3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Расписанные вопросы по хирургии

приступа являются ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышение давления в желчном пузыре или протоках вследствие нарушения оттока желчи. Боли возникают чаще всего после по­ грешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, тряской езде, имеют интенсивный режущий, колющий, раздирающий, реже приступообразный характер, лок-ся в правом подреберье и эпигастральной области. Боли часто иррадиируют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье (раздражение ветвей правого диафрагмального нерва), реже — в область сердца, симулируя приступ стенокардии (симптом Боткина, холецистокоронарный симптом).Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и много­ кратной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность боли. Температура тела во время приступа остается нормальной. При осмотре отмечается умеренная тахикардия — до 100 ударов в 1 мин. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая поло­ вина брюшной стенки иногда отстает при акте дыхания. При перкуссии и пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Определяются положительные симптомы Ортнера, Георгиевского— Мюсси(болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Хирургия малых доступов (ХМД) - понятие более широкое, чем лапароскопическая хирургия, и подразумевает получение информации о месте приложения лечебного воздействия любым способом - рентгенологически, с помощью УЗИ или КТ, через мини-доступ, видеоэндоскопически и т.д.В результате пациенту оказывается хирургическое пособие, вызывающее минимальные болевые ощущения, дающее возможность быстрого восстановления активности и трудоспособности, требующее кратковременного пребывания в стационаре. ХМД характеризуется широкими показаниями, мультидисциплинарным подходом, ведущей ролью специальных навыков и специфическим оборудованием. ХМД подходит не только для клинически простых ситуаций, но и для лечения тяжелых форм заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.Основные преимущества операций малых доступов:

•отсутствие большого послеоперационного рубца,

•снижение интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде,

•отсутствие послеоперационного пареза кишечника,

•раннее восстановление физической активности и работоспособности,

•значительное снижение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений,

•укорочение послеоперационного пребывания в стационаре,

•меньшая иммуносупрессия, особенно у иммунологически компрометированных пациентов,• снижение риска послеоперационного спайкообразования. Видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ): Основные этапы ЛХЭ:

•выделение пузырной артерии и пузырного протока,

•клипирование и пересечение пузырного протока и артерии,

•отделение желчного пузыря от печени,

•экстракция желчного пузыря из брюшной полости.

Видеолапароскопическая операция позволяет выполнить осмотр и инструментальную пальпацию органов брюшной полости, осуществить на достаточном уровне безопасности холецистэктомию, реализовать программу интраоперационного обследования внепеченочных желчных путей. К достоинствам ЛХЭ относятся:• малая травматичность метода,

•значительное снижение потребности в послеоперационном обезболивании,

•быстрая посленаркозная и послеоперационная реабилитация больных,

•снижение срока пребывания пациента в стационаре,

•сокращение периода восстановления трудоспособности,

•повышение качества жизни оперированных больных,

•хороший косметический эффект,

•значительное снижение послеоперационной летальности у больных пожилого и старческого возраста,

•снижение числа послеоперационных раневых осложнений.

3. Холедохолитиаз, механическая желтуха. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Х о л е д о х о л и т и а з — наличие конкрементов в общем желчном протоке — одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. У лиц пожилого и старческого возраста холедохолитиаз наблюдают в 2—3раза чаще. Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем большинстве случаев из желчного пузыря. Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Даже при множественных конкрементах в общем печеночном и общем желчном протоках нарушения пассажа желчи возникают далеко не всегда. Желчь как бы обтекает конкременты, находящиеся в общем желчном протоке, свободно поступая в двенадцатиперстную кишку. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков — его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки — может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. Камень может изменить свое положение при возникшей желчной гипертензии. Это приведет к восстановлению оттока желчи до следующего обострения. Такие камни называют вентильными. При ущемлении конкремента в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки наряду с нарушением оттока желчи и обту­ рационной желтухой происходит нарушение оттока панкреатического сока, часто развивается острый или хронический билиарный панкреатит. Желтуха является основным клиническим признаком холедохолитиаза. Иногда она носит ремиттирующий характер — при наличии так называемого вентильного камня терминального отдела общего желчного протока. При стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает гипертензия в желчных путях. Клинически это проявляется тупыми болями в правом подреберье и желтухой. При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксимальные отделы общего печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время. Диф д-ка: Клинические проявления острого панкреатита развиваются быстро, Самопереваривание поджелудочной железы характеризуется интенсивными болями в верхних отделах живота опоясывающего характера. Боли сопровождаются многократной рвотой, не приносящей облегчения. Из-за значительных потерь жидкости и электролитов с рвотой при остром панкреатите быстро развивается дегидратация и, нередко, коллаптоидное состояние больных. Правосторонняя почечная колика отличается от холедохолитиаза приступами интенсивных болей в правом боку с иррадиацией в правое бедро, половые органы. Кроме того, отмечаются учащенное мочеиспускание и болезненность при поколачивании по пояснице справа. При исследовании мочи больных почечной коликой обычно выявляется гематурия. Развитие острого пиелита справа проявляется постоянными неинтенсивными болями в пояснице, повышением температуры, лейкоцитурией или пиурией. Острый холецестит л-ся в правом подреберье с характерной иирадиацией в пр плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли чаще всего возник после погрешности в диете, Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Даже при множественных конкрементах в общем

печеночном и общем желчном протоках нарушения пассажа желчи возникают далеко не всегда. Клинически это проявляется тупыми болями в правом подреберье и желтухой. Лечение: Холецистэктомия с холедохолитотомией и дренажем с помощью Т-образного расширителя желчных. Если конкременты остаются при последующей холангиографии, проводят чрескожное их удаление. У пожилых больных или при противопоказаниях к хирургическому лечению возможно проведение эндоскопической папиллотомии с экстракцией камня.

4. Обтурационная желтуха. Этиология. Стадии. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Виды хирургических вмешательств.

Обтурационная желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Чаще она обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

В течении механической желтухи выделяют 3 стадии:

1)холестатическая - при закупорке желчных протоков нарушается отток желчи;

2)цитолитическая - застой желчи вызывает гепатоцитолиз;

3)смешанная - присоединяются явления холангита и глубокие стриктурно-функциональные изменения в печени.

Патогенез: появление препятствия оттоку желчи по протокам в двенадцатиперстную кишку влечет за собой повышение давления в желчных путях - желчную гипертензию. Это сопровождается расширением желчных протоков выше препятствия. С течением времени расширяются междольковые ходы в паренхиме, затем происходят разрывы стенки желчных капилляров. В виду близости концевых отделов желчных капилляров к стенкам лимфатических пространств желчь начинает уклонятся в лимфатические пространства, а затем по печеночным венам в общий кровоток. Это и приводит к повышенному содержанию билирубина в крови.

Клиническая картина в начальной стадии обтурационной желтухи зависит прежде всего от той причины, которая ее вызвала. При закупорке желчного протока камнем желтуха появляется непосредственно после болевого приступа, при раке головки поджелудочной железы обычно имеется различной длительности преджелтушный период, во время которого нередки опоясывающие боли в верхней половине живота, диспепсические расстройства. Желтуха появляется вне связи с болевым приступом и, появившись, она носит быстро прогрессирующий характер. Наряду с этим обнаруживаются признаки панкреатической недостаточности, проявляющиеся расстройством пищеварения, появлением поносов с большим количеством непереваренного жира. При желтухе, обусловленной раком головки поджелудочной железы и дистального отдела желчного протока, наряду с умеренным увеличением размеров печени увеличивается и желчный пузырь (симптом Хурвуазье).

Для желтухи при раке фатерова соска характерны волнообразное течение, кишечное кровотечение при распаде опухоли и восходящий холангит. При желтухе, возникшей на почве рубцовой стриктуры желчного протока после ранее перенесенной холецистэктомии, при расспросе можно установить наличие длительно существовавшего наружного желчного свища. После самостоятельного закрытия такого свища обычно появляются ознобы с повышением температуры тела до высоких цифр с последующей желтухой, которая носит или перемежающийся характер - при неполной закупорке, или прогрессирующий - если возникла полная непроходимость желчных путей. Дифференциальный диагноз обтурационной желтухи проводится со многими заболеваниями, при которых может быть синдром желтухи, и прежде всего с гепатитом и

гемолитической желтухой: При гемолитической желтухе кожный покров приобретает лимонножелтую окраску, желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет. Печень нормальных размеров или несколько увеличена. Селезенка умеренно увеличена. Моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена. Реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно темно-бурого цвета, концентрация стеркобилина в нем резко повышена. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня непрямого билирубина. Анемия, как правило, умеренно выражена, имеется ретикулоцитоз. СОЭ несколько увеличена. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы. Уровень сывороточного железа крови повышен. При паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-желтого цвета с рубиновым оттенком. Кожный зуд выражен незначительно. Через 3-4 недели от начала желтухи кожа приобретает желтовато-зеленоватый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна (при вирусном гепатите), может быть и уменьшена, безболезненна при пальпации (при циррозе печени). Доступная пальпации увеличенная селезенка почти наверняка позволяет исключить механический характер желтухи. При механической желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей ахоличные. Моча приобретает темную окраску. В анализе крови отмечаются увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холезохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена. При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных камнях, билирубинемия носит ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся характер. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Лечение оперкативное и направлено на устранение препятствия для нормального оттока желчи. При наличии камней в холедохе производятся холедохолитотомия или холедохо-дуоденостомия. При стриктурах Фатерова соска - папиллосфинкротомия (эндоскопическая или через дуоденотомию), папиллосфинкропластика или холедоходуоденостомия. При стриктурах холедоха выполняется его пластика или холедохоеюностомия. При опухолях головки поджелудочной железы или Фатерова соска - панкреатодуоденальная резекция. При неоперабельных опухолях, тяжелом общем состоянии, преклонном возрасте, выраженной сопутствующей патологии и др. рекомендуется холецистостомия. Иногда формируются билиодигистивные анастамозы (соустья между желчными протоками и различными уровнями желудочно-кишечного тракта): холецистогастростомия (операция Богораза), холецистодуоденостомия, холедоходуоденостомия, холецисто-энтеростомия на петле тонкой кишки.

5. Рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Клиника. Диагностика. Лечение.

Клиническим проявлением рака билиопанкреатодуоденальной зоны является механическая желтуха. В большинстве случаев опухоль желчного пузыря распространяется на печень, но опухоли могут распространяться и на другие органы и ткани (12 кишку, поперечную ободочную кишку, общий желчный проток). Некоторые симптомы могут быть обусловлены осложнениями воспалительного характера (гнойный холангит, абсцессы печени и др.). Характерно медленное развитие первичной опухоли и раннее метастазирование. При распространении через стенку пузыря метастазы образуются в брюшной полости, развиваются карциноматоз брюшины и асцит. Клиническая картина и диагностика. На ранних стадиях развития рак желчного пузыря протекает бессимптомно либо с признаками калькулезного холецистита, что связано с частым сочетанием

рака желчного пузыря и желчнокаменной болезни. В более поздних стадиях также не удается вы­ явить патогномоничных симптомов заболевания, и лишь в фазе генерализации ракового процесса наблюдают как общие его признаки (слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия и др.), так и местные симптомы (увеличенная бугристая печень, асцит и желтуха). На основании данных клинического обследования выставляется стадия опухоли по TNM.

Клиническая классификация рака желчного пузыря по системе TNM.

Т - первичная опухоль.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). T0 - первичная опухоль не определяется. Т1 - опухоль поражает слизистую оболочку или гладкомышечный слой.

Т1а - опухоль поражает слизистую оболочку. Т1Ь - опухоль поражает гладкомышечный слой.

Т2 - опухоль поражает соединительнотканный слой, но не распространяется за пределы серозной оболочки и не поражает печень.

Т3 - опухоль поражает серозную оболочку (висцеральную брюшину) и/или распространяется на печень, и/или другие соседние органы и ткани (желудок, двенадцатиперстную кишку, толстую кишку, сальник).

Т4 - опухоль поражает воротную вену или печеночную артерию, либо поражает несколько органов, за исключением печени.

N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы. ультразвукового исследования, компьютерной томографии, Лапароскопия также позволяет определить размеры опухоли, границы ее распространения, наличие отдаленных метастазов, произвести прицельную биопсию новообразования. Лечение. Радикальные операции (холецистэктомия) удается выполнить только при раннем раке у незначительного числа больных. К ним относят также холецистэктомию с резекцией прилежащего участка печени (реже объем удаляемой зоны печени расширяют до сегментэктомии или гемигепатэктомии). Во время радикальной операции необходимо удалить лимфатические узлы по ходу печеночнодвенадцатиперстнойсвязки. Отдаленные результаты радикальных операций плохие, большинство оперированных умирают в течение 6 мес. Пятилетняя выживаемость составляет лишь не­ сколько процентов. Паллиативные операции выполняют при неоперабельном раке желчного пузыря. Используют наружное дренирование желчных протоков или внутренние билиодигестивные анастомозы, однако технически эти операции выполнимы в редких случаях.

Клиническая картина и диагностика. Рак желчных протоков проявляется желтухой (при обтурации просвета протока), ахоличным стулом (при нарушении оттока желчи в

двенадцатиперстную кишку).Желтушность кожного покрова при раке желчных протоков появляется без предшествующего болевого приступа в отличие от обтурационной желтухи, вызванной холедохолитиазом. У некоторых больных желтуха Имеет интермиттирующий характер,что связано с распадом ткани опухоли и временным улучшением проходимости желчных протоков. В желтушной фазе заболевания присоедин общие симтомы рак пр-са. Печень несколько увеличена, доступна пальпации. В диагностике рака желчных протоков наиболее информативны ультра­ звуковое и компьютерно-томографическоеисследование,чрескожно-чрес­печеночная

холангиография, ретроградная панкреатохолангиорентгенография, лапароскопическая пункция желчного пузыря с последую­ щей холангиографией. Морфологическое подтверждение диагноза возмож­ но только во время операции после холедохотомии или холедохоскопии с прицельной биопсией опухоли. Лечение. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей и производят сшивание или пластику протока или накладывают билиодигестивный ана­ стомоз (с тощей или двенадцатиперстной кишкой). При локализации опу­ холи в терминальном отделе общего желчного протока единственной ради­ кальной операцией является панкреатодуоденальная резекция. Паллиативные операции выполняют в запущенных стадиях заболевания. Они направлены на ликвидацию обтурационной желтухи. Применяют реканализацию опухоли на транспеченочном дренаже, наружную холангиостомию,

4.Острая кишечная непроходимость

1.Острая странгуляционная кишечная непроходимость. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Показания к операции.

Странгуляционная непроходимость – возникает при завороте кишечной петли вокруг своей оси, образовании узла между несколькими петлями кишки, ущемлении кишечных петель, их бржеек и сосудов в грыжевых воротах при наружных или внутренних грыжах,

сдавлении кишки с брыжейкой или рубцовыми тяжами. При странгуляционной непроходимости сдавление сосудов и нервов в ущемленной петле нарушает кровообращение, что отличает этот вид непроходимости от обтурационной. СИМПТОМЫ РАЗВИТИЯ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА:Завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими проявлениями болезни. В первые часы странгуляционной непроходимости кишечника на фоне постоянной боли периодически воз­никают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные становятся беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами. С самого начала симптомов болезни возникает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале — неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фекалоидной. Задержка стула и газов является непостоянным симптомом странгуляционной непроходимости кишечника: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения. Общее состояние больного тяжелое. Быстро появляются и нарастают на­рушения водно-солевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуреза. Живот умеренно вздут. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1—2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области. При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного средства. Ведущим симптомом странгуляционной непроходимости кишечника этого типа являются резкие, схваткообразные боли, которые нарастают по своей интенсивности до нестерпимых при перистальтических сокращениях кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными, сопровождаются неоднократной рвотой. Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживают примесь крови и слизи. У ряда больных наблюдают кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид "малинового желе". При ректальном исследовании находят расширенную пустую ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и голов­ку спустившегося в прямую кишку инвагината. Диф д-ка: ый аппендицит и кишечная

непроходимость имеют одинаковые признаки: боль, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Однако при остром аппендиците боль возникает в эпигастральной области, а затем перемещается в правую подвздошную область и не бывает такой интенсивной. Боль при кишечной непроходимости имеет разлитой, часто схваткообразная характер с наличием "светлых промежутков". При остром аппендиците обнаруживают напряжение мышц в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, что не характерно для острой кишечной непроходимости. Кроме этого, при остром аппендиците отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и острая кишечная непроходимость также имеют общие признаки: сильная боль в животе, внезапное начало, задержку стула и газов. Но при перфоративной язве не наблюдают вздутие живота, рвота бывает редко, отсутствует усиленная перистальтика. При кишечной непроходимости живот длительное время мягкий, не болезненный, часто пальпируют раздутую кишечную петлю, тогда как при перфорации язвы живот доскоподобный, резко болезненный, не доступен глубокой пальпации. Возникает резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии в случае перфоративной язвы отсутствует печеночная тупость, сохраненная при кишечной непроходимости. При аускультации при перфоративной язве отсутствует перистальтика кишечника, при непроходимости выслушивают многочисленные кишечные шумы, которые исчезают в терминальной стадии заболевания. Рентгеноскопическое исследование брюшной полости при перфоративной язве выявляют свободный газ в брюшной полости, при кишечной непроходимости - чаши Клойбера. холецистит также имеет ряд одинаковых признаков с острой кишечной непроходимостью: внезапная боль, тошнота, рвота, вздутие живота. Вместе с тем, боль при остром холецистите локализуется в правом подреберье, иррадии в правое плечо и лопатку. Пальпаторно в правом подреберье определяют напряжение мышц, можно пальпировать желчный пузырь. Нередко при данном заболевании возникают высокая температура тела, нейтрофильный лейкоцитоз, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, желтуха. Перечисленных признаков при острой кишечной непроходимости почти никогда не бывает. Данные о кишечной непроходимость всегда подтверждаются рентгенологическим исследованием. Острый панкреатит и острая кишечная непроходимость характеризуются следующими общими признаками: тяжелым состоянием больного, внезапным появлением боли, парезом кишечника, вздутием живота, частой рвотой, задержкой стула и газов. Однако при остром панкреатите боль локализуется в верхней половине живота и имеет опоясывающий характер. Вздутие живота бывает только в верхних отделах, часто пальпируют раздутую поперечно-ободочную кишку. Рвота при остром панкреатите частая, с примесями желчи, при кишечной непроходимости - частая, с каловым запахом. Задержка стула и газов при остром панкреатите не бывает долговременной, усиление перистальтики отсутствует. Важными диагностическими признаками острого панкреатита являются положительные симптомы Кертэ, Мейо-Робсона, значительное повышение содержания амилазы в крови и диастазы в моче. почечная колика и острая кишечная непроходимость также имеют ряд общих признаков: схваткообразные боли в животе, которые возникают внезапно, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Вместе с тем, боль при почечной колике иррадиирует в пах, бедро, сопровождается дизурическими явлениями, чего не бывает при кишечной непроходимости. Почечной колике свойственна гематурия. Рентгенологически при почечной колике можно выявить конкременты в почках, мочеточниках, при кишечной непроходимости - чаши Клойбера.Лечение болезни хирургическое. Оно заключается в деторсии или "развязывании" узлообразования, удалении содержимого кишечника через длинный назо-интестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки при лечении странгуляционной

непроходимости кишечника ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резекцию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец. Линия пересечения кишки должна быть на 40—60 см выше препятствия и на 10—15 ниже него.

2. Динамическая кишечная непроходимость. Классификация. Этиология. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Динамическая непроходимость 2 вида:

-Паралитическая непроходимость кишечника обусловлена значительным угнетением или даже полным прекращением перистальтической активности кишечника, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Основной причиной является воспаление, ишемия стенки кишки, нарушение функции ауэрбахова и мейснерова нерв­ ных сплетений в стенке кишки. Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами являются тупые, распирающие боли, рвота, стойкая задержка стула и отхождения га­ зов, вздутие живота. Боли, как правило, постоянные, не имеют четкой локализации и иррадиации, схваткообразный компонент обычно отсутствует. По сравнению с механической кишечной непроходимостью рвота при динамической непроходимости наблюдается реже, хотя при развитии перитонита она может быть многократной. Живот равномерно вздут, пальпаторно определяют резистентность брюшной стенки. При аускультации перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют. при отсутствии патогенетической терапии, состояние ухудшается, нарастают симптомы эндогенной интоксикации, гиповолемии, выраженных расстройств водно-электролитного баланса, кислотноосновного состояния, возникает полиорганная недостаточность жизнен­ но важных органов. лечение: прокинетики (цисаприд и его производ­ ные), применяемые для стимуляции моторной деятельности кишечника. Больным проводят постоянную декомпрессию желудка и кишечника пу­ тем аспирации с помощью назоеюнального зонда, устанавливаемого в про­ свет тощей кишки с помощью эндоскопа. Хирургическое лечение при паралитической непроходимости кишечника показано лишь в случаях возникновения ее на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов.

- Спастическая непроходимость кишечника — сравнительно редкий вид динамической непроходимости. Затруднение или полное прекращение про­ движения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки. Длительность спазма может быть различная — от нескольких минут до нескольких часов.

Клиническая картина и диагностика. Ведущим симптомом являются сильные схваткообразные висцеральные боли без определенной локализации. В период схваток больной мечется по кровати, кричит. Диспепсические расстройства нехарактерны. Задержка стула и газов наблюдается не у всех больных, она редко бывает стойкой. Общее состояние больного нарушается незначительно. Живот имеет чаще обычную конфигурацию, если же брюшная стенка втянута, то он принимает ладьевидную форму. При обзорной рентгеноскопии живота выявляют спастически атоническое состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой по ходу брыжейки тонкой кишки. При контрастном исследовании пищеварительного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке, четкообразные участки вздутия кишечника. Лечение. Обычно применяют только консервативное лечение. Больным назначают спазмолитические средства, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот; проводят лечение основного заболевания. Диф д-ка: В отличие от механической при динамической паралитической непроходимости схваткообразные боли отсутствуют, они не имеют четкой локализации, бывают, как правило, постоянными, распирающими. При тщательном исследовании выявляются симптомы основного заболевания, вызвавшего динамическую непроходимость кишечника. При паралитической

непроходимости живот вздут равномерно; перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует, что является очень важным признаком. При спастической непроходимости живот не вздут, а иногда втянут, боли могут быть схваткообразными.

3.Острая спаечная кишечная непроходимость. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Спаечная кишечная непроходимость - является одной из наиболее частых форм кишечной непроходимости.Спайки и тяжи в брюшной полости возникают после перенесенных острых диффузных или ограниченных перитонитов, травм живота и кровоизлияний. Спаечная кишечная непроходимость может быть на любом уровне кишечника. Часто сальник спаивается с послеоперационным рубцом брюшины или с органами, травмированными во время операции. Спаечная кишечная непроходимость может протекать в виде странгуляционного, обтурационного и смешанного илеуса. Последняя форма представляет собой сочетание механической и динамической непроходимости. Странгуляццонная форма спаечной болезни встречается при ущемлении шнуровидным тяжем какого-либо участка кишечника с вовлечением в процесс брыжейки. У большинства больных заболевание начинается остро и при сильном ущемлении протекает бурно, рано появляются гемодинамические расстройства, омертвение кишечника и перитонит. При более легком ущемлении клиническое течение скорее напоминает картину кишечной инвагинации или острой обтурационной непроходимости. Симптоматология и клиническое течение странгуляционной формы спаечной болезни зависят от сроков и уровня непроходимости, степени ущемления кишечных петель, длины ущемленного отрезка кишечника, степени наполнения приводящих отделов пищеварительного тракта при возникновении непроходимости, возраста и общего состояния больного. Обтурационная форма спаечной кишечной непроходимости отличается еще большим многообразием, чем странгуляционная. Заболевание начинается остро и протекает довольно бурно, однако в некоторых случаях оно начинается исподволь, больные длительное время страдают хронической перемежающейся непроходимостью. У некоторых больных начавшийся приступ рано или поздно приобретает острое течение. Более сложно протекает сочетание механической и динамической спаечной непроходимости, чаще всего наблюдающееся при спайке петель кишечника с острыми воспалительными инфильтратами брюшной полости. При спаечной кишечной непроходимости нередко страдают паренхиматозные и кроветворные органы. У таких больных наблюдаются функциональные нарушения нервной системы, они истощены, анемичны. Характер оперативного вмешательства при спаечной болезни следующий:разъединение спаек и тяжей острым или тупым путем; резекция кишечника; обходной анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишечника; кишечный свищ на раздутую приводящую петлю. В последние годы широко применяется операция Нобля, при которой проводят полное разъединение кишечных петель, ликвидацию всех тяжей, притягивающих кишечник к париетальной брюшине, а затем петли тонкого кишечника укладывают рядами и фиксируют швами в этом положении.

4.Водно-электролитные расстройства при острой кишечной непроходимости и их

коррекция.

Нарушения водно-электролитного баланса. При кишечной непроходимости развивается дефицит жидкости вследствие перераспределения ее и скопления в просвете кишечника (до 6—8 л), отека стенки кишки и париетальной брюшины (2—3 л), рвоты, перитонита «от просачивания», возможны потери крови и плазмы из-за застойной гиперемии кишечника, воздержания от приема воды и пищи, введения желудочного зонда и т.д. Нарушения микроциркуляции во многом зависят от гемоконцентрации, повышения вязкости крови, приводящих к стазу крови в мелких сосудах, особенно кишечника. Все это ведет к значительному уменьшению объема внеклеточного пространства, т.е. объема плазмы и интерстициального сектора. При этом потеря главного

осмотического катиона (натрия) может быть очень большой. Он выделяется с секретами пищеварительных желез, и часть его уходит в клетки. Потери натрия с мочой в остром периоде заболевания незначительны ввиду олигурии или анурии, состояния гиперальдостеронизма. Одновременно с дефицитом натрия развивается и дефицит калия. Он обусловлен изменениями обмена калия в связи со стрессом (выход калия из клеток), скоплением этого иона в кишечнике и потерями при рвоте и постоянном отсасывании из желудка и кишечника. Дисбаланс калия обусловлен также катаболизмом белка. Кишечная непроходимость сопровождается обычно и изменениями КОС. При высокой кишечной непроходимости и потерях желудочного сока чаще развивается метаболический алкалоз. Причинами этого сдвига могут быть рвота, постоянное отсасывание из желудка, депонирование и потеря ионов Н+, К+ Na+ Сl+-. Наряду с метаболическим алкалозом может быть и метаболический ацидоз, обусловленный потерей бикарбонатов из кишечника, анаэробным гликолизом, повышенным образованием органических и неорганических кислот. Для компенсации водно-электролитных нарушений используется раствор Рингера-Локка, который содержит не только ионы натрия и хлора, но и все необходимые катионы. Для компенсации потерь калия в состав инфузионных сред включают растворы калия наряду с растворами глюкозы с инсулином. При наличии метаболического ацидоза назначают раствор бикарбоната натрия. При ОКН развивается дефицит объема циркулирующей крови в основном за счет потери плазменной части крови, поэтому необходимо вводить растворы альбумина, протеина, плазмы, аминокислот. Для улучшения микроциркуляции назначают реополиглюкин с компламином и тренталом. По показаниям применяют кардиотропные препараты. Критерием адекватного объема вводимых инфузионных сред служит нормализация объема циркулирующей крови, показателей гематокрита, центрального венозного давления, увеличение диуреза. Почасовой диурез должен быть не менее 40 мл/ч.

Отхождение обильного количества газов и кала, прекращение болей и улучшение состояния больного после проведения консервативных мероприятий свидетельствует о разрешении кишечной непроходимости.

5. Заворот кишечника. Этиология Клиника. Дифференциальная диагностика.

Заворот - это поворот петли кишечника вокруг своей продольной оси на 180 и более. Развитие заболевания связано с наличием врожденной или приобретенной длинной брыжейки кишечника, спаек, рубцовых сращений между петлями кишечника, а также мальротацией. Наиболее часто встречаются завороты тонкой, сигмовидной и слепой кишок. Первый клинический признак - резкая схваткообразная боль в животе, через несколько часов сменяющаяся постоянной болью, чувством распирания, рвотой кишечным содержимым, отсутствием стула или диареей. Наиболее информативным методом диагностики заворота кишок является рентгенологическое исследование; обязателен контроль биохимического и кислотно-основного состояния крови. Возникновение заворота кишок обычно связывают с врожденными особенностями брыжейки кишечника и аномалиями ее прикрепления; спаечной болезнью, при которой спайки сближают отдельные петли кишки между собой, провоцируя застой содержимого и растяжение кишечника, фиксацию петель и брыжейки. Предрасполагают к развитию заворота кишок следующие факторы: резкое возрастание внутрибрюшного давления при физических нагрузках, поднятии тяжестей; внезапное усиление перистальтической работы кишечника после вынужденного голодания, значительного переедания, употребления непривычной пищи; длительные стойкие запоры. Общими критериями клинической диагностики являются абдоминальные боли, значительное вздутие и асимметрия живота, сопровождающиеся задержкой отхождения газов и стула; каловая рвота, отсутствие симптомов раздражения брюшины. Через переднюю брюшную стенку может пальпироваться перераздутая приводящая петля кишечника, при толчковых надавливаниях на которую слышен шум плеска, а при перкуссии – тимпанит. Из-за выраженных потерь жидкости и