3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Расписанные вопросы по хирургии

имеющихся полипов в других отделах толстой кишки. При осмотре полип, как правило, имеет ножку, а характерная для геморроя кавернозная структура отсутствует. Удаленный полип, как и удаленные при гемороидектомии геморроидальные узлы, подлежит обязательному гистологическому исследованию. Хроническая анальная трещина проявляется кровотечениями после дефекации, дискомфортом в анальном канале и болевыми приступами во время и сразу после дефекации. При проведении дифференциальной диагностики следует заметить, что боль при трещине анального канала имеет интенсивный характер и сопровождается сфинктероспазмом. При проктологическом обзоре пальцевое исследование болезненно, особенно в месте локализации трещины (как правило, на 6 часах), тонус сфинктера повышен. При осмотре аноскопа и в зеркалах после обезболивания в анальном канале, как правило на 6 часах, видно продольный дефект анодермы, который нередко заканчивается так называемым

"сторожевым" полипом. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки первой степени может напоминать хронический геморрой III-IV стадий. Жалобы на кровотечения после дефекации, повышенное слизевыделение, зуд, необходимость мануального вправления после дефекации напоминают клинику хронического геморроя. Но при проктологическом обзоре четко наблюдается циркулярное выпадение неизмененной слизистой оболочки при натуживании. Лечение. Основу консервативной терапии составляют диетотерапия, уст ранение запоров, соблюдение гигиенического режима, флеботропные препараты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуля цию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин,Прокто-Гливенол,проктоседил и др.). В IV стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия. Хирургическое лечение (методика Миллигана— Моргана) состоит в иссечении трех групп кавернозных телец с внутренними узла ми и перевязкой их сосудистых ножек.

17. Острый парапроктит. Клиника. Диагностика Лечение.

Клиническая картина и диагностика. Клинически парапроктит проявля ется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промеж ности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувст вом недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезнове нием аппетита. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к выраженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и сепсис. Больные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бессонницу, исчезновение аппетита. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не произво дят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные пространства, прямую кишку, наружу через кожу промежности.Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем п р и п е л ь в и о р е к т а л ь н о м п а р а п р о к т и т е . Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ).При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наружный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее состояние больного. Р е ц и д и в и р у ю щ и й п а р а п р о к т и т проявляется наличием ремис сий, когда наступает, казалось бы, полное выздоровление больного (исчезают боли, нормализуется температура тела, рана заживает). Затем возникает обострение с клинической картиной острого параректального абсцесса.

П о д к о ж н ы й п а р а п р о к т и т :Характерны острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39 "С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. Пальцевое исследование

прямой кишки вызывает усиление болей. Однако под обезболиванием его целесообразно провести, так как это дает возможность определить размеры инфильтрата на одной из стенок пря мой кишки вблизи анального канала и принять решение о способе лечения. И ш и о р е к т а л ьн ый п а р а п р о к т и т - Вначале появляются общие признаки гнойного процесса, характерные для синдрома системной реакции на воспаление с резким повышением t тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ, высоким содержанием лейкоцитов в крови. Наряду с этим отмечаются слабость, нарушение сна, признаки интоксикации. Тупые боли в глубине промежности становятся острыми, пульсирующими. Они усиливаются при кашле, физической на грузке, дефекации. При локализации гнойника спереди от прямой кишки возникает дизурия. Лишь через5—7дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Весьма ценным в диагностике ишиоректальных гнойников является пальцевое исследование прямой кишки. Уже в начале заболевания можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения. П о д с л и з и с т ы й п а р а п р о к т и т - Боли при этой форме заболевания весьма умеренные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в просвете кишки, в зоне гнойника, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в про свет кишки наступает выздоровление. П е л ь в и о р е к т а л ь н ы й п а р а п р о к т и т —Вначале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение температуры те ла до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через7—20дней от начала заболевания) t тела становится гектической, выражены симптомы гнойной интоксикации. Боли становятся более интенсивными, локализованными, отмечаются тенезмы, запор, дизурия. Болезненности при пальпации промежности нет. Диагноз может быть подтвержден УЗИ, компьютерной или магнитно-резонанснойтомографией. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно об наружить инфильтрацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку тканях и выбухание его в просвет кишки. Верхний край выбухания пальцем не достигается. Р е т р о р е к т а л ь н ы й п а р а п р о к т и т-Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавливании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное выбухание ее задней стенки. Из специальных методов исследования применяют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном парапроктите. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в просвет кишки. При других формах эндоскопия не нужна. Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболиванием. После обезболивания (наркоз) устанавливают локализацию пораженной пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введения в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси водорода). Если прорыв абсцесса произошел наружу через кожу, то хорошего его дренирования, как правило, не наступает. При подкожном парапроктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с пазухой (операция Габриэля). При подкожноподслизистом парапроктите разрез можно произвести в радиальном направлении — от гребешковой линии через пораженную анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Затем иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним

отверстием свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную , трубку в просвет прямой кишки.

18.Параректальные свищи. Этиология. Классификация. Клиника. Лечение.

Заболевание развивается вследствие пере несенного острого парапроктита и проявляется свищами прямой кишки. Это происходит в том случае, если имеется внутреннее отверстие, ведущее из прямой кишки в полость гнойника. При формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное — на коже промежности. В свищ из прямой кишки попа дают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки):

1.По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутренние. 2.По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.

3.По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный. 4.По степени сложности: простые, сложные. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал, при узком — скудное серозногнойное отделяемое. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапроктита. Такое чередование обострений и ремиссий нередко наблюдается при хроническом парапроктите, длительность ремиссий может достигать не скольких лет. Боли возникают лишь при обострении заболевания, исчезая в период функционирования свища. Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, проктосигмоидиту, мацерации кожи промежности. У некоторых больных мышечные волокна сфинктера прямой кишки замещаются соединительной тканью, что делает его ригидным и ведет к сужению анального канала, нарушению замыкательной функции сфинктера и, как следствие этого, недержанию газов и кала (особенно жидкого). Длительно существующие свищи прямой кишки могут малигнизироваться. При консервативном лечении назначают сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом. Хирургическое вмешательство при свищах прямой кишки проводят в зависимости от типа свища (его отношения к сфинктеру), наличия воспали тельных процессов в параректальной клетчатке, гнойных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища. При интрасфинктерных свишах их иссекают в просвет прямой кишки. Иссечение свища лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчаткой. Дно раны выскабливают ложкой Фолькмана. При наличии гнойной полости в подкожной жировой клетчатке ее вскрывают по зонду, выскабли вают стенки ложкой Фолькмана и вводят марлевую турунду с мазью (левосин, левомеколь и т. п.), устанавливают газоотводную трубку. Транссфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в про свет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него, дренированием гнойной полости. При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложными, при бегают к различным операциям, суть которых сводится к полному иссече нию свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия сви ща. При сложных свищах применяют лигатурный метод. Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки с помощью изогнутого под прямым углом зонда.

19.Острый геморроидальный тромбоз. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Тромбоз наружного геморроидального узла возникает чаще при физической нагрузке, напряжении при дефекации, родах и др. Является основой для развития острого геморроя.

Воспалительный процесс в узле и окружающих тканях является его следствием. Появляются резкие боли в области зад него прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. В области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследование производить нецелесообразно, оно не дает какой-либо полезной ин формации.Лечение. Чаще применяют консервативное лечение — диету с исключением острых блюд, алкоголя; послабляющие средства, нестероид ные противовоспалительные препараты. Назначают сидячие теплые ван ночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хирургическое лечение (иссечение тромбированного узла), позволяющее сократить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой синдром. Дифференцируют от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для диф ференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию. Больные с подкожно-подслизистым парапроктитом могут жаловаться на дискомфорт в анальном канале, умеренную болезненность, усиливающуюся при дефекации. К указанным симптомам быстро присоединяется нарушение общего самочувствия больного (интоксикация, субфебрильная или высокая температура тела). При проведении проктологического обследования отмечаются локальная гиперемия кожи с выраженной болезненностью при пальпации, инфильтрация подкожной клетчатки с возможной флуктуацией. При полипах анального канала появляются жалобы, свойственные хроническому геморрою. Кровотечение при дефекации вследствие травмы полипа, ощущение инородного тела в анальном канале, характерные выпадения во время дефекации и необходимость мануального вправления - идентичны и при полипе анального канала, и при геморрое. Для проведения дифференциальной диагностики геморроя требуется выполнение полноценного проктологического осмотра и ректоромамоскопии и фиброколоноскопии для исключения имеющихся полипов в других отделах толстой кишки. При осмотре полип, как правило, имеет ножку, а характерная для геморроя кавернозная структура отсутствует. Удаленный полип, как и удаленные при гемороидектомии геморроидальные узлы, подлежит обязательному гистологическому исследованию. Хроническая анальная трещина проявляется кровотечениями после дефекации, дискомфортом в анальном канале и болевыми приступами во время и сразу после дефекации. При проведении дифференциальной диагностики следует заметить, что боль при трещине анального канала имеет интенсивный характер и сопровождается сфинктероспазмом. При проктологическом обзоре пальцевое исследование болезненно, особенно в месте локализации трещины (как правило, на 6 часах), тонус сфинктера повышен. При осмотре аноскопа и в зеркалах после обезболивания в анальном канале, как правило на 6 часах, видно продольный дефект анодермы, который нередко заканчивается так называемым

"сторожевым" полипом. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки первой степени может напоминать хронический геморрой III-IV стадий. Жалобы на кровотечения после дефекации, повышенное слизевыделение, зуд, необходимость мануального вправления после дефекации напоминают клинику хронического геморроя. Но при проктологическом обзоре четко наблюдается циркулярное выпадение неизмененной слизистой оболочки при натуживании.

10.Заболевания легких

1. Абсцесс легкого. Этиология. Клиника. Диагностика. Показания к хирургическому лечению.

Гнойная полость отграниченная со всех сторон пиогенной капсулой в процессе постепенной деструкции легочной ткани, образовавшаяся в центре воспалительного инфильтрата. Этиология и патогенез. Инфекция при абсцессе и пневмонии попадает в легкие разными путями: 1)

аспирационным (бронхолегочный)- Происходит ас пирация слизи и рвотных масс из ротовой полости и глотки при бессозна тельном состоянии больных, алкогольном опьянении, после наркоза. Ин фицированный материал (частички пищи, зубной камень, слюна, рвотные массы), содержащий большое количество анаэробных и аэробных микроор ганизмов, может вызывать воспаление и отек слизистой оболочки, сужение или обтурацию просвета бронха. Развивается ателектаз и воспаление участка легкого, расположенного дистальнее места обтурации.; 2) гематогенно-эмболическим- развиваются при попадании инфекции в легкие с током крови из внелегочных очагов (септикопиемия, остеомиелит, тромбофлебит и т. д.). Мелкие сосуды легкого при этом тромбируются, в результате чего развива ется инфаркт легкого. Пораженный участок подвергается некрозу и гнойно му расплавлению;3) лимфогеннымЗанос инфекции в легкие с током лимфы, на блюдается редко, возможен при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе; 4) травматическим-Абсцесс и гангрена могут возникнуть в ре зультате более или менее обширного повреждения легочной ткани при проникающих ранениях и закрытой травме грудной клетки. два периода: до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх.Заболевание обычно начинается с симптомов, характерных для острой пневмонии, т. е. с повышения температуры тела до 38—40°С, появления боли в боку при глубоком вдохе, кашля, тахикардии и тахипноэ, резкого повышения числа лейкоцитов с преобладанием незрелых форм. При физикальном исследовании выявляются отставание пораженной части грудной клетки при дыхании; болезненность при пальпации; укорочение перкуторного звука, хрипы. На рентгенограмме и КТ в этот период в пораженном легком выявляется более или менее гомогенное затемнение(воспалительный инфильтрат). Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Опорожнение полости абсцесса через крупный бронх сопровождается отхождением большого кова неприятно пахнущего гноя и мокроты, иногда с примесью крови. Обильное выделение гноя сопровождается снижением температуры тела, улучшением общего состояния. На рентгенограмме в этот период в центре затемнения можно видеть просветление, соответствующее полости абсцесса, содержащей газ и жидкость с четким горизонтальным уровнем. При рентгенологическом исследовании после неполного опорожнения абсцесса выявляется полость с уровнем жидкости. Внешняя часть капсулы абсцесса имеет нечеткие контуры вследствие перифокального воспаления. При наличии множественных очагов некроза и абсцессов в легком про рыв одного из образовавшихся абсцессов в бронхиальное дерево не приводит к существенному уменьшению интоксикации и улучшению состояния больного, поскольку в легочной ткани остаются очаги некроза и гнойного расплавления. Некроз распространяется на непораженные участки легкого. На этом фоне развивается гнойный бронхит с обильным отделением зловонной мокроты. При физикальном исследовании выявляют отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения, тупость при перкуссии соответственно одной или двум долям легкого. При аускультации выслушиваются хрипы разного калибра. Рентгенологическое исследование вначале выявляет обширное затемнение в легком. По мере опорожнения гнойников на фоне затемнения становятся видимыми гнойные полости, содержащие воздух и уровни жидкости. При остром абсцессе предпочтение отдается консервативному лечению. Если оно оказывается безуспешным или болезнь осложнилась эмпиемой плевральной полости, а состояние пациента не позволяет произвести более радикальное вмешательство, то выполняют одномоментную (при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры) или двухмоментную (при отсутствии сращений) пневмотомию по Мональди. В последние годы эти операции производят все реже, так как дренировать абсцесс можно, пунктируя его через грудную стенку, а также введя в полость абсцесса дренаж с помощью троакара.

2.Эхинококкоз легкого. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Эхинококкоз легких представляет собой кистозную стадию развития ленточного глиста. Окончательным хозяином глиста являются домашние (собаки, кошки) и дикие (лисы, песцы) животные; промежуточным хозяином, т. е. носителем пузырной стадии эхинококка, — крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, кролики, обезьяны и человек. три стадии раз вития заболевания. Стадия I — бессимптомная — может тянуться многие годы с момента за ражения. Эхинококковая киста растет медленно, не причиняя расстройств. Заболевание обнаруживают случайно при рентгенологическом исследова нии.Стадия II — стадия клинических проявлений. В этом периоде болезни больных беспокоят тупые боли в груди, иногда одышка, кашель. Симптомы болезни развиваются при значительных размерах кисты.Стадия III — стадия развития осложнений. У больных отмечается инфи цирование и нагноение кисты, прорыв ее в бронх (около 90 %), плевру, брюшную полость, желчные пути, полость перикарда.При прорыве нагноившейся кисты в бронхи откашливаются гнойное со держимое, обрывки оболочек кисты, сколексы (мелкие дочерние пузыри). Попадание в бронхи эхинококковой жидкости, оболочек пузырей и мелких дочерних кист может вызвать асфиксию. Прорыв кисты в бронхи сопровождается тяжелым анафилактическим шоком вследствие всасывания токсичной эхинококковой жидкости и воздействия ее на рецепторный аппарат. При эхинококкозе легких нередко отмечается повышение температуры тела, обусловленное перифокальным воспалением. При нагноении кисты температура тела повышается до 38—39°С и держится долго. Эхинококковую кисту следует дифференцировать от туберкулемы, периферической карциномы и других заболеваний, при которых выявляются шаровидные тени в легких. При подозрении на эхинококкоз округлую шаровидную тень в легком пунктировать не следует из-завозможности разры ва кисты, опасности попадания эхинококковой жидкости в плевру с развитием тяжелой анафилактоидной реакции и обсеменением плевральной полости зародышевыми элементами эхинококка. применяют комбинированное лечение, которое включает операцию с проведением повторных курсов лечения гермицидами. Для оперативного удаления эхинококковых кист применяют различные методики.1.Эхинококкэктомия. После торакотомии кисту пунктируют толстой иглой, отсасывают содержимое. При наличии бронхиального свища обработку кисты производят после ее вскрытия тампонами, обильно смоченными раствором глицерина. После вскрытия кисты удаляют хитиновую оболочку. Полость обрабатывают 76 % спиртом или раствором глицерина, тщательно осматривают изнутри. При обнаружении открывающихся в нее бронхиальных свищей их отверстия ушивают. Затем иссекают избыток фиброзной капсулы и ушивают образовавшуюся полость, вворачивая края оставшейся оболочки в полость кисты (капитонаж). 2.Идеальная эхинококкэктомия (энуклеация кисты). При этом способе эхинококковую кисту удаляют без нарушения целости хитиновой оболочки. 3.Перицистэктомия (радикальная эхинококкэктомия) — удаление пара зита вместе с фиброзной капсулой. При этом максимально щадят легочную ткань, чтобы не повредить рядом расположенные крупные сосуды.4.Резекция легкого. Производят операцию по строго ограниченным показаниям, главным образом при обширных вторичных воспалительных процессах или сочетании эхинококкоза с другими заболеваниями, требующими резекции легкого.

3.Бронхоэктатическая болезнь. Этиология. Клиника. Диагностика. Показания к хирургическому лечению

Бронхоэктазами называют необратимые цилиндрические или мешковид ные расширения просвета сегментарных и субсегментарных бронхов. Развитию бронхоэктазов способствуют следующие факторы:1) изменения эластических свойств стенки бронха врожденного или при

обретенного характера;2)закупорка просвета бронха опухолью, гнойной пробкой, инородным телом или вследствие отека слизистой оболочки;3)повышение внутрибронхиального давления (например, при длительно непрекращающемся кашле). ля бронхоэктатической болезни ха рактерно многолетнее течение с периодическими обострениями. В некоторых случаях больных многие годы беспокоит только кашель с постепенно увеличивающимся количеством мокроты. Однако чаще периоды относи тельного благополучия сменяются периодами обострений, во время которых повышается температура тела, выделяется значительное количество мокроты. Мокрота слизисто-гнойная или гнойная. Частыми симптомами обострения патологического процесса являются боль в груди, одышка. Классический признак бронхоэктатической болезни — пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол. Нередко этим изменениям сопутствуют ломящие боли в конечностях. При осмотре часть грудной клетки на стороне поражения легкого отстает при дыхании, особенно у больных с ателектатическими бронхоэктазами. При перкуссии в этой области определяется укорочение легочного звука или тупость. При аускультации прослушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, обычно по утрам, до того как больной откашляется. После откашливания большого количества мокроты нередко выслушиваются лишь сухие свистящие хрипы. Пораженный отдел легкого выявляется на рентгенограмме в виде треугольной тени с вершиной у корня легкого. Бронхография дает возможность точно охарактеризовать особенности патологического процесса и его распространенность. Бронхоэктазы выявля ются в виде множественных цилиндрических или мешотчатых расширений бронхов с четкими контурами. Стадия I — начальная. Отмечаются непостоянный кашель со слизистогнойной мокротой, редкие обострения заболевания с клинической картиной бронхопневмонии. При бронхографии выявляют цилиндрические бронхоэктазы в пределах одного легочного сегмента. Стадия II — стадия нагноения бронхоэктазов. Она может быть подразделена на два периода. В первом периоде заболевание клинически проявляется гнойным бронхитом с обострениями в виде бронхопневмоний. Во втором периоде заболевание сопровождается постоянным кашлем с выделением гнойной мокроты. Иногда наблюдается кровохарканье или кровотечение. Стадия III — стадия деструкции. Она также может быть подразделена на два периода: IIIа — характеризуется тяжелым течением заболевания. У больных наблюдается выраженная интоксикация. Количество выделяемой гнойной мокроты увеличивается до 500—600мл/сут; возникают частые кровохарканья, легочные кровотечения. Развиваются частично обратимые нарушения функции печени и почек. Рентгенологически выявляют множество мешотчатых бронхоэктазов, распространенный пневмосклероз, смещение средостения в сторону пораженного легкого.

В стадии IIIб к перечисленным симптомам Ша стадии присоединяются тяжелые расстройства сердечной деятельности, дыхательная недостаточность, необратимые дистрофические изменения печени и почек. Хирургическое лечение показано больным во II—IIIстадии заболевания, преимущественно при локализованных формах, когда поражение распространяется на сравнительно ограниченную часть легкого, удаление которой не отразится на качестве жизни больного. Одним из важных условий для проведения операции является отсутствие противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями. При IIIб стадии радикальная операция невыполнима из-за распространенности процесса и необратимых нарушений функции внутренних органов. Операция заключается в удалении пораженной части легкого. Выполняют сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию. При ограниченных двусторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их выполняют одномоментно или последовательно сначала на одной, затем на другой стороне начиная с легкого, в котором изменения наиболее выражены.

4. Спонтанный пневмоторакс. Этиология. Классификация. Патогенез. Клиника. Тактика. Лечение.

Спонтанный пневмоторакс является разновидностью закрытого. возникает вследствие разрыва субплевральных кист или тонкостенных эмфизематозных булл, наблюдающихся при отсутствии других изменений в легком. Разрыв кисты или буллы может происходить вследствие повышения внутрилегочного давления при физическом напряжении, во время приступа кашля. Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте. Клиническая картина и диагностика. При прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками часть плевральной полости больные не отмечают ка- ких-либо нарушений, если количество воздуха, поступившего в плевральную полость, не превышает 5—15 % ее объема. При поступлении в плевральную полость более значительного количества воздуха проявляется появлением спонтанных кратковременных, продолжительностью всего несколько минут, острейших болей в одной из половин грудной клетки; в последующем они могут или полностью исчезнуть, или принять тупой характер. После возникновения болевого синдрома появляется резкая одышка, тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот. Температура кожных покровов нормальная или пониженная. Больной занимает вынужденное положение (полусидит, наклонясь в сторону поражения или лежит на больном боку). Аускультативно определяется значительное ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения и их усиление над здоровым легким.

(увеличение объема грудной клетки, расширение межреберных промежутков и уменьшение дыхательных экскурсий на стороне поражения, тимпанит и смещение границ средостения в противоположную сторону, ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания).Лечение. При небольшом бессимптомном пневмотораксе специального лечения не требуется. Воздух обычно всасывается в течение нескольких дней, и легкое расправляется самостоятельно. Если необходимо ускорить эвакуацию воздуха, производят1—2плевральные пункции.

При их неэффективности плевральную полость следует дренировать и наладить постоянную аспирацию воздуха, чтобы расправить легкое. В ряде случаев приходится прибегать к оперативному лечению. Путем краевой резекции легкого буллы и кисты могут быть удалены с помощью видеоторакоскопической техники. При отсутствии соответствующей аппаратуры производят торакотомию и краевую резекцию измененной части легкого.

5. Травма грудной клетки. Классификация Клиника. Диагностика. Тактика. Лечение.

Повреждения грудной клетки и органов, находящихся в ней, разделяют на закрытые и открытые. К закрытым относятся повреждения костного каркаса грудной клетки и расположенных в нем органов без повреждения кожи. В мирное время они встречаются значительно чаще открытых. Основная причина этого вида травмы — дорожно-транспортные происшествия, а также природные и производственные катастрофы. Закрытую травму можно подразделить на две группы, определяющие тяжесть травмы: а) без повреждения внутренних органов; б) с повреждением внутренних органов (легкие, бронхи, крупные сосуды, сердце). Ушиб мягких тканей часто сочетается с переломом ребер. На месте ушиба груди возникает гематома. При обширной травме груди ребера ломаются в двух местах — в передней и задней части, возникают так называемые о кончатые переломы. Часть грудной клетки в зоне расположения "окончатого перелома" западает на вдохе и выбухает при выдохе . При повреждении легочной ткани наблюдаются одышка, частый кашель и кровохарканье. При массивной кровопотере в плевральную полость наблюдаются характерные симптомы: учащение пульса, снижение артериального давления, бледность кожных покровов, сосудистая и дыхательная недостаточность, шок.В области повреждения мягких тканей груди и перелома ребер часто вид на гематома. При пальпации этой области отмечается резкая болезненность, особенно выраженная

при переломе ребер. Иногда ощущается крепитация костных отломков. При повреждении легочной ткани можно определить подкожную эмфизему по характерной крепитации воздуха, скопившегося в мягких тканях грудной клетки.При тяжелых множественных повреждениях каркаса грудной клетки, легких и сосудов отчетливо определяются признаки кровопотери, дыхательной и сосудистой недостаточности, пневмо- и гемоторакса. Травматическую асфиксию легко распознать по характерной синюшнойокраске верхней части туловища,

петехиальным кровоизлияниям на коже, одышке. Иногда наблюдается временная потеря зрения и слуха в связи с кровоизлияниями в эти органы. При небольших надрывах бронхов или трахеи состояние больных некоторое время может оставаться удовлетворительным, а первые симптомы появляются довольно поздно вследствие образования рубца, вызывающего стеноз поврежденного бронха. Диагноз ставят на основании данных бронхоскопии, при которой обнаруживают разрыв стенки трахеи. При любом повреждении грудной клетки первейшая задача— устранить боль. Вслед за этим предпринимают мероприятия в зависимости от характера повреждения.При переломе ребер без повреждения внутренних органов и ушибе мягких тканей достаточно ограничиться обезболиванием и предоставлением покоя.При повреждении внутренних органов, сопровождающихся гемоторак сом и пневмотораксом, наблюдается резко выраженная одышка, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность (шок). своевременная постоянная аспира ция крови и воздуха из плевральной полости, предпринимаемые для того, чтобы расправить коллабированное легкое, восстановить трахеобронхиальную проходимость, предупредить инфицирование плевральной полос ти, для чего рекомендуется дренировать ее дренажной трубкой диаметром не менее 15 мм, а при небольшом скоплении крови или воздуха

— ограничиться пункциями.Одновременно с этим необходимо восполнить кровопотерю, восстановить кислотно-основное сосотояние и водноэлектролитный баланс, провести необходимые противошоковые мероприятия. Оперативное вмешательство (торакотомия) показано в тех случаях, когда через дренажную трубку выделяется более 250 мл крови в час. При наличии видеоторакоскопическй техники можно провести видеоторакоскопию. Это позволит не только определить характер повреждения легких, интенсивность кровотечения, но и провести торакоскопическое оперативное вмешательство, т. е. остановить кровотечение, произвести краевую резекцию и другие необходимые вмешательства на разрушенной части легкого, удалить скопление крови и воздуха, установить дренажные трубки для постоянной аспирации содержимого плевральной полости.

6. Травматический пневмоторакс. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Клиническая картина и диагностика. Больной жалуется на одышку, боли в области ранения. При осмотре выявляется рана от ножевого или огнестрельного ранения, из которой при дыхании с шумом выделяются воздух и брызги крови. При перкуссии на пораженной стороне определяются высокий тимпанический звук, при аускультации — ослабление или исчезновение дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании выявляют тень коллабированного легкого с четкой наружной границей, отсутствие легочного рисунка на периферии.

Лечение. Первая помощь при открытом наружу пневмотораксе (рана грудной стенки) сводится к наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану. Параллельно с этим проводят мероприятия по поддер жанию функциисердечно-сосудистойи дыхательной системы, обезболивание, восстановление кровопотери введением различных средств.В стационаре производят хирургическую обработку и ушивание раны грудной стенки с последующей постоянной аспирацией воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата через дренаж. При одновременном повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения. Операцию проводят с максимальным сохранением здоровой ткани органа. В

конце операции рану также дренируют и производят постоянную аспирацию содержимого в послеоперационном периоде.При открытом пневмотораксе, сообщающемся с внешней средой через бронхи, поврежденные деструктивным процессом в легком (прорыв абсцес са, туберкулезной каверны, полостной формы рака), лечение направлено на ликвидацию основного процесса, дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией экссудата и воздуха. К л а п а н н ы й п н е в м о т о р а к с является разновидностью открытого. Он отличается тем, что воздух поступает в плевральную полость через узкое отверстие в ткани легкого (или раны грудной клетки) при каждом вдохе, а при выдохе не полностью выходит наружу из-за перекрытия отверстия в плевре окружающими тканями, образующими подобие клапана. Клиническая картина и диагностика. Основные симптомы клапанного пневмоторакса — страх, беспокойство, цианоз лица и шеи, набухание вен шеи, одутловатость лица, иногда подкожная эмфизема, расширение межреберных промежутков; снижение артериального давления, тахикардия, аритмия. При перкуссии на пораженной стороне определяют высокий тимпанический звук, при аускультации — ослабление или исчезновение дыхательных шумов, отсутствие голосового дрожания. При рентгенологическом исследовании выявляют тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков. Лечение. Первая помощь заключается в срочной разгрузочной (снижаю щей давление) пункции плевральной полости толстой иглой. На павильон иглы надевают пластмассовую трубку, а на ее конец надевают и фиксируют расщепленный на кончике "палец" от перчатки или напальчник, который будет играть роль клапана, т. е. выпускать воздух из плевральной полости и препятствовать его поступлению в обратном направлении.

7. Эмпиема плевры. Этиология. Патогенез. Клиника. Хирургическое лечение

Эмпиема плевры – скопление гноя в плевральной полости. Причинами развития эмпиемы являются:1) прорыв в плевральную полость гнойника (абсцесса) лёгкого, в том числе сообщающегося с просветом бронхов и развитием пиопневмоторакса;2) попадание в плевральную полость инфекции через рану грудной клетки;3) несостоятельность швов культи бронха резецированного лёгкого;4) перфорация в плевральную полость полого органа (пищевода, желудка, толстой кишки);5) несостоятельность швов пищеводно-желудочного или пищеводнокишечного анастомозов. Воздействие бактериальных токсинов, развитие интоксикации, сдавление верхней полой вены (экссудатом, воздухом), нарушение лёгочной вентиляции в связи со сдавлением лёгкого экссудатом (воздухом), гипопротеинемия, гидроионные нарушения, сдвиги в кислотно-щелочном состоянии, гипоксия, другие нарушения гомеостаза — основные факторы, определяющие патогенез расстройств, возникающих при острой эмпиеме плевры. Показаниями к операции при острой эмпиеме являются: “острая” форма пиопневмоторакса с развитием напряжённого пневмоторакса (срочная пункция, дренирование плевральной полости); безуспешное лечение пункциями; наличие бронхо-плеврального свища; сочетание с абсцессом лёгкого, не поддающимся консервативному лечению. При острой эмпиеме плевры наиболее целесообразным вариантом является межрёберная торакотомия с тщательным удалением гноя и фибрина, санация плевральной полости антисептиками и протеолитическими ферментами дренированием плевральной полости дренажными трубками для последующего закрытого лечения. Среди других операций для лечения эмпиемы используются различные виды торакопластики.Лечение хронической эмпиемы осуществляется только хирургическим путём. Проводится полное удаление плеврального мешка эмпиемы — плеврэктомия с декортикацией лёгкого. Такая операция приводит к расправлению лёгкого и улучшает функцию дыхания. При наличии гнойных очагов в лёгком её дополняют различными вариантами резекции лёгкого: сегмент-, лоб-, пульмонэктомией.