3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Расписанные вопросы по хирургии

1. Острый аппендицит Осложнения острого аппендицита

1. Острый аппендицит. Этиология. Патогенез. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика. Лечение. Показания к хирургическому лечению

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка.

Этиология – неспецифическая гнойная инфекция, гнилостная, особенно среди мясоедящих, иерсении.

Патогенез – полиэтилогичен и не совсем ясен.

1)проникновение энтерогенной инфекции в стенку аппендикса, но должны быть условия снижающие барьерную функцию слизистой стенки отростка; а) обтурация просвета (например, каловым камнем) и застой в нем с повышением внутрипросветного давления;

б) нарушение кровообращения в отростке (спазм аппендикулярной артерии, венозный стаз); в) острый инфаркт; ) механические повреждения слизистой (инородные тела, глистная инвазия);

2)поражение лимфоидного аппарата аппендикса гематогенным путем. 3) проникновение инфекции лимфогенным путем из соседних гнойных очагов – вторичный аппендицит, отличается от первичного поражения стенки отростка при остром аппендиците. Выявляются следующие симптомы: боли, чаще постепенно нарастающие, постоянные, вначале в эпигастральной области, в области пупка, правом подреберье, а затем локализуются в правой подвздошной области (симптом Кохера). Реже боли могут возникать в области таза, пояснице, по всему животу, а затем локализоваться справа. По характеру боли постоянные, умеренные, но могут быть резкими, схваткообразными. Обычно не иррадируют. Иррадиация зависит от локализации: в лопатку – при подпеченочном; в поясницу, низ живота. пах, правую ногу – при ретроцекальном расположении; в паховую область, промежность, ногу – при тазовом расположении; в левую половину живота – при левостороннем расположении. Локальные болевые точки – Мак Бурнея, Ланца.

Пальпация – сравнительная, выявляется наличие напряжения мышц брюшной стенки в правой подвздошной области; Симптом Щеткина-Блюмберга – медленное надавливание на

правую подвздошную область и быстрое отнятие руки. Усиление боли при отнятии руки. Может быть отрицательным при ретроцекальном расположении; снижении реактивности организма. Симптом Ровзинга . При толчкообразном надавливании в левой подвздошной области, боль появляется или усиливается в правой. Симптом Ситковского . Появление или усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок. Симптом Воскресенского. Через натянутую книзу рубашку производится скользящее движение с легким нажимом из подложечной области косо вниз к правой подвздошной области. Появляется резкое усиление боли.

Проводить дифференциальную диагностику следует с урологическими заболеваниями. Для них характерны изменения в моче – высокое содержание лейкоцитов – при пиэлонефритах, циститах; эритроцитов (микро-,-макрогематуриях) при мочекаменной болезни со смещением камня по правому мочеточнику. При клинике острого холецистита большую помощь может оказать УЗИ, позволяющее выявить наличие или отсутствие деструкции желчного пузыря. При острых болях в подложечной области, даже когда они затем локализуются в подвздошной дифференцировать приходится с прободной язвой желудка. Наличие свободного газа в животе говорит в пользу перфоративной язвы. У женщин наиболее часто приходится дифференцировать с острыми гинекологическими заболеваниями. Для острого аппендицита характерна очередность появления симптомов: По Мерфи их очередность следующая:

• Боли чаще всего в эпигастральной области или в области пупка, нечетко локализованы;

•Тошнота или рвота;

•Локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области;

•Повышение температуры;

•Лейкоцитоз.

дифференцировать острый аппендицит приходится и с такими заболеваниями, как Брюшной тиф , не осложненный, на ранней стадии заболевания, можно

заподозрить по следующим признакам: 1) неострое начало заболевания; 2) брадикардия; 3) высокая температура; 4) лейкопения.

Во всех случаях диагноз острого аппедицита является показанием к экстренной операции :аппендэктомии. Операция может проводиться под местной анестезией,но в осложненных случаях – под наркозом. Наиболее принятым является разрез Волковича –Дьяконова. Своевременное удаление пораженного червеобразного отростка, гнойного экссудата из брюшной полости, внутрибрюшинное применение различных антибиотиков обычно позволяют достигнуть благоприятного исхода основного заболевания . Тампонада допустима только в исключительных случаях, когда не удалены источники инфекции (остатки червеобразного отростка, некротические ткани в ложе отростка, периаппендикулярный инфильтрат). При перитоните, наряду с введением внутрибрюшного дренажа, показано забрюшинное подведение дренажа к илеоцекальной зоне для лимфотропного введения антибиотиков, блокады илеоцекального нервного сплетения с целью профилактики повышения внутрикишечного давления.

2. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника. Дифференциальная диагностика. Тактика. Лечение

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат купола слепой кишки, аппендикса, петель толстого кишечника и сальника, формирующийся в месте расположения червеобразного отростка на 3-5 день от начала острого аппендицита. Ко времени его формирования острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной. Язык – влажным. Живот – мягким и менее болезненным. При пальпации определяется опухолевидное

образование тестоватой плотности, без четких границ, умеренно болезненное, неподвижное. При благоприятном течении он рассасывается. При неблагоприятном – может нагноиться. В этом случае состояние больного ухудшается. Ухудшение проявляется в нарастании болей, повышении температуры тела до фибрильных значений, мучительных рвотах, прогрессирующем метеоризме, нарастании лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом «влево». Живот становится болезненным, появляются симптомы раздражения брюшины, контуры инфильтрата теряются. Возникает клиника прогрессирующего перитонита. Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать с:

1)опухолью слепой кишки. Для опухоли характерны: постепенное увеличение опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови - анемия и замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое исследование;

2)болезнью Крона. Ей свойственны следующие рентгенологические признаки: спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза; 3)перекрученной кистой яичника. Однако обычно у таких больных имеется указание в анамнезе на наличие кисты, а при бимануальной пальпации обнаруживается смещаемое образование с четкими контурами и гладкой поверхностью. Диагноз можно подтвердить лапароскопически. Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное и заключается в назначении щадящей диеты, физиопроцедур (УВЧ, электрофорез, токи Бернара), антибиотиков,

спазмолитиков, противовоспалительных и десенсибилизирующих средств, витаминов, рассасывающих препаратов, лечебных клизм. После рассасывания инфильтрата производится аппендэктомия через 3-4 месяца. Этого времени вполне достаточно для регрессии воспаления и исчезновения спаек. Более ранее производство оперативного вмешательства грозит осложнениями: повреждение кишечника, возникновение свищей.

3. Аппендикулярный абсцесс. Этиология. Клиника. Лечение

Аппендикулярный абсцесс – отграниченный участок гнойного воспаления брюшины, возникший вследствие деструктивных изменений червеобразного (слепого) отростка. Аппендикулярный абсцесс проявляется на 5-6 сутки после клиники острого аппендицита резким обострением лихорадки и болевого синдрома, тахикардией, интоксикацией, диспепсическими явлениями. Аппендикулярный абсцесс может возникать в позднем периоде заболевания до операции при нагноении аппендикулярного инфильтрата или в послеоперационном периоде вследствие отграничения воспалительного процесса при перитоните.). Развитие аппендикулярного абсцесса на 5–6 сутки заболевания проявляется ухудшением общего состояния больного, резкими подъемами температуры (особенно вечером), ознобом и потливостью, тахикардией, явлениями интоксикации, плохим аппетитом, интенсивным болевым синдромом пульсирующего характера в правой подвздошной области или внизу живота, нарастанием болей при движении, кашле, ходьбе.При пальпации отмечаются слабовыраженные признаки раздражения брюшины: брюшная стенка напряжена, резко болезненна в месте локализации аппендикулярного абсцесса (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), отстает при дыхании, в правом нижнем квадранте прощупывается болезненное тугоэластичное образование, иногда с размягчением в центре и флюктуацией. Язык обложен плотным налетом, наблюдаются диспепсические явления: нарушение стула, рвота, вздутие живота; при межкишечном расположении аппендикулярного абсцесса - явления частичной кишечной непроходимости, при тазовом - учащенные позывы на мочеиспускание и опорожнение кишечника, боли при дефекации, выделение слизи из ануса. Проводится оперативное вмешательство – вскрытие и дренирование полости абсцесса. Обезболивание может быть общим или местным – под УЗконтролем. Доступ к абсцессу как правило типичный – по Пирогову. Осуществляется правосторонний боковой внебрюшинный. Если абсцесс локализован, то доступ осуществляется через прямую кишку или задний свод влагалища. Под контролем УЗИ или КТ также проволят чрескожное дренирование. После дренирования проводят промывание полости абсцесса растворами антисептиков. Для промывания и активной аспирации содержимого в послеоперационном периоде используют двухпросветные трубки в качестве дренажей. В послеоперационном назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. В начальном периоде назначается диета – стол №0.

4. Деструктивные формы острого аппендицита. Клиника. Диагностика. Лечение

Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративний): флегмонозном - Для него характерна интенсивная постоянная боль, которая четко локализуется в правой подвздошной области, часто принимая пульсирующий характер. Больные жалуются на выраженную тошноту, рвота возникает редко, язык обложен. Наблюдают умеренное отставание при дыхании правого нижнего квадранта живота. Здесь же при пальпации обнаруживают кожную гипере­ стезию и выраженное защитное напряжение мышц брюшной стенки. Глу­ бокая пальпация этой области сопровождается значительной болезненно­ стью, отчетливо проявляются основные симптомы раздражения брюшины (симптомЩеткина—Блюмберга,Ровсинга) и другие симптомы, характер­ ные для острого аппендицита (Воскресенского, Ситковского, Бартомье). Температура тела фебрильная(37,6—38,2°С),пульс80—90в 1 мин, количе­ ство лейкоцитов12—15• 109/л.

Гангренозный - На фоне нарастающей интоксикации (бледность кожи и слизистых оболочек, адинамия, выраженная тахикардия —100—120ударов в 1 мин) может поя­ виться эйфория и неадекватная самооценка. На фоне тошноты возникает повторная рвота. Язык сухой, обложен. При исследовании живота обращает внимание несоответствие — незначительное напряжение мышц брюшной стенки и резкая болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области. Живот умеренно вздут, перистальтические шумы ослаблены. Симптомы "острого живота" положительные. Температура тела обычно выше 38°С, но нередко бывает нормальной или даже пониженной. Несоответствие частоты пульса уровню температуры тела — характерный для гангрены отростка признак ("токсические ножницы"). Количество лейкоцитов не­ значительно повышено (9—12тыс.) или находится в пределах нормы, но обращает внимание значительный сдвиг в лейкоцитарной формуле в сторону увеличения юных форм нейтрофилов. Перфоративний аппендицит (осложнение деструктивных форм) - Отличительным признаком перфоративного аппендицита является воз­ никновение резчайшей боли в правой подвздошной области. Это особенно заметно на предшествующем фоне фазы "мнимого благополучия" при ган­ гренозном аппендиците и с трудом различимо при исходно интенсивной, пульсирующей, дергающей боли у больных флегмонозным аппендицитом. Затем боль становится постоянной, а интенсивность ее непрерывно на­ растает. Возникает повторная рвота. Наблюдается значительная тахикардия, язык сухой, обложен. Умеренная резистентность мышц брюшной стенки сменяется выраженным разлитым напряжением, вплоть до развития "доскообразного живота". С течением времени вздутие живота нарастает, пери­ стальтика не выслушивается, симптомы раздражения брюшины выявляются на все большей поверхности брюшной стенки (справа налево и снизу вверх).

Если диагностирована любая форма деструктивного аппендицита, необходимо незамедлительное хирургическое вмешательство. Оно делается с целью удаления червеобразного отростка слепой кишки — аппендикса — и остановки процессов деструктуризации, которые уже начались в организме. Операция осуществляется под местным либо общим наркозом. либо удаление аппендикса традиционным путем методом хирургического разреза, либо применение лапароскопии — вместо рассечения делается небольшой прокол. В таком случае реабилитационный период занимает меньше времени, проходит легче,

5.Ранние осложнения аппендэктомии. Клиника. Диагностика. Лечение

Осложнения аппендэктомии могут быть со стороны раны (местные), внутрибрюшные и системные. К местным относятся гематомы, нагноения, воспалительные инфильтраты и лигатурные свищи. Гематомы возникают в первые дни после операции. Наблюдаются боли и припухлость в области шва. Опорожнение гематомы является основным методом ее устранения. Нагноение раны — наиболее частое осложнение операции. Лечение нагноения заключается в снятии швов, разведении краев раны, применении повязок с антибактериальными средствами и ферментами, иммунотерапии в соответствии с фазами раневого процесса. При воспалительных инфильтратах назначают антибиотики и физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ, электрофорез и др.). Осложнения со стороны брюшной полости относятся к категории тяжелых и опасных для жизни и включают внутрибрюшные абсцессы (тазовые, поддиафрагмальные, межкишечные, забрюшинные), ограниченные и разлитые перитониты, пелифлебиты, кишечную непроходимость, внутрибрюшные кровотечения н кишечные свищи.

6.Перитонит. Классификация. Клиника. Принципы лечения.

Перитонит - острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функций важнейших органов

и систем организма, под термином "перитонит" понимают острый разлитой процесс, вызванный микробной флорой. Классификация перитонита По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость различают:

1)первичные перитониты - микрофлора попадает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы. Встречаются редко;

2)вторичные перитониты - обусловлены проникновением микрофлоры из воспалительно измененных органов брюшной полости, при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов. Встречаются в подавляющем большинстве случаев.

По характеру клинического течения различают:1) острый перитонит - наиболее частая форма;

2)подострый перитонит;3) хронический перитонит. По этиологическому фактору:

1)перитониты, вызванные микрофлорой желудочно-кишечного тракта - кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками, анаэробами и др. При этом из перитонеального экссудата высевают смешанную микрофлору;

2)перитониты, вызванные микофлорой, не имеющей отношения к желудочно-кишечному тракту, - гонококками, пневмококками и др. При этом высевается монокультура;

3)асептические (абактериальные) перитониты, вызванные попаданием в брюшную полость различных агрессивных агентов неинфекционного происхождения - крови, мочи, желчи, панкреатического сока.

По характеру выпота в брюшной полости:1) серозный;

2)фибринозный;3) фибринозно-гнойный;4) гнойный;5) геморрагический;6) гнилостный. По распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины:

1)отграниченный перитонит (абсцесс) - четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными налетами, большим сальником и другими органами брюшной полости. Наиболее часто встречаются периаппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные и тазовые абсцессы;

2)диффузный разлитой перитонит - поражает большую или меньшую площадь брюшины без четких анатомических границ и тенденции к отграничению:

а) местный диффузный перитонит - локализован в непосредственной близости от источника инфекции и занимает только одну анатомическую область живота; б) распространенный диффузный перитонит - занимает несколько анатомических областей живота; в) общий перитонит - поражение всей брюшины; В клинике различают 3 стадии:

- реактивная. В первые часы от начала заболевания преобладает болевой синдром. Наблюдаются тошнота, задержка стула и газов. Брюшная стенка становится напряженной, появляются симптомы раздражения брюшины, тахикардия, повышение температуры. Язык становится сухим. Нарастает лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево; - токсическая, 2-3 дни заболевания. Состояние ухудшается, больной беспокоен, появляются

одышка, заостряются черты лица, язык сухой. Появляются признаки пареза кишечника - живот вздут, напряжение брюшной стенки выражено меньше, сохраняются симптомы раздражения брюшины, перестает прослушиваться перистальтика кишечника, наблюдается задержка стула, газов. Рвота усиливается, и рвотные массы приобретают кофейный оттенок. Нарастает лейкоцитоз с резким нейрофильным сдвигом и появлением иных форм. Интоксикация приводит к нарушению функций других органов и в первую очередь к явлению печеночно-почечной недостаточности. Нарастают нарушения электролитного и белкового обмена, усиливается ацидоз. Диурез понижается, в моче появляются белок, цилиндры, эритроциты;

- терминальная. Может протекать различно. В результате лечения к 3-6 дню с момента заболевания наступает отграничение воспалительного процесса с уменьшением интоксикации и улучшением состояния больного.

При прогрессировании процесса на 4-5 день, а иногда и раньше, наступает мнимое улучшение состояния больного. Боли в животе уменьшаются, однако объективные показания свидетельствуют о тяжелой интоксикации. Черты лица заострены, глаза западают, страдальческое лицо, неподвижное положение тела, частая рвота или срыгивание зеленоватой или коричневатой жидкостью. Живот вздут, мягкий, язык сухой, обложен налетом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное, брюшная стенка в дыхании не участвует. Смерть наступает на 4-7 сутки.

Общие принципы лечения перитонита:1) устранение источника;2) санация брюшной полости; 3) адекватное дренирование брюшной полости;4) адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей;5) обязательный контроль водно-электролитного обмена. Коррекция раствором Рингера, 5%-ным раствором глюкозы;6) проведение детоксикации путем форсированного диуреза. В тяжелых случаях в условиях дефицита белка вначале вводят протеины, а затем проводят форсированный диурез; 7) использование гемо-, плазмо- и лимфосорбции.

7. Воспаление дивертикула Меккеля. Клиника. Дифференциальная диагностика. Тактика. Лечение

Меккеля дивертикул — врожденное слепое выпячивание стенки подвздошной кишки (остаток незаращенного желточного протока) на расстоянии 20—25 см и более от места впадения ее в слепую кишку. Воспаление дивертикула Меккеля — дивертикулит — по клинической картине часто напоминает острый аппендицит. Однако при дивертикулите боли локализуются не только в правой подвздошной области, но и около пупка. У пациентов с острым аппендицитом боли обычно начинаются в эпигастральной области, в отличие от пациентов с дивертикулитом, у которых боли, как правило, начинаются в нижних отделах живота над лоном. Язвы дивертикула Меккеля проявляются приступами болей, чаще в правой подвздошной области, и кишечным кровотечением. Дивертикул Меккеля может быть причиной непроходимости кишечника (заворота, узлообразования). В большинстве случаев М. д. клинически ничем не проявляется, иногда случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании кишечника, лапаротомиях. К заболеваниям дивертикула Меккеля относятся: пептическая язва, опухоли и инородные тела: Пептическая язва М. д. обычно быстро прогрессирует, сопровождаясь кровотечениями, пенетрацией в различные органы и перфорацией дивертикула. Основными признаками пептической язвы М. д. являются приступообразные боли в животе и особенно кишечные кровотечения. Иногда лишь перфорация является первым и единственным признаком язвы М. д., которая может протекать бессимптомно. Доброкачественные и злокачественные опухоли дивертикула Меккеля встречаются редко и могут носить разнообразный характер. В М. д. могут наблюдаться инородные тела (фруктовые косточки, рыбьи кости и др.), каловые камни и аскариды, вызывающие пролежни, перфорацию и перитонит. М. д. иногда является причиной пупочных свищей (рис. 2). Заболевания М. д., как правило, распознаются лишь во время операций. Лечение. При различных заболеваниях дивертикула Меккеля или патологических состояниях, вызванных им, он подлежит оперативному удалению. При случайном обнаружении М. д. во время лапаротомии по другому поводу удаление его также желательно, если нет противопоказаний со стороны общего состояния больного. Техника удаления М. д. различна в зависимости от особенностей его строения. Если основание дивертикула Меккеля узкое, то техника удаления идентична технике аппендэктомии. При широком просвете М. д. показана

клиновидная резекция его основания с последующим наложением двухэтажного шва в поперечном направлении. Если же около М. д. уже имеется сужение подвздошной кишки, необходимо произвести ее циркулярную резекцию с последующим наложением анастомоза.

8.Этиопатогенез острого перитонита.

Перитонит - острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функций важнейших органов

исистем организма. Под термином "перитонит" понимают острый разлитой процесс, вызванный микробной флорой.

Перитонит как самостоятельное заболевание встречается крайне редко. В подавляющем большинстве случаев он является вторичным, то есть осложнением повреждений или заболеваний органов брюшной полости или соседних с ней органов. Возникновение первичного, или так называемого идиопатического, П. объясняют метастазированием инфекции из какоголибо отдаленного очага воспаления (хронический тонзиллит, гайморит, перикардит, пневмония и др.) по кровеносным и лимфатическим сосудам или проникновением инфекции через половые органы у женщин. Чаще всего острый П. возникает вследствие проникновения в брюшную полость гноеродных микроорганизмов (стрептококков, стафилококков, пневмококков, энтерококков, кишечной палочки, палочек тифозной группы), патогенных анаэробов и др.

Наиболее частой причиной перитонита является острый аппендицит. Чем быстрее и резче протекает воспаление в отростке, тем больше условий для развития П. При деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации отростка часто наблюдается разлитой (общий) П. Причиной П. нередко являются также острый холецистит, перфоративная язва желудка, острый панкреатит, разрывы кишечника, гинекологические заболевания.

1 стадия - начальная. Длительность ее составляет от нескольких часов до суток и более. В этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще только начинает развиваться; местный перитонит переходит в разлитой. Выпот серозный или серозно-фибринозный. Общими симптомами этой начальной фазы перитонита, развивающегося в связи с перфорацией, будут более или менее внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся картиной шока. В первом периоде перитонита больные всегда жалуются на боли, интенсивность и иррадиация, которых зависят от причины, вызвавшей перитонит. Кроме боли, почти всегда бывают рефлекторная рвота

итошнота. Обычно с самого начала больной имеет вид тяжело страдающего человека, покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении (нередко на спине с приведенными к животу ногами), лишенного возможности глубоко дышать, но находящегося в полном сознании. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена. Пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре. Артериальное давление в этот период чаще слегка понижено. Язык — обложен белым налетом, суковат, но слизистая щек еще влажная. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания. Болезненность при попытке глубокой пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга, выраженные в разной степени, выявляются с самого начала перитонита.

II стадия - токсическая. Наступает спустя 24 - 72 ч от начала заболевания. Продолжительность ее 2 - 3 сут. Характеризуется выраженным процессом воспаления. В выпоте— фибрин и гной, в кишечных петлях нарушено кровообращение. Состояние больного становится тяжелым. Его беспокоят слабость и жажда. Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания. Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом ("фекальная рвота"). Кожа влажная. Лицо бледнеет, заостряется, глаза западают. Выявляется цианоз кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногти - синими. Дыхание учащенное, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное. Артериальное давление низкое, уменьшено пульсовое давление. Пульс учащен, 120 - 140 уд/мин, не соответствует температуре, мягкий, то

едва ощутим, то более полный, Сердечные тоны глухие. Язык сухой, обложен темным, плохо снимающимся налетом. Слизистая щек также сухая. Сухость во рту мешает больному говорить. Живот вздут, умеренно напряжен и умеренно болезнен при пальпации, явно выражен симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии живота определяется равномерный высокий тимпанит. Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов.

III стадия - необратимая (по К.С.Симоняну - терминальная). Наступает спустя 3 сут и более от начала болезни, иногда позже, длится 3 - 5 сут. Состояние больного крайне тяжелое. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушна, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый еле ощутимый пульс, низкое давление. Больной то лежит неподвижно, то мечется, вздрагивает, «ловит мушек», глаза становятся тусклыми.

9. классификация острого перитонита

Перитонит как самостоятельное заболевание встречается крайне редко. В подавляющем большинстве случаев он является вторичным, то есть осложнением повреждений или заболеваний органов брюшной полости или соседних с ней органов. Возникновение первичного, или так называемого идиопатического, П. объясняют метастазированием инфекции из какоголибо отдаленного очага воспаления (хронический тонзиллит, гайморит, перикардит, пневмония и др.) по кровеносным и лимфатическим сосудам или проникновением инфекции через половые органы у женщин. Чаще всего острый П. возникает вследствие проникновения в брюшную полость гноеродных микроорганизмов (стрептококков, стафилококков, пневмококков, энтерококков, кишечной палочки, палочек тифозной группы), патогенных анаэробов и др.

В практической хирургии чаще всего приходится встречаться с острым перитонитом как проявлением нагноительного процесса в брюшной полости. В связи с этим по характеру экссудата и выпота различают серозный, фибринозный, серозно-фибринозный, гнойный, фибринозногнойный, гнилостный, геморрагический, сухой; чаще встречаются чисто гнойные перитониты.

10.Клиническая картина разлитого перитонита.

Разлитой перитонит (син. распространенный или тотальный) — острое воспалительное заболевание, поражающее всю брюшину.

1 стадия - начальная. Длительность ее составляет от нескольких часов до суток и более. В этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще только начинает развиваться; местный перитонит переходит в разлитой. Выпот серозный или серозно-фибринозный. Общими симптомами этой начальной фазы перитонита, развивающегося в связи с перфо рацией, будут более или менее внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся картиной шока. В первом периоде перитонита больные всегда жалуются на боли, интенсивность и иррадиация, которых зависят от причины, вызвавшей перитонит. Кроме боли, почти всегда бывают рефлекторная рвота и тошнота. Обычно с самого начала больной имеет вид тяжело страдающего человека, покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении (нередко на спине с приведенными к животу ногами), лишенного возможности глубоко дышать, но находящегося в полном сознании. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена. Пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре. Артериальное давление в этот период чаще слегка понижено. Язык — обложен белым налетом, суковат, но слизистая щек еще влажная. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания. Болезненность при попытке глу бокой пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга, выраженные в разной степени, выявляются с самого начала перитонита.

II стадия - токсическая. Наступает спустя 24 - 72 ч от начала заболевания. Продолжительность ее 2 - 3 сут. Характеризуется выраженным процессом воспаления. В выпоте— фибрин и гной, в кишечных петлях нарушено кровообращение. Состояние больного становится тяжелым. Его беспокоят слабость и жажда. Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания. Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом ("фекальная рвота"). Кожа влажная. Лицо бледнеет, заостряется, глаза западают. Выявляется цианоз кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногти - синими. Дыхание учащенное, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное. Артериальное давление низкое, уменьшено пульсовое давление. Пульс учащен, 120 - 140 уд/мин, не соответствует температуре, мягкий, то едва ощутим, то более полный, Сердечные тоны глухие. Язык сухой, обложен темным, плохо снимающимся налетом. Слизистая щек также сухая. Сухость во рту мешает больному говорить. Живот вздут, умеренно напряжен и умеренно болезнен при пальпации, явно выражен симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии живота определяется равномерный высокий тимпанит. Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов.

III стадия - необратимая (по К.С.Симоняну - терминальная). Наступает спустя 3 сут и более от начала болезни, иногда позже, длится 3 - 5 сут. Состояние больного крайне тяжелое. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушна, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый еле ощутимый пульс, низкое давление. Больной то лежит неподвижно, то мечется, вздрагивает, «ловит мушек», глаза становятся тусклыми.

11.Диагностика острого перитонита.

Диагноз острого распространенного перитонита устанавливают на основе анализа жалоб больного (боль в брюшной полости, тошнота, рвота, задержка газов и испражнений, вздутия живота), данных анамнеза (наличие у пациента заболеваний, которые могут повлечь перитонит — язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острого холецистита, острого панкреатита, открытой или закрытой травмы живота); объективного обследования пациента (кожа бледная, синюшная, кровоподтеки под глазами, заостренные черты лица, сухой, обложенный язык, малоподвижность пациента, скованность позы) и данных объективного обследования живота (напряженный, участия в акте дыхания не принимает, положительные

симптомы Щеткина— Блюмберга, Менделя, нарушения функции кишечника, — перистальтика вялая или отсутствует перистальтика), сердечно-сосудистой и дыхательной систем (частый пульс, сниженный уровень артериального давления, поверхностное частое дыхание, грудной тип дыхания); результатов лабораторных исследований (выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление юных форм лейкоцитов, увеличения скорости оседания эритроцитов).

Отсутствие перистальтики кишечника и резорбции жидкости брюшиной на фоне острого перитонита приводит к тяжелым водно-электролитным нарушениям. Недостаточность работы печени и почек проявляется значительной гипопротеинемией, повышением уровня азотистых шлаков, анемией. Неспецифическими признаками перитонеального сепсиса являются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня прокальцитонина и С-реактивного пептида.

Из инструментальных методов диагностики наиболее информативными являются обзорная рентгенография иМСКТ органов брюшной полости. Проведение компьютерной томографии обычно требует значительных временных и финансовых затрат, поэтому для диагностики острого перитонита практически не применяется. На обзорной рентгенографии ОБП визуализируются

перераздутые петли кишечника, чаши Клойбера, свободный газ в брюшной полости, релаксация или ограничение подвижности куполов диафрагмы.

Проведение УЗИ органов брюшной полости может быть затруднено из-за пареза кишечника, однако при остром перитоните помогает выявить выпот в брюшной полости, первичный очаг; может использоваться для дифференциальной диагностики. Вспомогательное значение имеет и электроэнтерография. При затруднениях постановки диагноза проводится лапароцентез либо диагностическая лапароскопия.

12. Лечение острого перитонита.

Хирургические

-Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита;

-Интра- и послеоперационная санация брюшной полости;

-Декомпрессия тонкой кишки.

Общие - Массивная антибиотикотерапия направленного действия; - Медикаментозная коррекция

нарушений гомеостаза; - Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами эктракорпоральной гемокоррекции.

Предоперационная подготовка Центральные звенья предоперационной подготовки - Дозированная по объему, времени и

качественному составу инфузионная терапия; - Целесообразна катетеризация центральных вен. Это обеспечивает: - Большую скорость инфузии, - Возможность контроля ЦВД, - Продолжение инфузии во время и после операции, - Объем инфузионной терапии определяется сроками заболеваниями. - На ранних стадиях перитонитах, когда гемодинамические расстройства нерезко выражены (обезвоживание не превышает 10% от массы тела), общий объем инфузии до операции составляет 20-35 мл/кг, или 1.5 - 2.0 л в течение 2ч. - При запущенных процессах, выраженных нарушениях гемодинамики и водного обмена (потеря жидкости более 10% массы тела) объем инфузии увеличивается до 25-50 мл/кг, или 3-4 л в течение 2-3 ч. - Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности трансфузионной терапии. - Подготовка ЖКТ: - На ранних стадиях заболевания достаточно однократного опорожнения желудка с помощью зонда; - При запущенных процессах зонд должен находится в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода; - В связи с активацией микробной флоры в результате оперативного процесса в самом начале интенсивной терапии внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия. - Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно. Достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза.

Раннее выполнение оперативного вмешательства, которое предусматривает устранение источника перитонита, эффективную санацию брюшной полости.

Как хирургический доступ используют средне-срединную лапаротомию. При необходимости, в зависимости от локализации очага перитонита, этот доступ может быть расширен вверх и вниз. Это дает возможность осуществить полноценную ревизию органов брюшной полости и ее санацию.

После раскрытия брюшной полости путем отсасывания удаляют экссудат, проводят ревизию ее органов для выявления источника перитонита. Начинают ревизию с желудка, дальше осматривают тонкую и толстую кишку, желчный пузырь, органы малого таза, поджелудочную железу. Ликвидируют источник перитонита. Объем оперативного вмешательства зависит от выраженности патологических изменений в органе, что повлекло развитие перитонита. Особенное внимание уделяют выбору объема оперативного вмешательства по поводу резекции