3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Ленькин_А_И_Мониторинг_и_целенаправленная_терапия_при_хирургической

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ЛЕНЬКИН АНДРЕЙ ИГОРЕВИЧ

МОНИТОРИНГ И ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ КОМБИНИРОВАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Киров Михаил Юрьевич

г. Архангельск

2013

1.1История развития и современные аспекты клапанной хирургии сердца 20

1.2Мониторинг гемодинамики и транспорта кислорода при операциях

5

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ АДСРЕД – среднее артериальное давление

АКШ – аортокоронарное шунтирование БИС – биспектральный индекс

ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация ВГОК – внутригрудной объем крови ВГТО – внутригрудной термальный объем ВПД – вариации пульсового давления ВСВЛ – внесосудистая вода легких ВУО – вариации ударного объема

ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии ДЛА – давление в легочной артерии ДМПП – дефект межпредсердной перегородки ДН – дыхательная недостаточность ДО – дыхательный объем ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВГОК – индекс внутригрудного объема крови ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИВСВЛ – индекс внесосудистой воды легких

ИГКДО – индекс глобального конечнодиастолического объема ИК – искусственное кровообращение

6

ИМ – ишемия миокарда ИПЛС – индекс проницаемости легочных сосудов

ИСЛЖ – индекс сократимости левого желудочка ИССС – индекс системного сосудистого сопротивления ИУО – индекс ударного объема ЛОК – легочный объем крови МОВ – минутный объем вентиляции

ОАРИТ – отделение анестезиологии реанимации и интенсивной терапии ОГК – органы грудной клетки ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОИТ – отделение интенсивной терапии ОППН – острая почечнопеченочная недостаточность ОС – объемная скорость

ОССН – острая сердечнососудистая недостаточность ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ПИ – перфузионный индекс СВ – сердечный выброс СИ – сердечный индекс УИ – ударный индекс ФВ – фракция выброса

ФПВ – форма пульсовой волны

7

ХРБС – хроническая ревматическая болезнь сердца

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦВД – центральное венозное давление

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимуляция

ЭЭГ – электроэнцефалография

ALI – шкала острого повреждения легких (acute lung injury)

BE – избыток оснований (base excess)

BiPAP – режим вентиляции с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях (Biphasic Positive Airway Pressure)

CSI – индекс церебрального статуса (cerebral state index)

DO2 – доставка кислорода

DO2I – индекс доставки кислорода

dPmax - индекс сократимости левого желудочка

FiO2 – фракция вдыхаемого кислорода

Hb – гемоглобин

Hct – гематокрит

IPPV – искусственная вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением (intermittent positive-pressure ventilation) NT – proBNP – N-тип предсердного натрийуретического пептида

8

NYHA – Нью-Йоркская ассоциация кардиологов (New York Heart Association)

PaCO2 – парциальное давление углекислого газа артериальной крови

PaO2/FiO2 – индекс оксигенации

PcvO2 – парциальное давление кислорода центральной венозной крови

PiCCO – интегральный расчет сердечного выброса по форме пульсовой

волны (Pulse integral Contour Cardiac Output)

SaO2 – сатурация артериальной крови

ScvO2 – сатурация центральной венозной крови

SctO2 – церебральная тканевая оксиметрия

SOFA – шкала последовательной оценки полиорганной недостаточности

(Sequential Organ Failure Assessment)

SpO2 – сатурация капиллярной крови

SvO2 – сатурация смешанной венозной крови

VO2I – индекс потребления кислорода

9

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания сердечно-сосудистой системы и, в том числе, поражения клапанов сердца, занимают ведущее место среди причин заболеваемости,

инвалидности и смертности населения экономически развитых стран

[Бокерия Л.А. и соавт., 2009; Бунятян А.А. и соавт., 2005]. У пациентов,

требующих хирургической коррекции комбинированных приобретенных пороков сердца, наличие исходной сердечной недостаточности, большая продолжительность операции, ишемии миокарда (ИМ) и искусственного кровообращения (ИК) обуславливают относительно высокую периоперационную летальность (5–15%) [Хенсли Ф.А. и соавт., 2008]. Все эти факторы осложняют проведение анестезиологического пособия, при обеспечении которого необходимо осуществление комплексного мониторинга показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода [Mebazaa A. et al., 2010].

Препульмональная термодилюция на протяжении длительного времени была наиболее популярным методом мониторинга центральной гемодинамики в анестезиологии и интенсивной терапии, в том числе при операциях на сердце. Однако в ряде исследований было доказано, что применение катетера Сван–Ганца не улучшает, а иногда и ухудшает исход у реанимационных больных [Mohammed I. et al., 2010; Shah M.R. et al., 2005; Harvey S. et al., 2005]. Тем не менее, в кардиоанестезиологии препульмональная термодилюция остается «золотым» стандартом измерения сердечного выброса, в том числе после хирургической коррекции клапанной патологии [Mebazaa A. et al., 2010; Carl M. et al., 2010].

В последние годы в клиническую практику были внедрены альтернативные методики мониторинга центральной гемодинамики,

обладающие меньшей инвазивностью и сопоставимой точностью измерения по сравнению с катетеризацией легочной артерии [Mohammed I. et al., 2010].

Одним из таких методов является транспульмональная термодилюция [Carl

10

M. et al., 2010; Смёткин А.А. и соавт., 2009]. Информативность и достоверность получаемых при транспульмональной термодилюции данных была доказана у различных категорий больных [Della Rocca G. et al., 2002; Ritter S. et al., 2009; Halvorsen P.S. et al., 2006; Smetkin A.A. и соавт., 2009].

Однако возможности этой методики при хирургической коррекции приобретенных клапанных пороков сердца до сих пор изучены недостаточно.

На сегодняшний день основная доля операций на клапанах сердца проводится в условиях ИК [Walther T. et al., 2007]. История развития кардиохирургии и перфузиологии берет свое начало в 50–х годах прошлого века, когда впервые были выполнены операции на открытом сердце [Stoney W.S., 2009]. Известно, что искусственное кровообращение приводит к развитию системного воспалительного ответа, который может осложнять течение послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов

[Bical O.M. et al., 2006]. Кроме того, частота неврологических осложнений у больных, оперируемых в условиях ИК, достоверно выше, чем у пациентов,

оперируемых на работающем сердце [Newman M.F. et al., 2006]. Длительное время гипотермия считалась эффективным методом профилактики гипоксического повреждения органов во время перфузии, поскольку снижение температуры тела на 1 оС уменьшает метаболические потребности организма на 7 % [Nathan H.J. et al., 2001]. Однако наряду с положительными эффектами, гипотермия оказывает негативное влияние на свертывающую систему крови [Wade C.E. et al., 2011], увеличивает частоту послеоперационных гнойных осложнений [Kurz A. et al., 1996] и может нарушать ауторегуляцию мозгового кровотока, приводя тем самым к развитию нейрокогнитивной дисфункции после операции [Grimm M. et al., 2000].

Современные методы мониторинга церебрального кровотока и оксигенации, позволяющие оценить метаболический статус головного мозга,

подразделяется на инвазивные и неинвазивные методы. К первым относятся непрерывная оценка сатурации крови в луковице яремной вены и