3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Расписанные вопросы по хирургии

кишки. При ее некрозе после удаления нежизнеспособного участка кишки оперативное вмешательство завершают формированием илеостомы или колостомы. При критическом состоянии больных и наличия сомнительных патологических изменений в кишке решение вопроса относительно ее жизнеспособности и необходимости резекции пораженного сегмента откладывают на 6—12 ч, ее осуществляют во время повторной лапаротомии с одновременной повторной санацией брюшной полости. При невозможности радикального удаления источника перитонита пораженный орган выводят забрюшинно или отграничивают марлевыми тампонами от свободной брюшной полости.

После удаления источника перитонита осуществляют заключительную санацию брюшной полости до чистых промывных вод. Эффективным является применение тканевых сорбентов, которые подводят к пораженному органу, боковых фланков живота, полостималого таза.

2. Послеоперационную санацию брюшной полости осуществляют путем ее дренирования с помощью полихлорвиниловых трубок с дополнительными отверстиями. Трубки вводят в боковые области живота, полость малого таза, в подпеченочное или поддиафрагмальноеуглубления (в зависимости от расположения очага перитонита и скопления гноя). Через такие дренажи не только удаляют экссудат, но и промывают брюшную полость. В марлевых тампонах, резиновых и комбинированных резиново-марлевых дренажах, которые применяли в прошлые годы, на 2-у—3- ю суток накапливаются гной и фибрин, и они прекращают функционировать.

2. Грыжи. Осложнения грыж

1. Грыжи живота. Классификация. Этиология. Патогенез. Диагностика. Лечение.

Грыжа живота - выхождение внутренних органов брюшной полости через естественные или приобретенные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в соседние полости при сохранении целостности

париетальной брюшины. Классификация грыж 1. По происхождению: 1.1. Врожденные 1.2. Приобретенные: • предуготованные • (грыжи слабости) • травматические • послеоперационные по месту образования: 2.1. Наружные: • паховые • бедренные • пупочные • белой линии • спигелиевой линии • запирательные • поясничные • петитова треугольника 2.2. Внутренние: • диафрагмальные • карманов брюшины 3. По течению: 3.1. Неосложненные 3.2. Осложненные: • невправимостью • копростазом с исходом в острую кишечную непроходимость • воспалением с исходом в флегмону, кишечные свищи, перитонит • ущемлением с исходом в флегмону, острую кишечную непроходимость, перитонит, кишечные свищи. Этиология грыж Факторы, приводящие к образованию грыж: 1. Предрасполагающие: • местные • общие Местные предрасполагающие факторы - это анатомо-топографические особенности строения передней брюшной стенки с наличием так называемых «слабых мест». (незарощение влагалищного отростка брюшины) Общие предрасполагающие факторы - это особенности конституции человека, сложившиеся в результате наследственных и приобретенных свойств, возрастные и половые отличия в строении тела, ослабление брюшной стенки при ожирении и истощении, беременности и травме, а так же после тяжелого физического труда. Возрастные факторы: потеря тонуса тканей, растяжение атрофически измененных мышц, потеря эластичности соединительной ткани 2. Производящие: • длительного действия • короткого действия Производящие факторы - факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям: • запоры, метеоризм • хронический кашель • затрудненное мочеиспускание • беременность • длительные тяжелые роды • тяжелый физический труд • асцит Причиной врожденных грыж является недоразвитие

брюшной стенки во внутриутробном периоде. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, в который под действием внутрибрюшного давления проникают внутренние органы. Диагностика грыж 1. Осмотр позволяет определить наличие грыжевого выпячивания, его форму, размеры, локализацию. 2. Пальпация позволяет определить консистенцию выпячивания, размеры грыжевого дефекта, вправимость и болезненность грыжи. 3. Перкуссия позволяет определить содержимое грыжевого мешка по перкуторному звуку. 4. Аускультация позволяет определить содержимое по наличию кишечных шумов. Лечение грыж 1. Консервативное: • применение повязок с пелотом при пупочных грыжах у детей • ношение бандажа при наличии противопоказаний к оперативному лечению 2. Хирургическое лечение • Выполнение хирургического доступа • Выделение грыжевого мешка до шейки • Вскрытие грыжевого мешка • Ревизия и выделение грыжевого содержимого • Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость • Иссечение грыжевого мешка (грыжесечение) • Проведение пластики грыжевых ворот Пластика грыжевых ворот 1. Аутопластика • Тканями, взятыми вблизи грыжевых ворот • Свободными лоскутами фасций и кожи • Тканями, взятыми за пределами брюшной стенки 2. Аллопластика • Эксплантатная - полимерными материалами • Гомогенная - консервированными тканями человека (брюшиной, фасцией, твердой мозговой оболочкой) • Гетерогенная - консервированными тканями животных (брюшиной, фасцией)

2. Паховые грыжи. Классификация. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Паховая грыжа — патологическое выпячивание брюшины в полость пахового канала. Классификация паховых грыж: 1. По происхождению:• врожденные• приобретенные:первичные; рецидивные (в анамнезе одно грыжесечение); рецидивирующие (в анамнезе два и более грыжесечений). 2. По степени развития:• начальная• неполная (канальная)• полная (канатиковая)• пахово-мошоночная. 3. По клинико-анатомическому признаку:• прямая• косая Дифференциальная диагностика паховых грыж

Как при косой, так и при прямой грыже необходимо прежде всего восстановить нормальное соотношение задней стенки. Такая "реконструкция" состоит в ушивании дефекта поперечной фасции - при прямой грыже, а при косой - в сужении расширенного глубокого пахового кольца вокруг семенного канатика. Из приемов, рассчитанных на укрепление передней стенки пахового канала, которые еще применяются, начинается со вскрытия апоневроза наружной косой мышцы и удаления грыжевого мешка, а затем пластическое укрепление передней стенки за счет удвоения, т.е. дубликатуры обоих лоскутов апоневроза, без захватывания и прошивания

мышц. Такие вмешательства могут быть рекомендованы при легких формах косых мышц, при крепком строении задней стенки. К таким вмешательствам относится способ Мартынова, при котором после рассечения апоневроза и удаления мешка накладывают 4 шелковых шва между краем верхнего лоскута апоневроза и паховой связкой. Нижний лоскут апоневроза накладывают поверх верхнего и фиксируют тонкими швами. Наибольшее распространение получил способ Жирара, при котором края внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке впереди семенного канатика. После этого отдельно край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы также подшивают к паховой связке, а нижний лоскут фиксируют поверх верхнего отдельными

швами, образуя этим самым дубликатуру. Видоизменением этого способа является способ Спасокукоцкого, при котором все проводят также, но мышечный край и край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы пришивают вместе, чтобы не травмировать и

не разволокнять паховую связку двойным рядом швов. При тяжелых грыжах применяют способы, которые заключаются в укреплении задней (а иногда передней) стенки пахового канала, путем подшивания нижнего края боковых мышц живота на всем протяжении или прямой мышцей к паховой связке.

3. Вентральные грыжи (пупочная, белой линии, послеоперационная). Диагностика. Лечение. Современные принципы хирургических вмешательств.

Пупочной грыжей называют такое состояние человеческого организма, при котором кишечник и большой сальник увеличиваются и выходят за пределы фронтальной брюшной стены через пупочное кольцо – отверстие возле пупка. Проявляется грыжа выпячиванием в районе пупка, которое в горизонтальном положении тела существенно уменьшается в размерах . больному пупочной грыжей характерна боль в животе, которая возникает при кашле и физических нагрузках. Пупочное кольцо расширено, практически постоянно присутствует ощущение тошноты. Диагностировать грыжу можно несколькими способами, наиболее распространенным из которых является хирургическое обследование. Помимо него, грыжу также можно выявить при проведении рентгенографии двенадцатиперстной кишки и желудка, при гастроскопии. с помощью УЗИ можно оп-ть выпячивания, которое появляется при грыже. Оперативное лечение заключается в полуовальном рассечении мягких тканей вокруг пупка до апоневроза и постепенно отпрепаровывают жировую клетчатку вокруг грыжевого мешка и здесь вскрывают апоневроз, переходящий в стенку грыжевого мешка. Грыжевой мешок с содержимым, подкожной жировой клетчаткой, циркулярно иссеченной кожей и пупком растягиваются блоком из раны. У шейки вскрывается грыжевой мешок, если при этом сальник фиксирован ко дну мешка, последний иссекают между зажимами, если имеются одни спайки их пересекают. После освобождения кишки или сальника от стенки грыжевого мешка их погружают в брюшную полость. после удаления грыжевого мешка следует закрытие грыжевых ворот при Мейо , при которой белая линия живота рассекается поперек до влагалища прямых мышц. Дефект брюшины ушивается, после чего образуют дубликацию белой линии П-образными швами. Эти швы закрываются верхним лоскутом белой линии и подшивается верхний листок поверх нижнего. ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТАЭпигастральные грыжи возникают между мечевидным отростком и пупком, встречаются чаще всего у мужчин среднего возраста. Место возникновения этих грыж является Х-образные перекресты волокон белой линии живота, а также встречающиеся небольшие дефекты и щели, где проходят кровеносные сосуды. Выпячивается предбрюшинная клетчатка. Дефект в апоневрозе ушивается в поперечном направлении

узловыми или П-образными швами. Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причинами их образования являются расхождение краев сшитого апоневроза или оставление дефекта в нем (при тампонировании брюшной полости), нагноение раны, большая физическая нагрузка в послеоперац онном периоде. Послеоперационная грыжа живота характеризуется следующими симптомами: мягкая на ощупь липома в районе рубца; боль при надавливании; боль усиливается во время кашля; тошнота; рвота. На начальных стадиях, когда вентральная грыжа живота еще не доставляет неприятных ощущений и болей, ее можно вправить. Однако при любых физических нагрузках, поднятии большого веса боль появляется, а размер выпуклости увеличивается. Если грыжа не лечится, боль становится постоянной, её характер – схваткообразный. Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры и форму выпячивания, а также наличие спаек. Хирургических способов лечения вентральной грыжи живота два: лапаротомия, в ходе которой делается надрез живота, и лапароскопия, являющаяся более щадящей процедурой. В ходе операции больному удаляют грыжевой мешок, после чего делают пластику грыжевых ворот. Одновременно содержимое грыжевого мешка возвращаются обратно в полость живота, укрепляя слабые места с помощью специальных материалов, которые могут быть натуральными или синтетическими.

4. Бедренная грыжа. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Хирургическое Лечение.

Бедренные грыжи располагаются в области бедренного треугольника, встречаются преимущественно у женщин 40—60 лет, нередко бывают двусторонними. К развитию бедренной Г. предрасполагают увеличение размеров и слабость глубокого бедренного кольца. Предрасполагающие факторы: наследственность, возраст ,пол,телосложение,частые роды,паралич нервов. Производящие факторы-тяжелый труд,трудные роды,запоры,длительный кашль,аденома. 3 стадии –начальная( выпячивание не выходит за пределы внутр.кольца),неполная(выпячивание вблизи сосудистого пучка не выходит за пределы поверхностой фасции),полная(грыжа проходит весь бедренный канал, выходит через его наружное отверстие в подкожную клетчатку бедра). Жалобы при начальной и неполной боль в паху,нижний отдел живота, в верх.отделе бедра,при нагрузках усиливается. Клинический признак полной бедренной грыжигрыживое выпячивание в области бедренного-пахового сгиба. Появляется выпячивание в вертикальном положении. Перкуторный тимпанический звук над выпячиванием –признак грыжи с газом в кишке..Признак так же симтом кашлевого толчка, дизурические явления. Лечение. Применяют несколько видов герниопластики. Способ Бассини (рис. 10.8). Разрез делают параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. После грыжесечения и удаления гры­жевого мешка сшивают 3 — 4 швами паховую и верхнюю лобковую связки, начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию. Способ Руджи—Парлавеччио выполняют из пахового доступа. После вскрытия пахового канала и рассечения поперечной фасции, отодвигая в проксимальном направлении предбрюшинную клетчатку, выделяют гры­жевой мешок, выводя его из бед­ренного канала и выполняя грыжесечение по обычной методике. Гры­жевые ворота закрывают, подшивая внутреннюю косую и поперечные мышцы вместе с поперечной фас­цией к верхней лобковой и паховой связкам. Пластику передней стенки пахового канала производят с помо­щью дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.Частота рецидивов бедренных грыж при различных способах гер-ниопластики выше, чем при паховой герниопластике. В связи с этим в последние годы для оперативного лечения бедренных грыж используют либо лапароскопическую методику, либо аллопротеЗИ-рование

бедренного канала без натяжения сшиваемых тканей по методике Лихтенштейна: После грыжесечения и удаления грыжевого мешка в просвет бедренного ка­нала вводят пропиленовую сетку, свернутую в виде рулона. Затем ее подшивают отдельными швами к пупартовой и гребешковой связкам без натяже­ния вышеуказанных анатомических структур.

5. Ущемленные грыжи. Виды ущемления. Клиника. Диагностика. Особенности оперативного лечения.

Ущемленная грыжа – это неожиданная или продолжительная сдавление органов брюшной полости в грыжевых воротах, приводящая к нарушению трофических процессов в его тканях, атрофии и некрозу.

По степени закрытия просвета ущемленной петли кишки:Пристеночное (грыжа Рихтера) – без развития ОКН; Полное – с развитием ОКН.-По механизму ущемления:Эластическое; Каловое По расположению ущемленной петли кишки:Ортоградное; Ретроградное (W-образное)

Признаки ущемления грыжи:1. Внезапное возникновение:боли в области грыжи, невправимости грыжи, увеличения в объеме и напряженности грыжи , болезненности при пальпации.

2.Внезапное исчезновение симптома кашлевого толчка Тактика при ущемленной грыже

1.Ущемленные грыжи являются абсолютным показанием к экстренной операции!

2.Это же относится и к самопроизвольно вправившимся грыжам!

3.Ручное вправление грыжи недопустимо!

При ущемленных диафрагмальных грыжах выполняют трансторакальный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавшего органа его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают. Операции по резекции грыжи проводят несколькими способами. Одним из них является метод Лихтенштейна, при котором вшивается синтетическая сетка, которая предотвращает повторное выпадение грыжи при ослаблении тонуса мускулатуры.

Определение жизнеспособности ущемленной кишки после рассечения ущемляющего кольца во время операции :

6. Рецидивные грыжи. Причины образования. Диагностика. Лечение.

Причинами появления повторной грыжи могут быть:Несоблюдение послеоперационного режима и неправильное ведение восстановительного периода. Особенно это актуально, если выявлен рецидив паховой грыжи у детей.Повышенная двигательная активность.Подъем тяжестей более

1,5 килограмм.Пренебрежение плану восстановительного лечения (отказ от физиопроцедур, гимнастики и т.п.). Осложнения после операции в виде кровотечения, нагноения. Травмы. Дегенеративные изменения окружающих место операции тканей. В результате швы плохо срастаются, приживание искусственного импланта затягивается.

Изменения тканей могут быть следствием вредных привычек или наследственности пациента. Неверно подобранный метод операции.

Наиболее вероятен рецидив пупочной грыжи у женщин во время беременности и родов из-за перерастяжения тканей. В остальных случаях процент этого осложнения достаточно низок и возникает в основном в том случае, если ранее операция была проведена открытым способом. Устранение грыжи консервативным методом, в случае рецидива, малоэффективно. Необходимо хирургическое вмешательство, которое можно произвести через прежний рубец.

Симптоматика очень схожа с признаками первичных грыж. Выпуклое образование на поверхности тела, в месте проведения предыдущей операции (если это паховая, пупочная или грыжа белой линии живота). Из-за рубцовых изменений образование достаточно плотной консистенции, которое, возможно, не будет обладать подвижностью из-за рубцовых изменений ткани. Нарушения в работе внутренних органов, такие как тошнота, вздутие, запоры, нарушение функции мочеиспускания присоединяются позже.

При имеющейся паховой, диафрагмальной, пупочной, белой линии живота повторной грыже операция является более результативной. При отсутствии экстренных показаний для ее проведения назначается предварительное лечение. Необходимо сначала снять возникшее воспаление, улучшить трофику тканей, укрепить организм пациента.

Способы оперативного вмешательства аналогичны:

открытый (крайне нежелателен, если имеется рецидив после удаления грыжи и назначается только при экстренных показаниях); герниопластика с применением имплантов; лапароскопия.

7. Скользящие грыжи. Диагностика. Особенности хирургического лечения

Скользящие грыжи - При этом виде грыж кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафраг мы по оси пищевода и принимает участие в образовании грыжевого мешка. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в под­ ложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо (нередко больные наблюдаются у терапевта по поводу стенокардии). Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед, т. е. когда легче происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической стриктуры пищевода. Частым симптомом является кровотечение, которое обычно бывает скрытым. Оно редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите. рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положениях больного. При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, эзофагоскопия-Она позволяет выявить пептическую стриктуру пищевода, язву, рак, кровотечение, уточнить длину пищевода, оценить

тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, исключить малигнизацию язвенных дефектов. При неосложненных скользящих грыжах проводят консервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита В современной хирургии удаляют скользящую грыжу методом, который называют фундопликация по Ниссену. В ходе такой манипуляции вокруг пищевода создается специальная манжетка. Она позволяет устранить заболевание и устранить попадание содержимого желудка на слизистую пищевода.Проводится такая операция лапароскопическим способом, что снижает травматичность до минимума.

8. Диафрагмальные грыжи. Этиология. Патогенез Клиника. Диагностика. Лечение.

Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную по­ лость через врожденные или приобретенные дефекты. Различают врожден­ные, приобретенные и травматические грыжи. Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их разделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи образуются в результате незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде со­ общений между грудной и брюшной полостью. Значительно чаще встречаются травматические приобретенные ложные грыжи. Они возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, а также при изолированных разрывах диафрагмы размером2—3см и более как в сухожильной, так и в мышечной ее частях.

Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие о ганы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через существующие отверстия: через грудинореберное пространство или непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка как при приобретенной, так и при врожденной грыже могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка. Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи; часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой). При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса. Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения.Характерны также западение живота при больших длительно существующих грыжах, притупление или тимпанит над соответствующей половиной груд­ ной клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника. При аускультации выслушиваются перистальтические шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечается смешение тупости средостения в непораженную сторону. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании и более информативной компьютерной томографии. При выпадении желудка в плевральную полость виден большой горизонтальный уровень жидкости в левой половине грудной клетки. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени

дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него. В связи с возможностью ущемления грыжи показана операция. После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают грыжевые ворота (дефект в диафрагме) отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают синтетической сеткой (лавсан, тефлон и др.).

9. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Клиника. Диагностика. Лечение.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ -смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение некоторых органов брюшной полости (чаще всего кардии желудка). Различаются аксиальные (скользящие) грыжи, при которых в грудную полость выходят абдоминальный отрезок пищевода и кардия желудка, и параэзофагеальные (более редкие), когда абдоминальный отрезок пищевода и кардия остаются под диафрагмой, а в грудную клетку выходят часть желудка или другие органы брюшной полости.

Клиническая картина определяется симптомами недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита: беспокоят отрыжка, срыгивание желудочным содержимым, изжога (особенно при наклоне туловища или в положении лежа, ослабевающие в вертикальном положении); нередки дисфагия, аэрофагия, быстрая насыщаемость во время еды, упорная икота, рвота с примесью крови, железодефицитная анемия. Могут отмечаться одышка, сердцебиение, рефлекторная стенокардия. Параэзофагеальные грыжи чаще протекают бессимптомно или могут сопровождаться болью в подложечной области и ущемлением. Осложнения: кровотечение различной интенсивности, вызывающее анемию; эрозии и язвы, рубцовые изменения пищевода, ущемление (особенно при параэзофагеальной грыже), аспирационные легочные осложнения, аритмия и др. Диагноз. Грыжу в большинстве случаев позволяет выявить рентгенологическое исследование в горизонтальном положении больного, при натуживании. С помощью эзофагоскопии обнаруживаются аксиальная грыжа и сопутствующий эзофагит. Учитывается снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, выявленное при эзофаготонокимографии. Лечение в основном консервативное. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (маалокс, гастал, альмагель и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок. При присоединении серьезных осложнений производится хирургическое лечение, которое состоит в низведении грыжевого мешка в брюшную полость, фиксации кардии и фундопликации.

3. Острый холецистит и осложнения. Хронический холецистит и механическая желтуха

1. Острый холецистит. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Тактика лечения.

Острый холецистит-Острое воспаление желчного пузыря. Острый холецистит при желчнока­ менной болезни называют "каменным" в противоположность "бескаменному", возникающему при отсутствии камней в желчном пузыре. Этиология и патогенез. Основные причины развития острого холецистита: нарушение оттока желчи (чаще всего при блокаде шейки или пузырного протока конкрементом), растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия стенки, микрофлора в просвете пузыря. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из 12-ной кишки, нисходящим путем — с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током крови, реже — лимфогенным и гематогенным путями. У подавляющего большинства больных хроническим калькулезным холециститом желчь содержит микрофлору. Однако острый воспалительный процесс возникает лишь при нарушении оттока желчи. Второстепенное значение имеют ишемия стенки пузыря и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку пузыря при панкреатобилиарном рефлюксе. Различают следующие клиникоморфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее). К а т а р а л ь н ы й х о л е ц и с т и т характеризуют интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря', направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. t тела повышается до субфебрильных цифр. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси+. Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита бывает более продолжительным (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Ф л е г м о н о з н ы й х о л е ц и с т и т имеет более выраженную клиническую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследовании определяются положительный симптом Щеткина—Блюмбергав правом верхнем квадранте живота. Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Г а н г р е н о з н ы й х о л е ц и с т и т обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда естественные защитные механизмы организма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры. При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период

мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Диф д-ка:При приступе печеночной колики, так же как и при остром холецистите, могут отмечаться интенсивные боли в правом подреберье. Они иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, правое надплечье. Однако напряжение мышц передней брюшной стенки при печеночной колике отсутствует. В отличие от острого холецистита при печеночной колике температура тела остается нормальной, а по данным анализа крови нет признаков воспалительных изменений в организме. После прекращения болевого приступа общее состояние больных быстро приходит к норме.В отличие от прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки при остром холецистите редко наблюдается внезапное начало заболевания, проявляющееся "кинжальными" болями в животе. Кроме такой специфической болевой реакции, перфорация язв сопровождается выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, положительными симптомами раздражения брюшины и шоковым общим состоянием больных. Клинические проявления острого панкреатита развиваются так же быстро, как и при остром холецистите. Самопереваривание поджелудочной железы характеризуется интенсивными болями в верхних отделах живота опоясывающего характера. Боли сопровождаются многократной рвотой, не приносящей облегчения. Из-за значительных потерь жидкости и электролитов с рвотой при остром панкреатите быстро развивается дегидратация и, нередко, коллаптоидное состояние больных. Правосторонняя почечная колика отличается от острого холецистита приступами интенсивных болей в правом боку с иррадиацией в правое бедро, половые органы. Кроме того, отмечаются учащенное мочеиспускание и болезненность при поколачивании по пояснице справа. При исследовании мочи больных почечной коликой обычно выявляется гематурия. Развитие острого пиелита справа проявляется постоянными неинтенсивными болями в пояснице, повышением температуры, лейкоцитурией или пиурией. Проводят консервативное лечение. Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержи­ мое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненаркотические анальгетики. Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48— 72 ч состояние больного не улучшается, продолжаются или усиливаются боли в животе и защитное напряжение брюшной стенки, учащается пульс, сохраняется на высоком уровне или поднимается температура, увеличивается лейкоцитоз, то показано срочное хирургическое вмешательство для предупреждения перитонита и других тяжелых осложнений. В случае обнаружения кальцинатов или камней в желчном пузыре или протоках, при явно выраженном воспалительном процессе, назначается оперативное вмешательство-холецистэктомия.

2. Желчнокаменная болезнь. Патогенез образования желчных камней. Клиника. Диагностика. Лечение. Малоинвазивные методики хирургического лечения.

Желчнокаменная болезнь – системная патология с преимущественным поражением билиарной системы, и в частности желчного пузыря, среди причин развития которой, наряду с инфекцией, большую роль играет нарушение обмена холестерина и кальция на фоне дискинезии желчевыводящих путей. Образование желчных камней происходит в желчном пузыре в результате осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней (70%) состоит из холестерина, билирубина и солей кальция. Клиническая картина и диагностика. Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно. Конкременты в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании пациентов по поводу другого заболевания, при

операциях на органах брюшной полости или во время вскрытия. Наиболее часто желчнокаменная болезнь проявляется п е ч е н о ч н о й ( ж е л ч н о й ) кол и кой . Причинами возникновения болевого