3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Расписанные вопросы по хирургии

Интенсивность желтухи, вызванной закупоркой общего желчного протока - так называемым вентильным камнем, может быть различной в отличие от желтухи, обусловленной раком головки поджелудочной железы. Важное значение для диагностики в этих случаях имеет состояние желчного пузыря. Симптом Курвуазье более характерен для рака головки поджелудочной железы, чем для желчнокаменной болезни, при которой вследствие склерозирвания пузыря, обусловленного хроническим воспалением в нем, этот симптом обычно не наблюдается. В дуоденальном содержимом при раке головки поджелудочной железы количество панкреатических ферментов уменьшено или полностью или они совсем отсутствуют, тогда как при желчнокаменной болезни концентрация панкреатических ферментов обычно не нормальная. Решающее значение при дифференцировании, если нет у больных желтухи, имеет метод холеграфии, дающих возможность при желчнокаменной болезни выявить наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках. Желтуха при болезни Боткина обычно несколько другой окраски (rubinicterus), чем при раке головки поджелудочной железы, когда она довольно часто приобретает темно-зеленоватый оттенок. Желтуха при болезни Боткина обычно не сопровождается полной задержкой выделения желчи в двенадцатиперстную кишку и поэтому реакция на стеркобилин и уробилин в моче в противоположность раку головки поджелудочной железы в большинстве случаев при ней бывает положительной. Общее количество холестерина чаще бывает повышенным при раке головки железы и нормальным или пониженным при болезни Боткина. Операция Уиппля включает удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, дистальной части общего желчного протока, желчного пузыря и дистальных отделов желудка. . Восстановление проходимости ЖКТ осуществляется формированием гастроеюноанастомоза, холедохоеюноанастомоза и панкреатикоеюноанастомоза. Левосторонняя гемипанкреатэктомия со спленэктомией и лимфаденэктомией выполняется при локализации опухоли в средней части тела и в области хвоста поджелудочной железы. Панкреатэктомия также была предложена для лечения рака поджелудочной железы, хотя эта операция не получила широкого распространения. Паллиативные операции при раке поджелудочной железы выполняют чаще, чем радикальные, так как большая часть диагностированных опухолей поджелудочной железы уже неоперабельна. 1. Паллиативные операции направлены на устранение препятствия оттоку желчи, для чего накладывают декомпрессивный анастомоз между ЖКТ и либо желчным пузырем, либо общим желчным протоком.

4. Рак фатерова сосочка. Стадии. Клиника Дифференциальная диагностика. Лечение.

Заболевание имеет четко выраженную симптоматику. Признаками болезни служат:

•механическая желтуха – наблюдается в 75%;

•тупая боль в эпигастральной области с иррадированием в спину на поздних стадиях;

•печеночные колики, холангит и повышенная температура тела;

•диарея и обструкция протока желчевыводящей железы;

•кровотечения из опухоли – присутствие крови в кале;

•общие симптомы – диспепсия, анорексия, кожный зуд, рвота и снижение массы.

На первой стадии рака наблюдается первичная опухоль в районе ампулы дуоденального соска, а отдаленные и региональные метастазы в лимфоузлах не обнаруживаются. Для второй стадии характерны инвазия опухолью двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы в пределах 2 см, отсутствие региональных и отдаленных метастазов. На третьей стадии рака у пациента наблюдается четко выраженная опухоль в ампуле соска и сфинктере Одди, инвазия поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки в размере до 2 см, присутствие метастазов в региональных лимфоузлах. Четвертая стадия характеризуется инвазией поджелудочной железы,

двенадцатиперстной кишки и других, соседних с ними органов более чем на 2 см, развитыми региональными и отдаленными метастазами в лимфатических узлах. Диф д-ка: для рака фатерова соска характерно наличие интермиттирующей желтухи в отличие от рака головки поджелудочной железы, при котором она носит постоянный и прогрессирующий характер. Рак фатерова соска часто сопровождается вторичным холангитом и протекает под видом этого заболевания с ознобами и высокой температурой. Ввиду большой склонность рака фатерова соска к распаду при нем чаще, чем при раке головки поджелудочной железы, отмечают наличие крови в дуоденальном содержимом и скрытой крови в испражнениях. Рак фатерова соска в отличие от рака головки поджелудочной железы чаще протекает без болей и позже дает метастазирование в другие органы. При раке головки поджелудочной железы вследствие обтурации панкреатического протока опухолью панкреатические ферменты в дуоденальном содержимом могут отсутствовать или концентрация их бывает значительно пониженной, тогда как при раке фатерова соска отделение панкреатических ферментов нанарушается или изменяется значительно меньше, чем при раке головки железы. Для лечения рака фатерова сосочка преимущественно производится панкреатодуоденальная резекция, то есть хирургическое вмешательство по удалению пораженных опухолью участков.

При резекции удаляются:

•значительная часть желудка;

•сегмент тощей кишки и двенадцатиперстная кишка;

•желчный пузырь и дистальная часть общего желчного протока;

•региональные лимфоузлы, голова и шейка панкреас.

Лечение хирургическим путем является самым эффективным, оно может быть совмещено с курсом лучевой терапии.

5. Рак головки поджелудочной железы. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Рак головки поджелудочной железы в ранней стадии протекает бессимптомно или про является общими расстройствами — слабостью, повышенной утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Иногда возникает понос, свидетельствующий о нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Позднее появляются боли в животе, постоянные, тупые, локализующиеся в эпигастральной области или правом подреберье. Нередко они иррадиируют в спину, поясницу, имеют опоясывающий характер (особенно часто при прорастании опухоли в чревное нервное сплетение). Перечисленные симптомы являются неспецифичными, обычно расцениваются как проявление хронического панкреатита или остеохондроза позвоночника. У многих больных первым и зачастую единственным симптомом рака головки поджелудочной железы является механическая желтуха, развивающаяся без предшествующего приступа острых болей в животе. Желтуха постепенно прогрессирует и сопровождается интенсивным кожным зудом. Менее чем у трети больных раком головки поджелудочной железы отмечаются боли в животе, а первым симптомом болезни является механическая желтуха. При наличии резко выраженной желтухи, развившейся при раке головки поджелудочной железы приходится дифференцирование с обтурационной желтухой, вызванной закупоркой общего желчного протока камнем. В этих случаях большую роль играет тщательный расспрос больного, из которого обычно выясняется, что в прошлом у него бывали приступы болей, характерные для желчнокаменной болезни. Интенсивность желтухи, вызванной закупоркой общего желчного протока - так называемым вентильным камнем, может быть различной в отличие от желтухи, обусловленной раком головки поджелудочной железы. Важное значение для диагностики в этих случаях имеет состояние желчного пузыря. Симптом Курвуазье более характерен для рака головки поджелудочной железы, чем для желчнокаменной болезни, при

которой вследствие склерозирвания пузыря, обусловленного хроническим воспалением в нем, этот симптом обычно не наблюдается. В дуоденальном содержимом при раке головки поджелудочной железы количество панкреатических ферментов уменьшено или полностью или они совсем отсутствуют, тогда как при желчнокаменной болезни концентрация панкреатических ферментов обычно не нормальная. Решающее значение при дифференцировании, если нет у больных желтухи, имеет метод холеграфии, дающих возможность при желчнокаменной болезни выявить наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках. Желтуха при болезни Боткина обычно несколько другой окраски (rubinicterus), чем при раке головки поджелудочной железы, когда она довольно часто приобретает темно-зеленоватый оттенок. Желтуха при болезни Боткина обычно не сопровождается полной задержкой выделения желчи в двенадцатиперстную кишку и поэтому реакция на стеркобилин и уробилин в моче в противоположность раку головки поджелудочной железы в большинстве случаев при ней бывает положительной. Общее количество холестерина чаще бывает повышенным при раке головки железы и нормальным или пониженным при болезни Боткина. для рака фатерова соска характерно наличие интермиттирующей желтухи в отличие от рака головки поджелудочной железы, при котором она носит постоянный и прогрессирующий характер. Рак фатерова соска часто сопровождается вторичным холангитом и протекает под видом этого заболевания с ознобами и высокой температурой. Ввиду большой склонность рака фатерова соска к распаду при нем чаще, чем при раке головки поджелудочной железы, отмечают наличие крови в дуоденальном содержимом и скрытой крови в испражнениях. Рак фатерова соска в отличие от рака головки поджелудочной железы чаще протекает без болей и позже дает метастазирование в другие органы. При раке головки поджелудочной железы вследствие обтурации панкреатического протока опухолью панкреатические ферменты в дуоденальном содержимом могут отсутствовать или концентрация их бывает значительно пониженной, тогда как при раке фатерова соска отделение панкреатических ферментов нанарушается или изменяется значительно меньше, чем при раке головки железы. При р а к е г о л о в к и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы выполняют панкреатодуоденальную резекцию: удаляют головку и часть тела поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку и 10—12см начального отдела тощей кишки, антральный отдел желудка, желчный пузырь и резецируют общий желчный проток, примерно на уровне впадения в него пузырного протока. Необходимо также удалить забрюшинные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы, расположенные по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки. У

больных с небольшими опухолями стремятся сохранить антральный отдел желудка и привратник. Реконструктивный этап операции предусматривает формирование панкреатоеюнального, холедохоеюнального и гастроеюнального анастомозов.

9. Заболевания толстой и прямой кишки

1. Болезнь Крона. Клиника. Дифференциальная диагностика. Осложнения Лечение

Болезнь Крона относят к группе хронических воспалительных заболеваний жкт(от пищевода до прямой кишки). У большинства больных, независимо от локализации процесса, обнаруживают четыре основных симптома: лихорадка, диарея, боль в животе, прогрессирующее похудание. При поражениях пищевода (казуистические наблюдения) больных бес покоит дисфагия, боль за грудиной, возможны регургитация и гиперсалива ция. При локализации поражения в стенке желудка и постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки боль локализуется в эпигастрии, связана с приемом пищи, сопровождается тошнотой и рвотой. У 10—15% больных заболевание впервые манифестирует симптомами острого терминального илеита, для которого характерны интенсивная боль в правом нижнем квадранте живота, тошнота, возможна рвота, лихорадка,

выраженная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области, здесь же выявляют симптомы раздражения брюшины. Во время операции по поводу предполагаемого острого аппендицита обнаруживают интактный червеобразный отросток, значительное утолщение воспаленного участка стенки подвздошной кишки, увеличенные тусклые брыжеечные лимфатические узлы. При хроническом илеите (еюните) больных беспокоит интенсивная схваткообразная боль в околопупочной области или в гипогастрии, возникающая через 2—4ч после еды, обильный дневной стул (до3—5раз), диарея. Для толстокишечной локализации болезни Крона характерны частый (до 10—12раз в сутки) кашицеобразный, полужидкий стул с примесью крови (при поражении левой половины ободочной кишки), императивные позывы на дефекацию ночью и в утренние часы; боль в гипогастрии или боковых отделах, коликообразная или менее интенсивная, давящая, ноющая, постоянная, усиливающаяся при резких движениях, во время дефекации и после клизмы. Рубцовые стриктуры, наружные и внутренние свищи, внутрибрюшинные и тазовые абсцессы— осложнения, типичные для болезни Крона. При толстокишечной локализации необходимо провести дифференциальную диагностику с язвенным, ишемическим, радиационным, инфекционным, лекарственно-ин­дуцированным колитом, раком и синдромом раздраженной кишки; при аноректальном поражении — с раком, лимфогранулематозом, туберкулезом, венерическими заболеваниями. Дифференциальная диагностика между язвенным колитом и болезнью Крона Язвенный колит Болезнь Крона Боли Редко, перед Часто, продолжительные опорожнением кишечника боли

Локализация боли Левая подвздошная Правая подвздошная область область Перианальные пора.жения Редко Часто (около 70 %), трещины, свищи, абсцессы

Ректальное кровотечение Часто Редко Частота стула До 1 О раз в сутки и более Увеличена незначительно

Состояние питания В большинстве случаев Пониженное

осложнения при болезни Крона:Свищи Перфорация кишечника Кровотечения Острая токсическая дилатация толстой кишки Стриктуры при болезни Крона. Первоначальное лечение почти всегда консервативное. Наиболее распространенными лекарственными препаратами являются кортикостероиды, такие как преднизолон и метилпреднизолон, а также различные противовоспалительные средства. Иногда при развитии грозных осложнений заболевания, таких как кровотечение, острая кишечная непроходимость или перфорация кишки приходится выполнять экстренные оперативные вмешательства. менее срочные показания к операции, включают формирование абсцессов, кишечных свищей (патологических сообщений различных отделов желудочно-кишечного тракта), тяжелые формы перианального поражения, отсутствие эффекта консервативного лечения. При операции на фоне хронического воспаления целесообразно проводить радикальную резекцию участка тонкой (или толстой) кишки, несущей область поражения, отступя 30—50см от ее видимой границы с обязательным удалением региональных лимфатических узлов и интраоперационным гистологическим исследованием краев макропрепарата (так как наличие гранулематозной инфильтрации в краях анастомозируемых отделов кишки предопределяет рецидив заболевания). При

распространенном процессе в толстой кишке выполняют колэктомию и даже проктоколэктомию с созда нием "мешка" — резервуара из подвздошной кишки. Резекцию кишки можно выполнять лапароскопическим доступом. При фиброзных стриктурах тонкой кишки выполняют операцию пласти ки стриктуры (12пк, тощей, подвздошной кишки).

2. Неспецифический язвенный колит. Стадии заболевания. Клиника. Диагностика. Лечение

Язвенный колит представляет собой поражение слизистой оболочки толстой кишки, которое локализуется преимущественно в её дистальных отделах. Классификация. По течению: 1. острая скоротечная форма; 2. хроническая постоянная форма; 3. хроническая рецидивирующая форма. По тяжести; 1. тяжёлая; 2. среднеё тяжести; 3. лёгкая. Наиболее тяжело протекает острая форма неспецифического язвенного колита, при которой толстая кишка поражается почти тотально. Клиника: У пациентов отмечаются сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. У 1 О % больных наблюдается понос до 40 раз в сутки с выделением крови, слизи и гоя. Состояние характеризуется синдромом системной реакции на воспаление: тахикардией, тахипноэ, высокой СОЭ, снижением уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Нарушается водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние, развивается авитаминоз. Быстро наступает значительная потеря массы тела. Для любой формы неспецифического язвенного колита характерны кровавый понос, анемия, боли в животе, повышение температуры в период обострения. Среди других внекишечных проявлений заболевания отмечают артриты и артралгии, остеопороз, узловатую эритему. Увеит, афтозный стоматит, склерозирующий холангит, замедление роста и полового созревания. Диагностика НЯК: ректороманоскопия. Недостатком метода является невозможность осмотра проксимальных отделов кишки. Поскольку при НЯК наиболее часто поражаются прямая и сигмовидная кишки, с помощью ректороманоскопии можно выявить поражение кишки почти во всех случаях заболевания, рентгенологическое исследование толстой кишки - ирригоскопия, которая помогает уточнить протяжённость и глубину поражения и выявить целый ряд кишечных осложнений. Ранние стадии заболевания, при неглубоком поражении, рентгенологически, как правило, не выявляются. По мере прогрессирования заболевания удаётся отметить спазмы, утолщение и нечёткую очерченность складок слизистой. По степени тяжести различают: • 1. лёгкое обострение: - диарея 4 и менее раза в день снезначительной примесью крови; - лихорадка отсутствует; - анемия умеренная во всех случаях, СОЭ 30 мм/ч и менее. 2. обострение средней тяжести: промежуточное положение между лёгким и тяжёлым обострением. 3. тяжёлое обострение: - диарея больше 4 раз в день, с кровью; - лихорадка - средняя вечерняя температура больше 37,5 С, температура больше 37,8 С каждый 2-4- й день; - тахикардия: более 90 в минуту; - анемия - гемоглобин менее 7,5 мг/дл; СОЭ более 30 мм/ч. В острой стадии рекомендуется бесшлаковая, безмолочная, богатая белками диета. В качестве основного метода терапии, особенно лёгких и среднетяжёлых форм заболевания, применяются препараты азосочетаний сульфаниламидов с салициловой кислотой (сульфосалазин, салазопиридазин, салазодиметоксин) под контролем состояния крови. Для поддержания ремиссии необходимо профилактическое назначение этих препаратов. Хирургическое лечение язвенного колита: пок-я: Абсолютные показания: Перфорация. Тяжёлое кровотечение. Карцинома. Токсический мегаколон, при котором консервативная терапия, проводимая в течение 12 - 24 ч.не дает эффекта Относительные показания: Выраженные клинические проявления при язвенном колите, резистентном к консервативной терапии. Задержка роста у больных юношеского возраста. Внекишечные проявления. Хирургическое лечение показано при развитии осложнений, угрожающих жизни больного (профузное кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилатация). При тяжелой форме болезни операция показана, если интенсивное лечение в течении 5 дней не принесло

успеха. Показания к хирургическому лечению возникают также при непрерывном или часто обостряющемся течении заболевании, не купирующимся консервативными мероприятиями. Основная цель оперативного лечения - удаление пораженной части толстой кишки. При тотальном поражении наиболее радикальной операцией является колопроктэктомия. Если позволяет общее состояние пациента, то применяют одномоментную резекцию пораженной толстой кишки с сохранением части прямой кишки и формированием илеоректоанастомоза. Однако операция является недостаточно радикальной сохраняется пораженная слизистая оболочка в культе прямой кишки, где изъязвления наблюдаются довольно часто. После операции для ликвидации воспаления необходимо продолжать лечение медикаментозными средствами.

3. Дивертикулез ободочной кишки. Клиника. Диагностика. Лечение

3 основные клинические формы дивертикулеза: 1) дивертикулез без клинических про явлений, случайно выявляемый при исследовании кишечника при диспан серном осмотре; 2) дивертикулез с клиническими проявлениями; 3) дивер тикулез, сопровождающийся осложнениями (дивертикулит, параколические абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение). С развитием дивертикулита появляются боли в левом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка. При более выраженном дивертикулите наблюдается неустойчивый стул (смена запоров поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота. При этом воспаление сопровождается довольно интенсивными болями в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, умеренное напряжение мышц. Клиническая картина весьма сходна с таковой при остром аппендиците, но все симптомы выявляются слева. На фоне дивертикулите может

произойти перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием перитонита. При перфорации в забрюшинную клетчатку развивается ее флегмона.Другим осложнением дивертикулита является формирование абсцессов в замкнутой полости дивертикула. Прорыв дивертикула в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, в полый орган - внутренний свищ.Длительно существующий дивертикулит ведет к возникновению спаечного процесса, вследствие чего нередко развивается кишечная непроходимость.Иногда вследствие эрозии артериального ствола, расположенного у шейки дивертикула, возникает кровотечение. Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, резуль татах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рентгенограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо видны выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и раздувания ее воздухом. При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сегмент кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки. Можно увидеть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочки в зоне их расположения. Следует помнить, что грубое колоноскопическое и рентгенологическое исследования опасны в связи с возможностью перфорации дивертикула. Лечение. Консервативное лечение включает диету, богатую растительной клетчаткой, спазмолитики, прокинетики (цизаприд, метеоспазмил и др.). Следует воздерживаться от назначения слабительных средств, так как мож но вызвать повышение давления в кишке. Больные с острым дивертикулитом, сопровождающимся высокой температурой тела и другими признаками синдрома системной реакции на воспаление, подлежат госпитализации. В этих случаях назначают, инфузионную терапию для коррекции водно-электро- литных нарушений и дезинтоксикации. В качестве послабляющего при запорах рекомендуется использовать лактулозу (нормазе) по 30 мл ежедневно. Хирургическое лечение проводят при

перфорации дивертикула, непрохо димости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяже лом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют по раженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно сочетать эти операции с миотомией ободочной кишки.

4. Методы диагностики заболеваний толстой кишки.

Высокоинформативным методом диагностики является рентгенологическое исследование толстой кишки. Оно начинается, с обзорного осмотра брюшной полости. Уже при этом можно отметить раздутые петли толстой кишки, скопления в ней воздуха и жидкости, проследить положение толстой кишки.Более эффективным является исследование с помощью контрастного вещества, в качестве которого чаще всего используют сульфат бария. Существуют две методики введения контрастного вещества в толстую кишку. Одна из них состоит - в приеме бария через рот с последующим наблюдением за прохождением его по кишечнику. У здоровых людей барий, принятый через рот, доходит до слепой кишки через 4—5 часов и проходит по толстой кишке в течение 12—18 часов.Вторая методика заключается во введении контрастного вещества в прямую кишку через клизму. Больной при этом лежит на рентгенологическом столе, а врач следит за продвижением по его толстой кишке контрастного вещества (сульфата бария). Затем больного просят сходить в туалет опрожнить кишечник и продолжают исследование. По остаткам бария изучают мелкие изменения слизистой оболочки кишки. После этого через резиновый катетер вводят в прямую кишку воздух и теперь уже изучают кишку, контрастированную остатками бария и воздухом (метод двойного контрастирования). применяют несколько специальных методик, с помощью которых уточняют расположение и распространение патологического очага. Ангиография — метод, при котором контрастное вещество вводят в

сосудистое русло (чаще в артерии) и затем делают рентгеновские снимки. При этом бывает хорошо видно строение сосудов толстой кишки, их выраженность, участки с недоразвитой сосудистой сетью. Опираясь на эти и другие признаки, хирург более правильно выбирает способ операции. В некоторых случаях ангиография помогает распознать, и определить локализацию источника кровотечение. Париетография — метод, при котором рентгеновские снимки делают после введения воздуха в толстую кишку и в окружающие органы и ткани (в параректальную клетчатку, мочевой пузырь). на фоне воздуха легче увидеть патологические образования в толстой кишке. УЗИ: определении свободной жидкости в брюшной полости, ограниченных гнойников и других патологических образований. Радиоизотопный метод

исследования заключается во введении в кровь радиоактивных препаратов и наблюдении за их распределением в различных органах и тканях. Изотопы могут попасть в тот или иной орган только по сосудистому руслу, поэтому чем лучше кровоснабжение, тем больше попадает туда радиоактивного вещества, которое определяется специальными стационарными или переносными счетчиками (гамма-камера, гамма-локализатор). ректальное пальцевое исследование.

5. Рак прямой кишки. Стадии. Клиника. Дифференциальная диагностика.Комплексное лечение.

Международная классификация по системе TNM (1997) Т — первичная опухоль

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО — нет данных за наличие первичной опухоли

Tis — рак in situ: интраэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией собственной пластинки Т1

— опухоль прорастает подслизистую основу Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой

ТЗ — опухоль прорастает мышечный слой и подсерозную основу или ок ружающие ткани неперитонизированных участков кишки Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину и/или распространяет ся на соседние органы и анатомические структуры

N — регионарные лимфатические узлы

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз лов N0 — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы

N1 — метастазы в 1—3регионарных лимфатических узлах

N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

М — отдаленные метастазы

MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО — нет отдаленных метастазов

Ml — имеются отдаленные метастазы Гистопатологическая классификация (G):

G — степень дифференцировки не может быть определена G1 — хорошо дифференцированная опухоль

G2 — умеренно дифференцированная опухоль

G3 — малодифференцированная опухоль

G4 — недифференцированная опухоль Группировка по стадиям

Рак прямой кишки развивается по степенно, клинические проявления возникают лишь при достижении опу холью значительных размеров и сводятся к болевым ощущениям, патологическим выделениям (кровь, слизь, гной) из прямой кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания, типа роста опухоли и ее локализации. Причиной возникновения схват кообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непро ходимости, вызванной обтураций просвета опухолью. Боли при раке пря мой кишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцово-копчиковой области, в области заднего прохода, могут быть в области поясницы.Патологические выделения часто являются симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу. Это постоянный симптом заболевания. Кро вотечение из прямой кишки при раке вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно проявляется в виде примеси темного, реже алого цвета крови в кале. Нередко при дефекации вначале выходит не большое количество крови, а затем кал с примесью крови. Анемия наступает постепенно, так как сильных кровотечений обычно не бывает. При резком сужении просвета кишки кал принимает лентовидную форму. В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление, проявляющееся выделением из

прямой кишки зловонного гноя и слизи в начале дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны с каловыми массами или находиться на их поверхности. Наличие гноя и слизи является признаком далеко зашедшего процесса. Нарушения функции кишечника проявляются поносом, запором, тенезмами. У некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения пря мой кишки после дефекации и ощущение инородного тела в ней. В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появляются симптомы кишечной непроходимости: вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразные боли в животе, рвота. Дифференциальная диагностика:от геморроя, полипов, сифилиса, туберкулеза. Как и для рака прямой кишки для геморроя характерно выделение крови в кале, однако при раке прямой кишки кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, появляется перед выделением кала или смешивается с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется при дефекации. Гистологическое исследование позволяет отличить рак прямой кишки от полипов, других неопухолевых заболеваний прямой кишки. Основной метод лечения рака толстой кишки - хирургический, который заключается в удалении кишки или ее части с регионарными лимфатическими узлами. Для карцином прямой кишки общепризнанным является комбинированное лечение, когда хирургический этап дополняется лучевым воздействием. Предварительное облучение обеспечивает более высокую безрецидивную выживаемость больных. Облучение, которое выполняется после операции воздействует на возможные микрометастазы опухоли, которые не определялись во время операции и не могли быть удалены хирургическим путем. Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает ее мегастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства.

6. Принципы ранней диагностики рака прямой кишки. Роль врача первичного звена в выявлении онкологических заболеваний Диагностика: 1. Ректальное исследование помогает установить диагноз ректального рака в 65-80%

случаев. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер ее роста, связь со смежными органами. 2. Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры. 3. Эндоскопия с биопсией: - Ректороманоскопия с биопсией опухоли обязательна для верификации диагноза - Колоноскопия 4. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу). 5. КТ и УЗИ. сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган. 6. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости. 7. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса. 8. Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере. 9. Определение КЭГ не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование. Скрининговые тесты. 1. Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет. 2. Среди населения с колоректальным раком у родственников: ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет. контрастное исследование толстой кишки каждые 3-5 лет. 3. Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией. 4. Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование кишки через каждые 6 месяцев.

Задачи онкологической службы исходят из потребностей практического здравоохранения.Основными из этих задач являются:

1)учет онкологических больных и заболеваний;

2)анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований;

3)обеспечение высококвалифицированной специализированной (стационарной или поликлинической) медицинской помощью онкологических больных; осуществление диспансерного наблюдения за онкологическими больными;

4)анализ функциональной деятельности онкологических учреждений;

5)разработка территориальных программ противораковых мероприятий;

6)осуществление методического руководства по организации и проведению мероприятий по раннему выявлению злокачественных новообразований;

7)организация санитарно-просветительной работы по предупреждению злокачественных новообразований.

8. Рак правой половины ободочной кишки. Клиника. Диагностика. Лечение

Международная классификация рака ободочной кишки Т — первичная опухоль

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО — нет данных за наличие первичной опухоли

T-s — рак in situ: интраэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией собственной пластинки Т1 — опухоль прорастает подслизистую основу Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой ТЗ — опухоль прорастает мышечный слой и подсерозную основу или окружающие ткани неперитонизированных участков кишки

Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину и/или распространяется на соседние органы и анатомические структуры

N — регионарные лимфатические узлы

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз­ лов N0 — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы

N1 — метастазы в 1—3регионарных лимфатических узлах

N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

К регионарным относят параколические и параректальные лимфатиче­ ские узлы, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, a. mesenterica inferior, a. rectalis superior, a. iliaca interna.

M — отдаленные метастазы

MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО — нет отдаленных метастазов

Ml — имеются отдаленные метастазы

Учитывается также гистопатологическое строение опухоли. Различают хорошо дифференцированные, умеренно или малодифференцированные, недифференцированные и опухоли, степень дифференцировки которых не может быть определена.

Клиническая группировка по стадиям Стадия 0 — интраэпителиальная опухоль, поражена только слизистая оболочка без признаков

инфильтративного роста (Tis carcinoma in situ), без метастазов.

Стадия I — небольшая опухоль (Tl, T2), локализирующаяся в толще слизистой и подслизистой оболочек без регионарных и отдаленных метастазов (N0, МО).