3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Расписанные вопросы по хирургии

й показана при локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходного отдела желудка.

При экстренной операции предпочтение отдают с т в о л о в о й в а г о т о - мии с п и л о р о п л а с т и к о й . Язву экономно иссекают, продлевают раз­ рез (до 6—7см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем производят пилоропластику поГейнеке—Микуличу. Э к о н о м н а я р е з е к ц и я желудка с о с т в о л о в о й в а г о т о м и е й показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутст­ вии перитонита и повышенного операционного риска.

7. Полипы желудка. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Полипы желудка чаще всего локализуются в антральном отделе, реже в теле и проксимальном отделе желудка. По форме полипы могут быть шаровидными, овальными, сосочкообразными, грибовидными. Они могут свисать в просвет желудка на ножке либо располагаться на широком основании на стенке желудка. Клиника и диагностика. Полипы могут существовать бессимптомно либо проявляться признаками признаками атрофического гастрита, на фоне которого они возникли. Начало заболевания постепенное. Появляется чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приема пищи, ноющие боли сразу после еды или спустя 1,5-3 часа, стихают через 2-3 часа. Аппетит понижен или отсутствует. Больных беспокоят отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, неустойчивый стул. Длительное скрытое кровотечение из изъязвленного полипа вызывает анемию, которая проявляется слабостью и головокружением. При массивном кровотечении появляется кровавая рвота. Повышение температуры тела возможно при инфицировании полипа в результате его некроза и изъязвления. При увеличении размеров полипов, расположенных вблизи привратника, медленно нарастают симптомы нарушения эвакуации. Рентгенологическое исследование выявляет дефект наполнения округлой или овальной формы с четкими ровными контурами. Смещение дефекта наполнения наблюдается в случаях, когда полип имеет ножку, которая определяется в виде нити просветления, направляющейся к округлому дефекту наполнения. При ворсинчатом полипе дефект наполнения имеет изъеденные расплывчатые контуры вследствие проникновения контрастной массы между ворсинками полипа. При полипозе желудка выявляют множественные дефекты наполнения различной величины, округлой или овальной формы, с четкими контурами. Наибольшую информацию для диагностики полипов, выявления их малигнизации, дифференциации полипов с полипообразной формой рака желудка дает гастроскопия с гастробиопсией. При гастроскопии хорошо видны полипы даже небольших размеров. Лечение. Железистый полип независимо от величины и локализации необходимо удалить путем эндоскопической электроэксцизии. Пациентам после эндоскопического удаления полипов (электроэксцизия или электрокоагуляция) необходимо произвести контрольную эндоскопию через 10 -12 недель для уточнения полноты очистки стенок желудка от полипов. Иногда проводят доудаление остатков полипа. Окончательное заживление дефектов слизистой, образовавшихся в результате эндоскопического удаления полипов, происходит в срок от двух до восьми недель. Если при гистологическом исследовании удаленного полипа выявлена его малигнизация, то производится резекция желудка или гастроэктомия по всем правилам онкологического радикализма.

8. Ахалазия кардии. Клиника. Дифференциальная диагностика. Хирургическое лечение.

Ахалазия кардии (кардиоспазм) – нервно-мышечная патология пищевода, обусловленная изменениями пищеводной перистальтики и тонуса, отсутствием рефлекторного открытия

кардиального отверстия во время акта глотания и сопровождающаяся нарушением попадания пищевых масс из пищевода в желудок. Ахалазия кардии проявляется дисфагией, регургитацией и болями за грудиной. Дисфагия характеризуется затруднением глотания пищи. В некоторых случаях нарушение акта глотания развивается одномоментно и протекает стабильно; обычно дисфагии предшествует грипп или другое вирусное заболевание, стресс. У части пациентов дисфагия вначале носит эпизодический характер (например, при торопливой еде), затем становится более регулярной, затрудняющей прохождение как плотной, так и жидкой пищи. Регургитация при ахалазии кардии развивается в результате обратного заброса пищевых масс в полость рта при сокращении мышц пищевода. Выраженность регургитации может носить характер небольшого срыгивания или пищеводной рвоты, когда развивается обильное срыгивание «полным ртом». Регургитация может быть периодической (например, в процессе еды, одновременно с дисфагией), возникать сразу после приема пищи или спустя 2-3 часа после еды. Реже при ахалазии кардии заброс пищи может случаться во сне (так называемая, ночная регургитация): при этом пища нередко попадает в дыхательные пути, что сопровождается «ночным кашлем». Боли при ахалазии кардии могут беспокоить натощак или в процессе приема пищи при глотании. Болевые ощущения локализуются за грудиной, часто иррадиируют в челюсть, шею, между лопатками. Для ахалазии кардии типичны периодические приступообразные боли - эзофагодинические кризы, которые могут развиваться на фоне волнения, физической активности, в ночное время и длиться от нескольких минут до одного часа. Болевой приступ иногда проходит самостоятельно после рвоты или прохождения пищевых масс в желудок; в других случаях купируется с помощью спазмолитиков. дифдиагностика ахалазии кардии с новообразованиями пищевода, в особенности кардиоэзофагеального рака. Первым и самым распространённым симптомом данного вида опухоли тоже является дисфагия, однако здесь она носит органический характер. Полужидкая и жидкая пища проходят через кардию в этом случае практически свободно, и только в терминальной стадии, при значительной степени стенозирования отмечается их задержка. Больных также беспокоит отрыжка воздухом, срыгивание слизью, съеденной пищей, боли в подложечной области и за грудиной, тошнота, извращение и ухудшение аппетита, похудание. Диф д-ка Дифференциальный диагноз при ахалазии кардии проводят с доброкачественными опухолями пищевода, эзофагеальными дивертикулами, кардиоэзофагеальным раком, стриктурами пищевода.:При кардиоэзофагеальном раке отсутствует характерная для ахалазии отчётливая временная связь начала заболевания с нервно-психической травмой, не эффективны способы устранения дисфагии по типу глубокого вдоха, напряжения мышц верхней половины туловища, запивания пищи водой и т.д. В ходе эзофагоманометрии при раке отмечается повышение показателей давления в поражённом отделе пищевода, как правило, более широком, чем область кардии. Сократительная способность или не нарушена, или же имеют место явления эзофагоспазма. Свойственные ахалазии кардии атония и гипотония эзофагеальной стенки отсутствуют. Пробы с нитроглицерином и ацетилхолином отрицательны. Но если произошло озлокачествление предшествующей ахалазии кардии, данные тесты остаются положительными из-за чего их дифференциально-диагностическая ценность заметно снижается. данные эзофагоскопии и результаты гистологического исследования материала, полученного при биопсии. Консервативным методом устранения ахалазии кардии является пневмокардиодилатация – баллонное расширение кардиального сфинктера, которое проводится поэтапно, баллонами разного диаметра с последовательным увеличением давления. С помощью кардиодилатации достигается перерастяжение пищеводного сфинктера и снижение его тонуса. хирургическое вмешательство - эзофагокардиомиотомия – рассечения кардии с последующей пластикой (фундопликацией). Операция показана при сочетании ахалазии кардии с грыжей

пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулами пищевода, раком кардиальной части желудка, безуспешности инструментальной дилатации пищевода, его разрывах.

Если ахалазия кардии сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дополнительно показана селективная проксимальная ваготомия. При наличии тяжелого пептического эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита и выраженной атонии пищевода производится проксимальная резекция желудка и абдоминальной части пищевода с наложением инвагинационного эзофагогастроанастомоза и пилоропластика.

9. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Этиология . Клиника. Лечение.

Перфоративная язва – это возникновение сквозного дефекта стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или области гастроеюнального анастомоза в центре хронической или острой язвы, который открывается в свободную брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинное пространство. Этиология и патогенез:Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания – фазу шока. Вторая фаза – «мнимого благополучия» – бывает обусловлена тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое (чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее чувствительными. В дальнейшем патогенные микроорганизмы, попавшие из желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания – распространенного перитонита. У большинства больных прободение язв 12пк начинается внезапно, сопровождается резкими болями в животе. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с “ударом кинжала”. Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. Фаза шока (до 6 часов) характеризуется кинжальной, мучительной болью в животе. Состояние больных тяжелое, они возбуждены, бледны, покрыты холодным потом, проявляют страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное. Боли локализуются в эпигастральной области или правом подреберье, могут иррадиировать в правое плечо и ключицу. Характерно “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии. Перкуторно часто определяется симптом “исчезновения печеночной тупости”.Фаза “мнимого благополучия” (6 – 12 часов). В этой фазе состояние больного улучшается. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине живота. В этой фазе чаще всего происходят диагностические ошибки.Фаза распространенного перитонита (более 12 часов). Состояние больных вновь значительно ухудшается. Развивается бактериальный гнойный перитонит. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38°.и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота. Черты лица заостряются, язык сухой. Клиническая картина

перфоративной язвы в этот период не отличается от таковой при распространенном перитоните другой этиологии. Возможные варианты операций:-Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником.-Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника). При этом в перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника.-Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний.-Операции при перфоративных язвах обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым способом, так и с помощью лапароскопической техники.

10. Язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Клиника. Диагностика. Тактика. Лечение.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – это хроническое заболевание, характеризующееся возникновением язвенных дефектов слизистой ДПК. Протекает длительно, чередуя периоды ремиссии с обострениями. В отличие от эрозивных повреждений слизистой, язвы представляют собой более глубокие дефекты, проникающие в подслизистый слой стенки кишки.

Язвенное кровотечение возникает, когда патологический процесс затрагивает сосуды желудочной стенки. Кровотечение может быть скрытым и проявляться только нарастающей анемией, а может быть выраженным, кровь может обнаруживаться в рвоте и проявляться при дефекации (черный или с кровавыми прожилками кал). В некоторых случаях произвести остановку кровотечения можно в ходе эндоскопического исследования, когда источник кровотечения

иногда удается прижечь. Если язва глубокая и кровотечение обильное – назначаютхирургическое лечение, в остальных случаях лечат консервативно, корректируя железодефицит. При язвенном кровотечении пациентам прописан строгий голод, питание парентеральное.

Как правило, у больных на фоне обострения язвенной болезни или клинического благополучия появляется резкая общая слабость, головокружение, "шум в ушах", жажда, холодный пот. Эти симптомы свидетельствуют о скрытом периоде кровотечения. Основными внешними проявлениями желудочно-кишечного кровотечения являются рвота с примесью крови, дегтеобразный стул, нарушение гемоди намики. Кровавая рвота может иметь вид "кофейной гущи". Это объясняется тем, что излившаяся в желудок кровь подвергается воздействию желудочного сока.

Различают три степени кровопотери 1. Легкая степень. Характеризуется однократной необильной рвотой или меленой. Общее

состояние удовлетворительное. Небольшая бледность кожи и слизистых. Пульс удовлетворительного наполнения, 80-90 ударов в минуту. АД не ниже 100/70 мм рт.ст. Дефицит ОЦК до 20%.

2.Средняя степень. Характеризуется обильной, часто повторяющейся рвотой кровью и "кофейной гущей", меленой. Общее состояние средней тяжести. Выраженная бледность кожи, липкий пот. Жалобы на выраженую слабость, головокружение. Пульс 100-120 ударов в минуту. АД 80-90 мм рт.ст. Дефицит ОЦК 20-30%.

3.Тяжелая степень. Обильная частая кровавая рвота и мелена. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Кожа и слизистые резко бледные. Возможна потеря сознания. Пульс слабый, 130-140

ударов в минуту. АД 70-50 мм рт.ст. и ниже. Дефицит ОЦК свыше 30%. В ряде случаев при этой степени состояние расценивается как геморрагический шок.

При лечении кровоточащей язвы ДПК широкое распространение получили органосохраняющие операции - ваготомии. В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды ваготомии: а) двусторонняя стволовая ваготомия, б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия, в) проксимальная селективная желудочная ваготомия.

Стволовая ваготомия: Пересечение стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Стволовая ваготомия может дать нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения функции поджелудочной железы, диарею).

Селективная желудочная ваготомия:Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нер-вов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению. Проксимальная селективная ваготомия, или селек-тивная ваготомия зоны париетальных клеток, -- это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клет-ки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию.

Эндоскопическая остановка кровотечения:

Выделяют три основных способа эндоскопического гемостаза :

–медикаментозный: оpошение pаствоpами медикаментов (гемостатическими, сосудосуживающими, коагулиpующими), нанесение пленкообpазующих пpепаpатов, инфильтpационный гемостаз (pаствоpом адpеналина, клеевыми композициями, масляными pаствоpами, спиpто-новокаиновыми смесями, физиологическими, склерозирующими и коагулирующими pаствоpами);

–физический: теpмовоздействие (теpмозонд, кpиовоздействие), электpокоагуляция

(монополяpная, биполяpная, мультиполярная и др.), лазеpная коагуляция;

– механический: клипиpование сосуда гемостатическими клипсами, лигиpование эластичными кольцами, эндопетлей.

11. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клиника. Диагностика. Тактика. Современные методы хирургического лечения.

Развивается вследствие заброса в культю желудка желчных кислот, лизолецитина и панкреатического сока, находящихся в дуоденальном содержимом. Основными симптомами рефлюкс - гастрита являются боль в эпигастральной области, срыгивание и рвота, потеря массы тела. Боль усиливается после приема пищи, бывает тупой, ино­ гда жгучей. Частая рвота не приносит облегчения. Больных беспокоит ощу­ щение горечи во рту. Присоединение рефлюксэзофагита сопровождается изжогой, дисфагией. При прогрессировании болезни развиваются гипо- и ахлоргидрия, анемия, похудание. Повторные воздействия желчи и кишечного содержимого на слизистую оболочку оперированного желудка, особенно в области анастомоза, могут вызвать эрозивный гастрит, а впоследствии привести к атрофическим изменениям слизистой оболочки с кишечной метаплазией и дисплазией эпителия желудка. Эрозивный гастрит сопровождается потерей крови и способ­ ствует развитию гипохромной анемии. При хроническом атрофическом гастрите уменьшается число париетальных клеток, вырабатывающих гастромукопротеид (внутренний фактор Касла), и имеется тенденция к снижению в крови содержания витамина В12 с последующим развитием пернициозной анемии. Дуоденогастральный рефлюкс можно выявить при рентгенологическом исследовании. При эндоскопии находят желчь в оперирован­ ном желудке, гиперемию и отечность слизистой оболочки, однако небольшое количество желчи в желудке не дает основания для диагноза

рефлюксгастрита. Более надежны и информативны радиоизотопная сцинтиграфия и биопсия слизистой оболочки. При гистологическом исследовании биоптатов обнаруживают изменения, характерные для гастрита, и определяют вид заболевания. Лечение. Консервативное лечение включает диетотерапию и лекарственную терапию. Обычно назначают холестирамин, сукральфат (вентер), антацидные препараты, содержащие гидроксиды магния и алюминия, связывающие желчные кислоты; препараты, нормализующие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (метоклопрамид, координакс).Хирургическое лечение показано при значительной выраженности симптомов и значительной продолжительности заболевания, а также в случае развития осложнений в виде кровотечения из эрозий и возникновения микросфероцитарной анемии. Операцию проводят с целью отведения дуоденального содержимого от оперированного желудка. Наиболее эффективной считают реконструктивную операцию с формированием гастроеюнального анастомоза по Ру. Дли­ на отводящей части петли тощей кишки должна быть не менее 40 см.

12. Стеноз привратника. Этиология. Классификация. Клиника. Диф диагностика. Осложнения. Лечение.

Пилоростеноз – рубцовый стеноз привратника преимущественно язвенного генеза, из-за которого нарушается продвижение химуса в кишечник, страдает нутритивный статус, водно-электролитный баланс и гомеостаз организма.

Наиболее частой причиной пилоростеноза является рецидивирующая язва желудка. Повторяющийся воспалительный процесс с изъязвлением, особенно не подвергающийся лечению, сначала приводит к отеку и спазму стенок желудка, а затем к формированию рубцовых стриктур и замедлению пассажа пищи из желудка в начальные отделы тонкой кишки. В результате этого желудок переполняется пищеварительными соками и пищевыми массами, что компенсируется усилением мышечных сокращений его стенок и гиперплазией миоцитов.

К характерным клиническим признакам пилоростеноза относят рвоту съеденной накануне пищей, шум плеска на голодный желудок, видимую через переднюю брюшную стенку перистальтику в эпигастрии.

1)На фоне компенсированного пилоростеноза отмечается незначительное сужение выходного отдела желудка, что сопровождается умеренным усилением его сократительной способности. К привычным симптомам язвенной болезни присоединяются чувство переполнения и тяжести в желудке, отрыжка кислотой и изжога, рвота съеденной пищей с примесью кислоты, приносящая больному облегчение. В рвотных массах визуализируется пища, принятая незадолго до приступа. Потери веса не наблюдается либо она незначительная.

2)При переходе пилоростеноза в стадию субкомпенсации состояние пациентов ухудшается, они отмечают быстрое исхудание и усиление выраженности симптомов. Появляются жалобы на сильные боли и чувство значительной тяжести в эпигастрии, отрыжку тухлым, рвоту практически после каждого приема еды. Так как после рвоты наступает выраженное улучшение общего состояния. Сразу после приема пищи перистальтика желудка усиливается, что приводит к появлению желудочных колик, урчания в животе, поноса. Также больные жалуются на постоянную слабость, усталость, сонливость, которые связаны с нарушением нутритивного статуса.

3)В стадии декомпенсации на первое место выходят симптомы пилоростеноза, маскируя признаки язвенной болезни, которые превалировали до этого. Пациенты кахектичны, очень ослаблены. Боли в желудке становятся не такими интенсивными, однако практически постоянно беспокоит отрыжка тухлым, многократная обильная рвота пищей, съеденной несколько дней назад. Потеря жидкости с рвотными массами приводит к выраженному обезвоживанию, которое

проявляется жаждой и снижением темпа диуреза, сухостью кожи и слизистых. Для этой стадии характерна неустойчивость стула – поносы сменяются запорами.

Сразу после поступления пациента в отделение осуществляется постановка гастрального зонда и эвакуация застойного содержимого желудка (так называемая декомпрессия желудка). Рекомендуется проведение зонда за уровень стеноза с последующим дробным введением пищи в тонкую кишку. Если это сделать невозможно (обычно на стадии декомпенсации критический пилоростеноз на дает возможности провести зонд в кишечник), рекомендуется перевод на полное внутривенное питание.

Медикаментозное лечение включает в себя противоязвенную терапию (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и др.), коррекцию водного баланса и уровня электролитов, кислотно-основного состояния крови, нутритивного статуса пациента (парентеральное питание). Для нормализации перистальтики желудка используют прокинетики (их назначение оправдано на стадии компенсации пилоростеноза и в послеоперационном лечении).

Хирургическое лечение пилоростеноза направлено на устранение стенотической деформации желудка и восстановление его нормального функционирования. С этой целью проводят стволовую ваготомию с наложениемгастроэнтероанастомоза; эндоскопическую

ваготомию и пилоропластику; стволовую ваготомию с гастрэктомией антрального отдела желудка; гемигастрэктомию; гастроэнтеростомию. Выбор вида оперативного вмешательства зависит от стадии пилоростеноза и общего состояния пациента.

Диф диагностика: пилороспазмом; высокой кишечной непроходимостью; желудочнопищеводным рефлюксом; адреногенитальным синдромом. При высокой кишечной непроходимости и стенозе двенадцатиперстной кишки клиника проявляется сразу после рождения. Окончательный диагноз помогает поставить рентгенологическое обследование – на рентгенограмме видны два уровня жидкости – в желудке и в двенадцатиперстной кишке.

6.Рак желудка

1.Рак желудка. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика Осложнения Лечение

Рак желудка представляет собой злокачественную опухоль, возникающую из клеток эпителия слизистой оболочки. Классификация рака желудка По гистологическому строению:

1.Аденокарциномы: папиллярные, тубулярные, муцинозные (слизистые), мелкоклеточные, перстневидно-клеточные.

2.Ороговевающие аденокарциномы (аденосквамозные).

3.Плоскоклеточные.

4.Недифференцированные карциномы.

5.Неклассифицируемые карциномы.

По макроскопическому виду:

I. Полипоидная — солитарная, хорошо отграниченная карцинома без изъязвления. Прогноз относительно благоприятный. Встречается в 5 % случаев.

II. Изъязвленная карцинома ("рак-язва") с блюдцеобразно приподнятыми, четко очерченными краями, макроскопически трудно отличимая от доброкачественной язвы.

Обладает менее экспансивным ростом, составляет 35 % всех заболеваний раком желудка. III. Частично изъязвленная опухоль с приподнятыми краями и частичным инфильтративным прорастанием глубоких слоев стенки, без четкого отграничения от здоровых тканей и с ранним метастазированием.

IV. Диффузно-инфильтративная (скиррозная) опухоль, которая

частораспространяется в подслизистом слое (пластический линит — linitis plastica), поэтому ее макроскопически трудно распознать при гастроскопии. Она составляет 10 % заболеваний раком желудка, дает ранние метастазы. Прогноз неблагоприятный.

Классификация рака желудка по TM: Т — первичная опухоль

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО — первичная опухоль не определяется

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) поражает только слизистую оболочку (интраэпителиальная опухоль)

Т1 — опухоль поражает слизистую оболочку и под слизистый слой

Т2 — опухоль инфильтрирует m muscular propre желудка и субсерозный слой

ТЗ — опухоль прорастает все слои стенки желудка, включая серозную оболочку, но не прорастает в прилежащие органы и ткани Т4 — опухоль прорастает серозную оболочку и распространяется на соседние структуры.

N — вовлеченность регионарных лимфатических узлов

Nx — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов метастазами

N0 — метастазов в регионарных узлах нет

N1 — имеются метастазы в лимфатических узлах, расположенных не далее 3 см от края первичной опухоли вдоль большой и малой кривизны

N2 — имеются метастазы в региональных лимфатических узлах на расстоянии более

3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерии, удалимые во время операции.

М — отдаленные метастазы Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО — нет признаков отдаленных метастазов. Ml — имеются отдаленные метастазы.

Клиника рака желудка. Местные симптомы: - отсутствие физиологического чувства удовлетворения от насыщения пищей; - чувства переполнения и распирания в эпигастральной области; - ощущение тупой боли; - снижение или отсутствие аппетита; - отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба); - тошнота, рвота. Общие симптомы: - слабость; - похудание; - быстрая утомляемость от привычной работы и понижение интереса к ней; - депрессия; - анемия; - повышение температуры тела от субфебрильной до высокой. Диагностика рака желудка: 1. Рентгенологическое исследование с двойным контрастированием желудка взвесью бария(Рентгенологическое исследование позволяет выявить дефект наполнения, язву, дно которой обычно не выходит за пределы стенки желудка ).; 2. Гастроскопия с биопсией; 3. УЗИ 4. Эндоскопическое ультразвуковое исследование; 5. Компьютерная и магнитно-резонансная томография; 6. Лапароскопия; диф д-ка: при инфильтративно-язвенном раке, и при язве желудка пациенты часто жалуются на боли после еды, которые локализуются в эпигастральной области (то есть в области проекции желудка на переднюю брюшную стенку). обнаружение у пациента

стойкой формы гистаминрезистентной ахлоргидрии - снижения секреторной функции желудка - дает основания на определение злокачественного изъязвления слизистой желудка. похожи результаты рентгенологического и эндоскопического обследования больных при подозрении на рак желудка и пациентов с язвой желудка, в этом случае делают вывод только на данных гистологического исследования клеток желудочной ткани, взятых при проведении биопсии. доброкачественный полип желудка и возникшей на месте этого полипа раковой опухолью. Здесь на помощь приходит эндогастроскопия (ЭГДС) с биопсией ткани желудка. Осложнения рака желудка это перфорация или прободение опухоли, кровотечение при раке желудка и перекрытие опухолью просвета желудка или стеноз. Кровотечение из опухоли вызывается прямым раздражающим действием на опухоль агрессивного желудочного сока или может случаться при распаде опухоли при большой площади поражения стенки желудка. Разрушаются стенки сосудов и кровь начинает вытекать в просвет желудка. Кровотечение проявляется нарастающей слабостью, головокружением, возможна потеря сознания. Довольно частым симптомом этого осложнения рака желудка может быть рвота «кофейной гущей», так как при взаимодействии с желудочным соком кровь принимает вид «кофейной гущи». Также при кровотечении может быть стул черного цвета, дегтеобразный, полужидкий или жидкий – такой стул называется мелена. Перфорация опухоли это осложнение рака желудка, при котором в стенке желудка появляется сквозное отверстие в полость живота. Пища и желудочный сок вытекают из желудка в брюшную полость и вызывают тяжелое воспаление брюшной полости – перитонит. Симптомы перфорации опухоли это резкая внезапная сильная боль в верхней части живота, напряженность и сильная болезненность живота при ощупывании, тошнота, рвота, сухость во рту. Радикальные операции – операции, при которых желудок единым блоком удаляется вместе с большим и малым сальником, с одновременным удалением регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомией). При одновременном поражении раковым процессом соседних органов, если позволяют условия, их удаляют вместе с желудком (например, с селезенкой, левой долей печени или пораженным сегментом ее, хвостом поджелудочной железы, поперечной ободочной кишкой). Такие операции называют расширенными. Основными типами стандартных радикальных операций при раке являются субтотальная резекция и гастрэктомия. Паллиативные операции можно разделить на 2 группы: 1) паллиативные резекции желудка; 2) паллиативные шунтирующие операции, когда не удается удалить желудок. В этих крайних по тяжести поражения случаях операция сводится лишь к гастроэнтеростомии, гастростомии или еюностомии, для того чтобы избавить больного от голодания, тягостных симптомов (дисфагии, рвоты), обеспечить кормление пациента, минуя препятствие, вызванное разрастанием опухоли.

2. Рак желудка. Стадии заболевания. Алгоритм диагностики. Пути метастазирования. Хирургическое лечение. Виды лимфодиссекции.

Классификация рака желудка по TM: Т — первичная опухоль

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО — первичная опухоль не определяется

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) поражает только слизистую оболочку (интраэпителиальная опухоль)

Т1 — опухоль поражает слизистую оболочку и под слизистый слой

Т2 — опухоль инфильтрирует m muscular propre желудка и субсерозный слой

ТЗ — опухоль прорастает все слои стенки желудка, включая серозную оболочку, но не прорастает в прилежащие органы и ткани Т4 — опухоль прорастает серозную оболочку и распространяется на соседние

структуры.

N — вовлеченность регионарных лимфатических узлов

Nx — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов метастазами

N0 — метастазов в регионарных узлах нет

N1 — имеются метастазы в лимфатических узлах, расположенных не далее 3 см от края первичной опухоли вдоль большой и малой кривизны

N2 — имеются метастазы в региональных лимфатических узлах на расстоянии более

3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерии, удалимые во время операции.

М — отдаленные метастазы Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО — нет признаков отдаленных метастазов. Ml — имеются отдаленные метастазы.

При осмотре пациентов в ранней стадии развития рака изменения внешнего вида не наблюдается. В поздней стадии появляется бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек рака (при анемии, кахексии), при осмотре живота могут быть обнаружены неравномерное вздутие в верхней половине, видимые перистальтические сокращения желудка при стенозе выхода из желудка. Увеличение размеров живота с распластанными боковыми отделами может быть признаком асцита. Для его выявления, кроме перкуссии живота в различных положениях больного (на спине, боку и в положении стоя), пользуются методом определения ундуляции; более точным методом является ультразвуковое исследование живота. При поверхностной пальпации живота легкая ригидность мышц брюшной стенки и болезненность

вэпигастральной области могут свидетельствовать о распространении опухоли за пределы желудка, о карциноматозе брюшины. Чтобы выявить опухоль, пальпацию живота надо проводить

враз личных положениях больного: на спине, на правом и левом боку, в положении стоя с наклоном туловища вперед. Метастазирование рака желудка происходит преимущественно лимфогенным путем (в ближайшие и отдаленные регионарные лимфатические узлы); гематогенным (преимущественно в печень, легкие и другие органы); имплантационным путем по поверхности брюшины. При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лимфы. В связи с этим наблюдаются метастазы в области пупка, паховых лимфатических узлах, яичниках (опухоль Крукенберга).Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (через систему воротной вены) или лимфогематогенным путем через грудной лимфатический проток. Имплантационные метастазы возникают при контактном переносе раковых клеток, которые сначала заполняют субсерозные лимфатические пути и из них проникают в свободную брюшную полость. При имплантации раковых клеток на брюшине возникает ее канцероматоз, иногда сопровождаемый асцитом, а при инфицировании — канцероматозным перитонитом. Опускаясь в малый таз, раковые клетки образуют метастазы в прямокишечнопузырной(у мужчин) ипузырновлагалищной(у женщин) складках (метастазы Шнитцлера). Радикальные операции – операции, при которых желудок единым блоком удаляется вместе с большим и малым сальником, с одновременным удалением регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомией). При одновременном поражении раковым процессом соседних органов, если позволяют условия, их удаляют вместе с желудком (например, с селезенкой, левой долей печени или пораженным сегментом ее, хвостом поджелудочной железы, поперечной ободочной кишкой). Такие операции называют расширенными. Основными типами стандартных радикальных операций при раке являются субтотальная резекция и