что жалобы при поступлении в стационар, носили следующий характер:

1)болевой синдром – преимущественно боль в правом подреберье и эпигастрии – у 60 пациентов (84,5%);

2)механическая желтуха различной степени интенсивности – у 66 больных

(92,96%); 3) подъем температуры тела от субдо фибрильных цифр – у 33 пациентов

(46,5%);

4)тошнота, рвота, сухость во рту – у 17 больных (23,9%);

5)кожный зуд – у 35 пациентов (49,3%).

Распределение основных клинических симптомов в зависимости от типа синдрома Мириззи представлено на рисунке 3.1.

При сравнительном анализе наших данных частота болевого синдрома у пациентов с СМ I и II типов, а также у больных холедохолитиазом существенно не отличалась. По частоте наличия желтухи и признаков холангита также существенные различия в этих группах не были выявлены.

44

Как следует из рисунка 3.2., при поступлении в стационар преобладали пациенты с уровнем билирубина от 100 до 300 мкмоль/л. В тоже время статистически значимой разницы между пациентами I и II типа не было (p > 0,05).

Также рассчитаны показания общего билирубина и АЛТ - средняя арифметическая, ее квадратичное отклонение, максимум и минимум у пациентов с СМ I и II типов, с холедохолитиазом (таблица 3.1).

Таблица 3.1. Уровень билирубина при поступлении в стационар у пациентов с СМ I и II типов и с холедохолитиазом.

45

Как следует из таблицы 3.1, при сравнении уровня билирубина и печеночных ферментов у пациентов с I и II типом СМ и у пациентов с холедохолитиазом достоверно значимого различия получено не было (p > 0,05).

3.3. Инструментальная диагностика синдрома Мириззи.

В экстренном порядке в стационар поступили 78% больных, всем им выполнено УЗИ брюшной полости в течение первых двух часов от момента поступления. Также в течение двух суток производилось контрольное исследование. Остальным пациентам – в течение первых суток.

По данным УЗИ брюшной полости признаки СМ были заподозрены у 19 пациентов (26,7%). Рис. 3.3, 3.4. Это были больные только II типа СМ. У них выявлены следующие признаки (таблица 3.2).

Таблица 3.2. Признаки СМ по данным УЗИ брюшной полости.

46

2)

Рис. 3.3. УЗИ картина пациентки М., 84 лет, с СМ II типа. Виден расширенный общий печеночный и долевые протоки (1); определяется крупный конкремент в проксимальных отделах холедоха (2).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) была выполнена 29 (40,8%) пациентам. Еще трем больным не удалось канюлировать большой дуоденальный сосочек (БДС) по причине наличия парапапиллярного дивертикула у одного больного и невыраженности продольной складки у двух других. Еще у двух пациентов контрастировали только Вирсунгов проток и исследование было прекращено. Таким образом, ЭРХПГ удалось выполнить только 24 (82,8%) больным.

При помощи ЭРХПГ диагноз до операции был поставлен 17 пациентам (58,6%). Среди этих больных у двух выявлен СМ I типа, у 15 – II типа.

47

Рис. 3.4. УЗИ картина пациентки Ф., 74 лет, с СМ IIа типа. Виден расширенный общий печеночный и долевые протоки (1); определяется крупный конкремент в месте слияния общего печеного и пузырного протоков (2), размеры его 2,57 х 1,93 см.

Диагноз СМ основывался на следующих признаках: расширение проксимальных отделов наружных желчных протоков, наличие патологического соустья между желчным пузырем и общим желчным протоком, сдавление холедоха извне в верхней трети (Рис. 3.5), гладкие контуры стенок холедоха, сужение (стриктура) гепатикохоледоха в области впадения пузырного протока.

Всем больным проводилась профилактика панкреатита и наблюдение дежурного хирурга после выполнения исследования. У двух пациентов появились опоясывающие боли в верхних отделах живота и подъем амилазы крови до 940 и 1250 Ед/л (N 0-220 Ед/л). После консервативного лечения болевой синдром купировали, уровень амилазы нормализовался.

48

1)

3)

Рис. 3.5. ЭРХПГ пациента с СМ I типа. Контрастированы расширенные внутрипеченочные протоки и холедох (1). Желчный пузырь не контрастируется – отключенный. Холедох конически сужен в терминальном отделе (3), в верхней его трети определяется дефект наполнения по правой латеральной поверхности (сдавление извне) (2), ниже дефект наполнения размерами 0,3 х 0,5 см (конкремент?) (4).

Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) выполнили 23 пациентам. Больным сначала выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости, затем МРХПГ (Рис. 3.6 А, Б, 3.7, 3.8 А, Б, 3.9). На основании данных МРХПГ выполняли трехмерную реконструкцию желчного дерева. По данным трехмерной модели МРХПГ синдром Мириззи диагностирован у 14 больных из 16 (чувствительность метода – 77,8%, специфичность – 73,3%). Преимуществом компьютерной модели является возможность её поворота и оценки в любой плоскости. Также важным фактором является неинвазивность исследования. (Рис. 3.10).

49

А.

1)

Б.

2)

1)

3)

Рис. 3.6 А, Б. МРТ брюшной полости (А) и МРХПГ (Б) пациентки А., 67 лет с СМ 2 типа. На снимках определяются расширенные внутрипеченочные и общий желчный протоки (2), дефект наполнения в проксимальной части холедоха (1), сужение диаметра холедоха дистальнее дефекта наполнения (3).

50

2)

1)

Рис. 3.7. МРХПГ пациента Н., 52 лет, с СМ I типа. Определяется дефект наполнения в проксимальном отделе холедоха, контуры его гладкие (1). Умеренное расширение желчных протоков (2).

Во время операции выполняли или интраоперационную холангиографию (n=26) или фиброхолангиоскопию (ФХС) через холедохотомическое отверстие (n=10). При интраоперационной холангиографии в двух случаях снимки оказались неинформативными. ФХС более эффективный метод исследования желчных протоков, так как позволяет визуально осмотреть внутрипеченочные протоки до сегментарных, сам холедох и его дистальные отделы вместе с ампулой фатерова соска. Техническое выполнение данной процедуры требует меньше интраоперационного времени, чем холангиография и возможно практически во всех случаях.