3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Расписанные вопросы по хирургии

гастрэктомия. Группы лимфоузлов: N1 — лимфатические узлы, располагающиеся перигастрально непосредственно в связках желудка. N2 — узлы, располагающиеся вдоль чревного ствола, левой желудочной, селезеночной, печеночной артерий. N3 — лимфатические узлы, локализующиеся в ligamentum hepatoduodenale, в корне брыжейки поперечной ободочной кишки и в парааортальной клетчатке. N4 — лимфатические узлы, располагающиеся в других областях, за пределами N3. В зависимости от того, какие регионарные лимфатические узлы удаляют при резекции желудка, определяют степень радикальности оперативного вмешательства. Виды лимфодиссекции: DO — резекция желудка без удаления регионарных узлов. D1— лимфаденэктомия в пределах бассейна N1. D2 — удаление лимфатических узлов в пределах N2. D3 — расширенная лимфаденэктомия в пределах N3. Dn — расширенная лимфаденэктомия с удалением отдаленных метастазов в пределах N4. Паллиативные операции можно разделить на 2 группы: 1) паллиативные резекции желудка; 2) паллиативные шунтирующие операции, когда не удается удалить желудок. В этих крайних по тяжести поражения случаях операция сводится лишь к гастроэнтеростомии, гастростомии или еюностомии, для того чтобы избавить больного от голодания, тягостных симптомов (дисфагии, рвоты), обеспечить кормление пациента, минуя препятствие, вызванное разрастанием опухоли.

3. Рак дистального отдела желудка. Клиника. Диагностика. Осложнения. Радикальное и паллиативное лечение.

Рак дистального отдела желудка проявляется признаками пилоростеноза. Появляются ощущение полноты в эпигастрии, иногда отрыжка и рвота. С ростом опухоли и полным сужением выходного отдела вся принятая пища остается в желудке, желудок расширяется, в результате чего больного беспокоят чувство тяжести и боли в животе. Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют выявить новообразование, язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде "кожаного мешка" (диффузный рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативность рентгенологического исследования. Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия). Эндоскопия и с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает 95-99% диагностику рака желудка. Лапаротомия. Является первичной процедурой для установления стадии заболевания и возможности радикальной операции. УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов в печень, брюшину. Осложнения рака желудка это перфорация или прободение опухоли, кровотечение при раке желудка и перекрытие опухолью просвета желудка или стеноз. Кровотечение из опухоли вызывается прямым раздражающим действием на опухоль агрессивного желудочного сока или может случаться при распаде опухоли при большой площади поражения стенки желудка. Разрушаются стенки сосудов и кровь начинает вытекать в просвет желудка. Кровотечение проявляется нарастающей слабостью, головокружением, возможна потеря сознания. Довольно частым симптомом этого осложнения рака желудка может быть рвота «кофейной гущей», так как при взаимодействии с желудочным соком кровь принимает вид «кофейной гущи». Также при кровотечении может быть стул черного цвета, дегтеобразный, полужидкий или жидкий – такой стул называется мелена. Перфорация опухоли это осложнение рака желудка, при котором в стенке желудка появляется сквозное отверстие в полость живота. Пища и желудочный сок вытекают из желудка в брюшную полость и вызывают тяжелое воспаление брюшной полости – перитонит. Симптомы перфорации опухоли это резкая внезапная сильная боль в верхней части живота, напряженность и сильная болезненность живота при ощупывании, тошнота, рвота, сухость во рту. Радикальные операции – операции, при которых желудок единым блоком удаляется вместе с большим и малым сальником, с одновременным удалением регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомией). При одновременном поражении раковым процессом соседних органов, если позволяют условия, их удаляют вместе с

полностью восстанавливается функция экстранодулярной ткани. Приме­ няемая в некоторых случаях у больных старше 45 лет радиойодтерапия со­ провождается часто развитием гипотиреоза.

2. Диффузный токсический зоб. Этиология. Патогенез. Стадии заболевания. Клиника. Дифференциальная диагностика Предоперационная подготовка.Показания к хирургическому лечению.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — генетически детерминированное аутоиммунное заболевание, обусловленное стойким патологическим повы­ шением продукции тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовид­ ной железой под влиянием специфических тиреоидстимулирующих аутоантител с последующим нарушением функционального состояния различных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистойи центральной нервной системы. Этиология и патогенез. Важное значение в развитии болезни придают на­ следственной предрасположенности. Избыток тиреоидных гормонов ведет к замедлению перехода углеводов в жиры, препятствует накоплению их в организме. Наряду с этим усиливается мобилизация жира из депо для покрытия энергетических затрат. Снижается масса тела больного. Избыток тиреоидных гомонов и продуктов их метаболизма, изменяя окислительное фосфорилирование, приводит к нарушению накопления энергии в клетке, что является одной из причин мышечной слабости и субфебрилитета. Выделяют следующие степени тяжести тиреотоксикоза:легкая — частота сердечных сокращений80—100в 1 мин, нет мерцатель ной аритмии, резкого похудания, слабый тремор рук, работоспособность снижена незначительно.средняя — частота сердечных сокращений100—120в 1 мин, увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 20 % от ис ходной массы тела, выраженный тремор, работоспособность снижена.тяжелая — частота сердечных сокращений более 120 в 1 мин, мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, тиреогенная надпочечниковая не достаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена (до кахексии), трудоспособность утрачена. Клиника: Синдром поражения ссс характеризуется тахикардией, постоянной синусовой или постоянной мерцательной тахиаритмией. При синдроме поражения центральной и периферической нервной системы отмечается хаотичная, непродуктивная деятельность, повышенная возбудимость, снижение концентрации внимания, плаксивость, быстрая утомляемость, расстройство сна, тремор всего тела (симптом "телеграфного столба") и особенно пальцев рук (симптом Мари), повышенная потливость, покраснение лица, стойкий красный дермографизм, повышение сухожильных рефлексов. Г л а з н ы е с и м п т о м ы: симптом Штельвага — редкое мигание век; симптом Грефе — отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации взгляда на медленно перемещаемом вниз предмете, при этом между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры;симптом Кохера — аналогичен симптому Грефе, но при фиксации взгляда на медленно перемещаемом вверх предмете, в связи с чем между нижним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры;симптом Дальримпля (экзофтальм) — расширение глазной щели с появ лением белой полоски склеры между радужной оболочкой и верхним веком; симптом Мебиуса — потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии: вследствие слабости приводящих глазных мышц фиксирован ные на близко расположенном предмете глазные яблоки расходятся и занимают исходное положение; С и н д р о м к а т а б о л и ч е с к и х н а р у ш е н и й проявляется похуда нием на фоне повышенного аппетита, субфебрилитетом, миопатиеи, иногда остеопорозом.С и н д р о м п о р а ж е н и я о р г а н о в п и щ е в а р е н и я . Приступы болей в животе, рвота, неустойчивый стул со склонностью к поносам, иногда пожелтение кожи, что

связано с нарушением функции печени (вплоть до развития тиреотоксического гепатита) и др.С и н д р о м э к т о д е р м а л ь н ы х н а р у ш е н и й — характерное расслаивание и повышенная ломкость ногтей, ломкость, выпадение волос. Глазные симптомы при ДТЗ следует дифференцировать от аутоиммунной офтальмопатии (АОП). АОП — поражение периорбитальных тканей аутоиммунного генеза, клинически проявляющееся нарушениями глазодвигательных мышц, трофическими расстройствами и нередко экзофтальмом. Больных беспокоят боли в области глазной орбиты, ощущение "песка вглазах", слезотечение, двоение в глазах, ограничение подвижности глазных яблок. Характерно наличие конъюнктивита, кератита с наклонностью к изъязвлению и распаду роговицы. Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е проводится после специальной медикаментозной подготовки (тиреостатики, бета-адреноблокаторы,препараты йода, плазмаферез), целью которой является достижение эутиреоидного состояния для профилактики тиреотоксического криза в ближайшем послеоперационном периоде. Показания к хирургическому лечению: сочетание диффузного токсического зоба с неопластическими процессами; большие размеры зоба с при­ знаками компрессии окружающих органов и анатомических структур (независимо от тяжести тиреотоксикоза); тиреотоксикоз тяжелой степени; отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии, рецидив заболевания; непереносимость тиреостатических препаратов; загрудинное расположение зоба. Противопоказания к хирургическому лечению: диффузный токсический зоб тяжелой формы с декомпенсацией функций внутренних органов (недостаточность кровообращения III степени, анасарка, асцит и т. п.), тяжелые сопутствующие заболевания печени, почек, ссс, психические заболевания, а также неадекватная предоперационная подготовка. Объем операции — субтотальная резекция щитовидной железы с остав­ лением небольшого количества ткани с каждой либо с одной стороны (суммарно 4—6г).

3.Токсическая аденома щитовидной железы. Этиология. Патогенез. Клиника.Лечение.

Токсическая аденома — заболевание щитовидной железы, сопровождающееся тиреотоксикозом, вызванное избыточной продукцией тиреоидных гормонов автономной аденомой. Основное значение придают мутациям генаТТГ-рецептора,в результате чегоТТГ-рецептор получает способность находиться в активном состоянии без влияния ТТГ, что и приводит к гиперфункции отдельных клеток фолликулярного эпителия. Другой механизм образования автономной аденомы связывают с мутациями гена G-белка,что повышает функциональную активность отдельных фолликулярных клеток. Для развития тиреотоксическои аденомы и ее автономной деятельности необходимо3—7лет. Ранние признаки токсической аденомы: раздражительность, похудание на фоне сохраненного аппетита; непереносимость жары; постоянное сердцебиение, не исчезающее в покое; потливость; быстрая утомляемость. При прогрессировании заболевания появляются диспептические расстройства, артериальная гипертензия, субфебрильная температура. При внешнем осмотре больного обращают на себя внимание теплая и влажная кожа, снижение мышечного тонуса. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется тахикардией или мерцанием предсердий (пароксизмальным либо постоянным). Возможно развитие недостаточности кровообращения, которая является следствием тиротоксической миокардиодистрофии. При обследовании устанавливается расширение границ сердца (митральная конфигурация); при аускультации — тоны громкие, систолический шум над верхушкой, в V точке, над легочной артерией; выявляется увеличение пульсового давления. Глазные симптомы при токсической аденоме не выражены, не развиваются офтальмопатия. При пальпации щитовидной железы определяется узел с четкими контурами, смещающийся при глотании, безболезненный. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Следует отметить, что токсическая аденома может быть злокачественной. Лечение — хирургическое.

проводится после специальной медикаментозной подготовки (тиреостатики, бетаадреноблокаторы,препараты йода, плазмаферез), целью которой является достижение эутиреоидного состояния для профилактики тиреотоксического криза в ближайшем послеоперационном периоде. Объем операции определяется величиной аденомы, ее локализацией (как прави­ ло, резекция доли либо гемитиреоидэктомия). После удаления аденомы полностью восстанавливается функция экстранодулярной ткани. Приме­ няемая в некоторых случаях у больных старше 45 лет радиойодтерапия со­ провождается часто развитием гипотиреоза.

4. Рак щитовидной железы. Стадии. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Стадии РЩЖ подразделяются по системе TNM: T1N0M0опухолевый узел расположен в одной доле щитовидной железы, не выходит за пределы капсулы, метастазов в регионарные лимфатические узлы нет. К стадии T2N0-1M0 отнесены опухоли, занимающие всю долю железы, имеющие инфильтрирующий рост, прорастающие капсулу и как правило дающие регионарные метастазы. В T3N2M0 стадии опухоль распространяется на всю железу, прорастает капсулу и окружающие ткани, сдавливает трахею и возвратные нервы. Она неподвижна, имеются метастазы в регионарные и паратрахеальные лимфатические узлы. В T4N1-2M1 стадии опухоль может быть небольших размеров, но давать отдаленные метастазы (легкое, кости, печень). Чаще опухоль большой величины прорастает важнейшие органы шеи: трахею, пищевод, сосудисто-нервный пучок и т.д. Клиническая картина дифференцированного и недифференцированного РЩЖ имеет отличия. У больных дифференцированным раком почти постоянной, а иногда и единственной жалобой является указание на наличие образования на шее. У большинства пациентов отмечаются прогрессирующий рост ранее длительно существующего зоба. Иногда развиваются признаки сдавления органов шеи: затруднение глотания, появление одышки в связи с прижатием трахеи, приступы удушья и мучительные стреляющие боли в затылок, подбородок, плечо. симптом Горнеразападение глаза, опущение верхнего века и сужение зрачка). Также наблюдаются и общие симптомы: слабость, похудение, снижение аппетита. Для большинства больных этой группы характерно длительное течение заболевания. Рак у них развивается на фоне узлового зоба. При объективном обследовании удается обнаружить большей или меньшей величины одиночные или множественные узлы в обеих долях и тотальное изменение всей железы. Наличие регионарных метастазовдостоверный признак рака. Нередко у этих больных определяется анемия, ускоренная СОЭ, повышенная или нормальная функция железы. При недифференцированном раке опухоль обычно занимает всю железу, консистенция очень плотная, поверхность бугристая, подвижность железы резко ограничена. Рано обнаруживаются отдаленные метастазы в других органах. Часто у этих больных наблюдается анемия и ускоренная РОЭ. Функция железы нормальная или снижена. Дифференциальную диагностику следует проводить с хр. тиреоидитами, узловым зобом. При раке опухоль развивается в одной из долей. Равномерного, диффузного увеличения железы, как при тиреоидите Хашимото, не бывает. Рак может прорастать окружающие ткани и давать регионарные метастазы, что не наблюдается при аутоиммунном тиреоидите. Применение преднизолона при раке, в отличие от аутоиммунного тиреоидита, не эффективно. В отличие от узлового зоба раковый узел очень плотный, бугристый, быстро растет или прорастает окружающие ткани. Кроме того, следует иметь в виду туберкулезное и сифилитическое поражение железы. Метастазы РЩЖ в лимфатические узлы следует дифференцировать от ТВС шейных лимфатических желез и лимфогранулематоза. включает радикальную операцию как основной метод лечения, лучевую, гормональную терапию и цитостатические химиопрепараты. Объем операции должен быть индивидуальным. При РЩЖ 1-

2 стадии, когда инфильтрация не распространяется за пределы капсулы и локализуется в одной доле, можно ограничиться удалением последней, перешейка и подозрительных участков другой доли. Расширение операции с удалением мышц шеи, иссечением яремной вены (если она вовлечена в опухолевый процесс) и всех регионарных лимфатических узлов вместе с жировой подкожной клетчаткой и тиреоидэктомия показано при РЩЖ 3-4 стадии. назначение гормонов после операции и последующего проведения массивных доз рентгенотерапии. В комплексном лечении РЩЖ при распространении процесса и наличии отдаленных метастазов целесобразна химиотерапия, причем большее преимущество имеет регионарная инфузия - в верхнюю щитовидную артерию.

5. Ранние осложнения после операций на щитовидной железе. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика

Послеоперационные осложнения — кровотечение с образованием гематомы, парез или паралич голосовых связок в результате повреждения возвратного гортанного нерва, тиреотоксический криз. При повреждении обоих возвратных нервов у больного наступает острая асфиксия, чтобы спасти б требуется немедленная интубация трахеи или трахеостомия. 1 признак тиреотоксического криза-быстрое повышение t тела до 40С, сопровож нарастающей тахикардией. АД сначала повышается, потом снижается, наблюд нерно-псих р-ва. В развитии криза глав роль играет недостаточност ф-ии коры надпочечников, обуслов операционным стрессом. Характерно положение больного с разведенными, согнутыми в локтях и коле­ нях руками и ногами ("поза лягушки"). Кожа горячая, гиперемированная, влажная от профузного пота, отмечается гиперпигментация складок. Боли в животе сопровождаются тошнотой, рвотой, диареей, иногда желтухой (возможно развитие клинической картины ложного "острого живота"). Часто отмечается гепатомегалия, особенно при ссс недостат. Самым опасным осложнением тиреотоксического криза является сердечно-сосудистаянедостаточность. Дистрофия миокарда и резкое снижение его функциональных резервов, развивающиеся при тиреотоксикозе, усугубляются гипоксией, выраженными метаболическими и микроциркуляторными нарушениями. Препараты:

1. Глюкокортикоиды.2.Тиреостатики — предпочтение отдается пропилтиоурацилу, который не только тормозит биосинтез тиреоидных гормонов, но и препятствует конверсии Т4 в Т3. Также применяют мерказолил 40— 60 мг/сут. 3.Бета-адреноблокаторыприменяют с осторожностью в связи с угрозой развития острой ссс недостаточности — анаприлин.

4.Дезинтоксикационная терапия и коррекция водно-электролитныхна рушений. Для коррекции водно-электролитных нарушений используют растворы глюкозы, реополиглюкин, гемодез под контролемкислотно-щелочного равновесия и уровня калия в крови. 5.Седативная терапия — предпочтение отдается фенобарбиталу, который ускоряет периферический метаболизм и связывание Т4 с тироксинсвязывающим глобулином. 6.Коррекция ссс недостаточности: сердечные гликозиды в малых дозах и др. Используют также препараты йода — раствор Люголя. Трахеомаляция. При длительно существующем зобе, особенно загрудинном, ретротрахеальном и позадипищеводном, вследствие постоянного давления его на трахею происходят дегенеративные изменения в кольцах тра хеи, их истончение и размягчение — трахеомаляция. После удаления зоба вслед за экстубацией трахеи или в ближайшем послеоперационном периоде может произойти на вдохе сближение ее стенок и сужение просвета. Наступает острая асфиксия, способная привести к гибели больного, если не вы полнить срочную трахеостомию.

После операции пациенты должны находиться под наблюдением у врачей эндокринолога или онколога в поликлинике по месту жительства. Регулярно следует проходить обязательный контроль УЗИ и проверять уровень гормонов. Пациенту после операции назначают прием

синтетических и органических гормонов. Это необходимо для компенсации выработки различных веществ, вырабатываемых ранее щитовидной железой.

6.Поздние осложнения после операций на щитовидной железе. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика

Послеоперационный гипотиреоз-недостаточность ф-ии щж, обуслов полным или почти полным ее удалением во время операции. Х-ся общей слабостью, постоянным чувством усталости, апатичностью, сонливостью, общей заторможенностью больных. Кожа становится сухой, морщинистой, отечной, начинают выпадать волосы, появляются боли в конечностях, половая ф-я слабеет. Лечение:препараты щж (тиреоидин и др). После операции пациенты должны находиться под наблюдением у врачей эндокринолога или онколога в поликлинике по месту жительства. Регулярно следует проходить обязательный контроль УЗИ и проверять уровень гормонов. Пациенту после операции назначают прием синтетических и органических гормонов. Это необходимо для компенсации выработки различных веществ, вырабатываемых ранее щитовидной железой.

7.Хронический аутоиммунный тиреоидит. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение. Показания к операции

Тиреодит Хашимато чаще возникает у женщин в возрасте 50 лет. З-е раз-ся медленно (1-4 г). един симптомом не протяж длит времени является увеличение щж. При гипертрофической форме хронического тиреоидита железа, как правило, увеличена за счет обеих долей, имеет плотную консистенцию, гладкую либо узловатую поверхность, обычно безболезненная, не спаяна с окружающими тканями, подвижна при пальпации. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Симптом сдавления органов шеи наблюдается редко. При атрофической форме щитовидная железа может не пальпироваться. Лечение консервативное, препаратами гормонов щитовидной железы (L- тироксин, тиреоидин и др.) с индивидуальным подбором дозы препарата и постоянным динамическим наблюдением, включающим УЗИ, гормональное исследование каждые 3 мес. П о к а з а н и я к о п е р а ц и и : сочетание аутоиммунного тиреоидита с неопластическим процессом; большие размеры зоба с признаками сдавления органов шеи; отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6 мес, прогрессирующее увеличение зоба. Объем операции — тиреоидэктомия. При сочетании с раком щитовидной железы (наблюлается редко) по­ казана экстрафасциальная тиреоидэктомия, а в случае выявления злокачественной лимфомы — лучевая терапия. После операции проводят замести­ тельную терапию препаратами гормонов щитовидной железы.

8.Заболевания поджелудочной железы

1.Острый панкреатит. Классификация Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения

Первая стадия — стадия отека характеризуется появлением внезапных резких болей в эпигастральной области, которые по интенсивности не уступают болям при перфорации органов. Тошнота и рвота являются почти постоянными спутниками болей. Рвота иногда бывает очень частой, но никогда не приносит облегчения. Вслед за первыми порциями, содержащими остатки съеденной пищи, рвота продолжается только желудочным содержанием с примесью желчи, а иногда и крови. Боли опоясывающего х-ра. Боли носят характер невыносимых, держатся постоянно, но с периодами усилений. Живот вздут в той или иной степени вследствие пареза

кишечника. Мышечное напряжение больше выражено в верхней половине живота, но быстро распространяется на всю брюшную стенку при продолжающемся увеличении количества экссудата в брюшной полости. Характер напряжения отличается от такового при перфорации или гнойном перитоните. В поздних стадиях панкреатита определяется пастозность подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки с цианотическими пятнами на боковых отделах. Д- ка: определение амилазной активности в крови и моче. Амилаза в крови повышается через 2—12 часов после начала приступа и уменьшается через 3—4 дня. Определение гематокрита. рентгенологические признаки заболевания со стороны желудка, диафрагмы, кишечника: 1. Расширение начальной части дуоденальной петли. 2. Кишечный илеус, дилятация (парез) начальной части петли тощей кишки. 3. Расширение восходящей и нисходящей частей толстой кишки, что объясняется спазмом поперечноободочной кишки с проксимальной и дистальной дилятацией. 4. Псевдонепроходимость толстого кишечника. 5. Тени конкрементов по ходу железы или в желчных путях. Лечение. Консервативное лечение :Целью является попытка прервать дальнейшее распространение деструкции железы, лечение шока и интоксикации. К активному консервативному лечению относится: 1) создание секреторного покоя поджелудочной железы; 2) борьба с шоком; 3) введение ингибиторов ферментов; 4) борьба с болью; 5) дезинтоксикация; 6) профилактика инфекции. 1)-Для этого необходим ряд мероприятий. 1. Длительное голодание и строгое запрещение приема жидкости через рот. 2. Постоянное интрагастральное и интрадуоденальное отсасывание. Борьба с шоком: 1. Ингибиторы ферментов инактивируют кинины и способствуют подъему кровяного давления. 3. Назначение большого количества жидкости компенсирует ее потери вследствие отека брыжейки забрюшинной клетчатки и выпота в брюшную полость. Применение ингибиторов ферментов. 1. Ингибиторы инактивируют протеолитические ферменты и биологически активные полипептиды. 2. Снижают активность кининов в периферической крови. 3. Уменьшают отечность, стабилизируя капиллярную проницаемость. Профилактика инфекции особенно важна при возникновении очагов некроза, которые легко подвергаются нагноению. Применяются антибиотики широкого спектра действия. Препараты группы тетрациклина, кроме действия на инфекцию, обладают способностью тормозить секрецию поджелудочной железы. Диф д-ка: Для перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в отличие от панкреонекроза характерно внезапное появление «кинжальных» болей. При этом больные стараются лежать неподвижно, а при панкреатите - беспокойны. В отличие от панкреатита, при котором отмечают многократную рвоту, для прободения рвота не характерна. Диагностические сомнения удаётся разрешить при обнаружении свободного газа под куполом диафрагмы с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости. с острым аппендицитом ; в пользу острого деструктивного холецистита свидетельствует преимущественная локализация болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, болезненный и увеличенный жёлчный пузырь при пальпации, отсутствие указаний на опоясывающий характер болей. Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в отличие от острого панкреатита характеризуется острым началом, сопровождающимся симптомами внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения и геморрагического шока, потерей сознания, головокружением, стойкой гипотонией, острой анемией. В брюшной полости пальпируют объёмное пульсирующее образование, над которым слышен систолический шум. Такие же шумы выслушивают на бедренных артериях. Диагностические сомнения разрешают при выполнении УЗИ аорты и органов брюшной полости, лапароскопии, аортографии.

2. Кисты поджелудочной железы. Классификация. Клиника. Дифференциальная диагностика. Консервативное и оперативное лечение.

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. виды кист. I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы (дермоидные, тератоидные кисты, фибознокистознаядегенерация).II. Приобретенные кисты:1) ретенционные кисты, развивающиеся при стриктуре выводных прото ков железы, стойкой закупорке их просвета конкрементами, рубцами; 2)дегенеративные, возникающие вследствие некроза ткани железы при деструктивном панкреатите, травме поджелудочной железы;3)пролиферационные — полостные формы опухолей, к которым отно сятся доброкачественные цистаденомы и злокачественные цистаденокарциномы.В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенно стей строения их стенок различают истинные и ложные кисты.К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Ложная киста может локализоваться в любом отделе железы и дости гать больших размеров. Кисты небольших размеров клини чески обычно не проявляются. Симптомы заболевания появляются в тех случаях, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызывает сдавление или смещение соседних органов.Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе.Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрес сии различных отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное положение. Особенно сильными боли бывают в случаях, когда киста оказывает давление на чревное нервное сплетение. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы нередко наблюдается механическая желтуха. Диф д-ка: Для дифференциальной диагно стики доброкачественного кистозного образования поджелудочной железы от злокачественного применяют цистографию, тонкоигольную биопсию стенки кисты и биохимическое исследование ее содержимого. При цистаденоме и цистаденокарциноме содержимое кисты дает положительную реакцию на муцин. Для дифференциальной диагностики кист поджелудочной железы с аневриз мой аорты, опухолями забрюшинных лимфатических узлов, опухолями и кис

тами печени, гидронефрозом, опухоля ми почек, кистами брыжейки тонкой или ободочной кишки решающее значе ние имеют ультразвуковое исследова ние, компьютерная и магнитно-резо- нансная томография, а также ангиогра фия висцеральных ветвей брюшной аорты При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптома ми хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множествен ных кистах тела и хвоста железы). При ложных кистах обычно выполняют различные варианты цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию, цистогастростомию или цистодуоденостомию), в зависимости от локализа ции кисты и степени ее спаяния с окружающими органами. Целью опера тивного вмешательства является опорожнение содержимого кисты в про свет тощей кишки или желудка. В последующем происходят облитерация полости кисты и практически полное выздоровление при отсутствии мор фологических и клинических признаков хронического панкреатита. При нагноившейся кисте обычно производят наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ. При локализации цистаденомы в теле и хвосте железы показана энуклеация или дистальная резекция железы.

3. Рак поджелудочной железы. Классификация. Стадии. Клиника. Дифференциальная диагностика. Виды хирургических вмешательств.

Классификация. Т первичная опухоль: Т0 первичная опухоль не определяется Т1 опухоль ограничена поджелудочной железой Т1а опухоль до 2 см в наибольшем измерении Т1б опухоль более 2- см в наибольшем измерении Т2 опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: 12 перстная кишка, желчный проток, ткани около поджелудочной железы Т3 опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды. N Регионарные лимфатические узлы: NХ недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 регионарных лимфатические узлы поражены метастазы. М Отдельные метастазы: MX: Невозможно обнаружить отдаленные метастазы.

M0: Опухоль не метастазирует. M1: В отдаленных органах выявляются метастазы. Рак поджелудочной железы метастазирует преимущественно в печень, легкие и на брюшину. Группировка по стадиям. |Стадия 1 |Т1 |N0 |М0 |; |Стадия 2 |Т2 |N0 |М0 |; |Стадия 3 |Любая Т |N1 |М0 |; |Стадия 4 | Любая Т |Любая 1 |М1 | Ранние симптомы аденокарциномы поджелудочной железы неспецифичны - боли в эпигастральной области, похудание, ноющие боли в спине. Первым проявлением аденокарциномы поджелудочной железы могут быть тромбофлебиты мигрирующего характера (приблизительно у 10% пациентов). Симптомы, проявляющиеся ко времени осмотра пациентов, зависят от локализации опухоли в поджелудочной железе. Рак головки поджелудочной железы в ранней стадии протекает бессимптомно или про является общими расстройствами — слабостью, повышенной утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Иногда возникает понос, свидетельствующий о нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Позднее появляются боли в животе, постоянные, тупые, локализующиеся в эпигастральной области или правом подреберье. Нередко они иррадиируют в спину, поясницу, имеют опоясывающий характер (особенно часто при прорастании опухоли в чревное нервное сплетение). Перечисленные симптомы являются неспецифичными, обычно расцениваются как проявление хронического панкреатита или остеохондроза позвоночника. У многих больных первым и зачастую единственным симптомом рака головки поджелудочной железы является механическая желтуха, развивающаяся без предшествующего приступа острых болей в животе. Желтуха постепенно прогрессирует и сопровождается интенсивным кож ным зудом. Менее чем у трети больных раком головки поджелудочной железы отмечаются боли в животе, а первым симптомом болезни является механическая желтуха. У больных с распространенным раком наблюдаются симптомы дуоденальной непроходимости, обусловленные компрессией вертикального, реже — нижнегоризонтального участка двенадцатиперстной кишки. Опухоли в теле или в хвосте иззаотсутствия клинических проявлений болезни обнаруживаются в поздней стадии, когда возникают интенсивные боли в эпигастральной области или в спине. Они усиливаются в положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом вперед положении. При сдавлении опухолью селезеночной вены иногда наблюдают ее тромбоз, что клинически проявляется спленомегалией, реже — варикозным расширением вен пищевода (кровотечение при их разрыве) в связи с развитием регионарной портальной гипертензии. Диф д- ка: со злокачественными заболеваниями органов брюшной полости - раком желудка, печени, желчного пузыря и желчных путей, толстой кишки, левой почки и других органов, которые могут дать метастазирование в лимфатические узлы ворот и паренхиму печени, а также с хроническим панкреатитом, циррозом печени, с болезнью Боткина. При наличии резко выраженной желтухи, развившейся при раке головки поджелудочной железы приходится дифференцирование с обтурационной желтухой, вызванной закупоркой общего желчного протока камнем. В этих случаях большую роль играет тщательный расспрос больного, из которого обычно выясняется, что в прошлом у него бывали приступы болей, характерные для желчнокаменной болезни.