3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Синдром Мириззи Глебова А.В

52

2)

1)

Рис. 3.9. МРХПГ пациента С., 82 лет, с СМ II типа. Определяется дефект наполнения в проксимальном отеле холедоха (1), расширенные внутрипеченочные и общий печеночный протоки (2).

2)

1)

Рис. 3.10. МРХПГ. Трехмерная компьютерная модель модель желчного дерева пациентки А., 60 лет, с СМ II типа. Определяется дефект наполнения в проксимальном отеле холедоха (1), расширенные внутрипеченочные желчные протоки (2).

53

При обследовании пациентов с СМ до операции у 7 пациентов столкнулись с тем, что при наличии признаков, указывающих на данное осложнение ЖКБ, они не были учтены врачами диагностики и хирургами и не поставлен соответствующий диагноз до операции. Посчитали необходимым выделить признаки наиболее важные в отношении диагноза СМ, рассчитать их информативность. Для этого использовали статистико-математический метод Кульбака. Так как чаще всего у этих пациентов был поставлен диагноз холедохолитиаз, то соответственно взята группа для сравнения с этим осложнением ЖКБ.

Обследована группа пациентов с холедохолитиазом (n=112). Был произведен сбор жалоб пациентов, анамнеза заболевания и перенесенных ранее абдоминальных хирургических вмешательств, наличия сопутствующей соматической патологии, данных физикального обследования. Всем больным проводили лабораторное обследование по общепринятым методикам. Также пациенты обследованы при помощи современных инструментальных методов исследования, таких как УЗИ брюшной полости (n=112), КТ брюшной полости

(n=18), ЭРХПГ (n=35), МРХПГ (n=28).

При исследовании двух сравниваемых групп (пациенты с СМ и с холедохолитиазом) были отобраны признаки, наиболее значимые для постановки диагноза.

Информативность всех изучаемых признаков оценивалась по формуле Кульбака. При анализе клинических методов больных с ЖКБ выделены наиболее информативные признаки (p<0,05). При нахождении критерия информативности Кульбака (I) > 0,5 для каждого признака вычислили ДК по соответсвующей формуле. Положительный ДК от +1 до +13 соответствует риску интересующего признака от 55 до 95% соответственно. ДК с отрицательным знаком от -1 до -13 снижает степень возникновения риска признака с 45 до 5%. Максимально точно процент риска вычисляется при построении калибровочной кривой (рисунок 3.11), причем значения ДК могут быть как меньше или равными -13, так и больше или равными +13, что будет соответствовать понижению или повышению процента

Оценили информативность каждого из этих признаков при СМ. Для этого они были объединены в группы:

1)клинико-анамнестические;

2)сонографические;

3)на основе данных МРХПГ.

Среди анамнестических данных наиболее информативными оказались такие признаки, как длительность ЖКБ в анамнезе более 7 лет (ДК=+3), приступы болей до 3-4 раз в год (ДК=+2), периодическое пожелтение кожных покровов или потемнение цвета мочи (ДК=+5), чувство дискомфорта в правом подреберье в течение нескольких месяцев (ДК=+3), периодические ознобы (ДК=+3).

К информативным сонографическими признакам, свидетельствующим о высоком риске наличия СМ у пациента, относятся сморщенный желчный пузырь (ДК=+8), расширение внутрипеченочных протоков при нормальном диаметре дистального отдела холедоха (ДК=+12), крупный конкремент в пузырном протоке (ДК=+8), крупный конкремент в верхней трети холедоха (ДК=+10).

55

Наиболее информативными дифференциально-диагностическими признаками при МРХПГ являются: сужение гепатикохоледоха в проксимальных его отделах (ДК=+10), гладкость контуров стенки холедоха на уровне его сужения (ДК=+5), наличие протяженного пузырного протока, содержащего конкременты (ДК=+12), дефект наполнения холедоха, общий с желчным пузырем (ДК=+15), расширение проксимальных отделов холедоха при наличии нормального размера дистального его отдела (ДК=+6).

Вышеперечисленные признаки были отобраны для составления диагностической таблицы (таблица 3.3). Основанием для отбора послужил уровень информативности более 0,5, в соответствии с рекомендациями автора метода (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973).

Для составления диагностической таблицы были определены информативность и диагностические коэффициенты наличия или отсутствия выбранных признаков у пациентов с СМ.

С помощью диагностической таблицы вычисляли сумму баллов диагностических коэффициентов (ДК) по каждому из признаков у обследуемых больных. Затем проводили сравнение суммы баллов с заданными по формуле А.Вальда уровнями дифференцирующих порогов А (+13 баллов) и В (-13 баллов), позволяющих отнести пациента к той или иной группе с вероятностью 95%.

Таблица 3.3. Клинические и аппаратные информативные признаки СМ.

56

Б) Сонографические признаки

После обследования пациента, зная информативные клиникоинструментальные признаки, необходимо посчитать суммарное значение диагностических коэффициентов. В случае наличия признаков с высокой вероятностью СМ, значение суммарного ДК будет большим или равным +13. Таких пациентов следует отнести к группе больных с СМ (вероятность >95%).

Если же у больного имеется сочетание признаков с низкими или отрицательными значениями ДК, то суммарное значение ДК находится в диапазоне ДК < -13. Такого пациента следует отнести к группе с

57

холедохолитиазом. Если сумма диагностических коэффициентов располагается в диапазоне от -13 до +13, пациент относится к группе риска наличия СМ.

Рассчитано количество исследуемых пациентов для диапазона ДК СМ и холедохолитиаза (ДК <-13 и ДК >+13) и диапазона «неопределенности» (12 <ДК

<+12).

Среди больных основной группы подавляющая часть 18 (94,7%) вошла именно в значимые для принятия решения диапазоны ДК. Только один оказался в диапазоне «неопределенности». В итоге, мы получили подтверждение эффективности применения метода Кульбака в дифференциальной диагностике СМ и холедохолитиаза. Применив этот метод ретроспективно к больным контрольной группы, выявлено, что чувствительность метода составила 86,5% (45 больных вошли в диапазон значимости, то есть суммарное значение ДК у них составило 13 и более).

В результате, для принятия решений по выбору хирургической тактики следует опираться на информативные диагностические критерии (клиникоинструментальные) и диапазоны ДК, значимые для принятия этого решения. Таким образом, с достоверной точностью (р<0,05) можно предположить наличие синдрома Мириззи у конкретного пациента. Применение метода не связано с какими-либо техническими сложностями. Напротив, имея таблицы со значениями ДК для каждого информативного признака и располагая значимыми диапазонами для принятия решений (ДК < -13 и ДК >+13), можно опираться на предложенный метод. Таким образом, высокой степенью вероятности наличия СМ до операции является значение ДК >+13 (риск 95% и более). Низкой степенью являются значения ДК <-13 (риск 5% и менее). Алгоритм лечебной тактики при соответствующих диапазонах диагностических коэффициентов рассмотрим в следующей главе.

58

ГЛАВА 4 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА МИРИЗЗИ

В связи с тем, что СМ нередко диагностировали только во время операции до или после обнаружения дефекта холедоха или даже после травмы внепеченочных желчных протоков, для сравнения взяты две группы больных с подтвержденным диагнозом:

1)группа пациентов, которые до операции исследованы только при помощи инструментальных методов обследования (контрольная),

2)группа больных, данные обследований которых рассчитаны по формуле Кульбака (основная).

4.1.Лечение синдрома Мириззи I типа.

Исследовано 22 пациента с СМ I типа. Среди них в основную группу вошли

6больных, в контрольную – 16.

Вконтрольной группе у 10 пациентов, которым до хирургического

рубцовых изменений в области гепато-дуоденальной связки, невозможности дифференцировать элементы треугольника Кало, была произведена конверсия доступа. Кроме того, у 2 из этих пациентов имелся острый холецистит и распространенный перитонит. У одной больной переход на лапаротомию осуществлен только после выявления пересечения холедоха.

Двум больным с СМ первого типа контрольной группы выполнена лапароскопическая холецистэктомия, наружное дренирование холедоха. Однако у одного из них через несколько дней пришлось выполнить релапаротомию по поводу резидуального холедохолитиаза, так как эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) технически было выполнить невозможно из-за наличия парапапиллярного дивертикула.

59

Пациентам с первым типом СМ контрольной группы произведены следующие виды операций: у 16 больных выполнена холецистэктомия, дополненная наружным дренированием холедоха. Двум пациентам сформировали билиодигестивный анастомоз ввиду наличия протяженной стриктуры терминального отдела холедоха. В одном случае лапаротомии предшествовала лапароскопическая холецистостомия, осложнившаяся выпадением холецистостомы и развитием желчного перитонита. У одной больной во время лапароскопической холецистэктомии произошло пересечение холедоха, после чего выполнена лапаротомия и формирование бигепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле на сменных транспеченочных дренажах. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, больная выписана на 14 сутки после операции. Один больной умер на 6-е сутки после операции от тромбоэмболии легочной артерии. Послеоперационный период у большинства пациентов протекал без осложнений и составил в среднем 12+2 дней.

Пациентам основной группы с СМ I типа до операции произведен анализ данных инструментальных обследований по формуле Кульбака. Рассчитана вероятность наличия СМ у этих пациентов, что в 83,3% (у 5 больных из 6) можно было предположить с вероятностью 95%. Всем больным этой группы была выполнена холецистэктомия, наружное дренирование холедоха. Иллюстрацией эффективного хирургического лечения таких больных с СМ 1 типа является следующее клиническое наблюдение.

Пациентка Н., 61 года, ИБ № 4810, поступила в хирургическое отделение 12.05.11 в экстренном порядке с диагнозом острый холецистит. При поступлении отмечала жалобы на умеренные боли в правом подреберье, тошноту. Из анамнеза известно, что больная знает о наличие камней в желчном пузыре в течение 12 лет. Периодически беспокоили умеренные боли в правом подреберье, частота обострений 3-4 раза в год. 08.05.11 после погрешности в диете появились интенсивные боли в правом подреберье, тошнота, многократная рвота с примесью желчи. Боли сохранялись, что послужило поводом для обращения за помощью. Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела – 37,1° С. Кожные покровы субиктеричные. Живот не вздут, в дыхании участвует, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Общий анализ крови - лейкоциты - 9,3 тыс., п/ядерные - 5%. Билирубин - общий - 45,8, прямой - 37,4 мкмоль/л.

60

Предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит? Печеночная колика? Назначена инфузионно-спазмолитическая терапия. Состояние больной улучшилось.

УЗИ брюшной полости 13.05.11 г. - печень не увеличена, желчные протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, стенки умеренно утолщены до 4 мм без признаков расслоения, в шейке пузыря единичный конкремент до 18 мм. Свободной жидкости в брюшной полости нет. ФГДС 14.05.11: признаки хронического гастродуоденита.

МРХПГ 15.05.11: внутрипеченочные протоки до их слияния в общий желчный незначительно расширены. Пузырный проток до 0,3 см. Общий печеночный и желчный протоки до 0,4 см. Желчный пузырь 6,8 х 3,7 см, стенка его утолщена до 0,5 см. отечная, несколько расслоена, в шейке определяется конкремент размером 2,3 х 2,5 см.

Исходя из имеющихся заключений дооперационных методов исследований и используя таблицы значимых клинико-инструментальных признаков у вышеуказанной пациентки выполнили суммацию соответствующих диагностических коэффициентов, учитывая знак: ДК (длительность ЖКБ в анамнезе более 7 лет) + ДК (приступы болей до 3-4 раз в год) + ДК (пожелтение кожных покровов) + ДК (крупный конкремент в пузырном протоке по данным УЗИ) + ДК (наличие протяженного пузырного протока, содержащего конкременты по данным МРХПГ) = [+3] + [+2] + [+2] + [+8] + [+12] = +27. В итоге получаем вероятность риска наличия СМ у данной больной 95% (р = 0,05).

Предоперационный диагноз – ЖКБ. Синдром Мириззи.16.05.11 – операция. Желчный пузырь 9 х 4 см, плотный, отечный, инфильтрированный, окутан большим сальником, с инфильтрацией в области шейки; при пункции получено около 60 мл ахоличной, гнойной желчи. В шейке пузыря один большой конкремент до 3 см, сдавливающий общий печеночный проток. Выполнена холецистэктомия от дна с раздельной перевязкой пузырной артерии и протока. Последний - 2 мм. Выполнена интраоперационная холангиография: желчные протоки не изменены, не расширены, контраст свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Дренаж в подпеченочное пространство. Гладкое течение послеоперационного периода. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 5 сутки после операции.

Таким образом, данное наблюдение свидетельствует об эффективности применения расчета диагностического коэффициента, так как это дает возможность предоперационной диагностики СМ, начать операцию с лапаротомии и сделать ее осторожно, не повредив внепеченочных желчных