3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Ленькин_А_И_Мониторинг_и_целенаправленная_терапия_при_хирургической

121

общая тенденция к росту значений доставки кислорода и церебральной оксиметрии у пациентов обеих групп после операции, что обусловлено коррекцией порока сердца, а также активной ранней целенаправленной терапией нарушений гемодинамики.

Обнаруженная во время ИК положительная корреляция между уровнем гематокрита и церебральной оксигенацией свидетельствует о важной роли уровня гемоглобина в транспорте кислорода. Необходимо отметить, что ранее гемодилюция в ходе перфузии считалась положительным фактором,

улучшающим транспорт кислорода за счет улучшения микроциркуляции

[Осипов В.П., 1976]. Однако последующие исследования показали, что периоперационная гемодилюция и анемия ухудшают исход у кардиохирургических больных [Karkouti K. et al., 2005; Мороз В.В. и соавт., 2008]. Поскольку существует прямая взаимосвязь между уровнем гематокрита и значениями церебральной оксиметрии, ухудшение церебральной оксигенации в ходе искусственного кровообращения на фоне гемодилюции может использоваться в качестве показания для коррекции анемии [Шепелюк А.Н. и соавт., 2012]. Парциальное давление кислорода смешанной венозной крови, используемое в качестве маркера адекватности перфузии, напрямую коррелировало со значениями церебральной оксиметрии в ходе ИК. Этот факт позволяет нам рекомендовать данный вид мониторинга для своевременного выявления нарушений кровообращения при проведении хирургических вмешательств в условиях ИК.

В следующем клиническом исследовании мы определяли, как влияет объемная скорость перфузии на течение раннего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу комбинированных приобретенных пороков сердца. Теоретически увеличение объемной скорости перфузии в ходе ИК может обеспечить супранормальные значения доставки кислорода. В ходе работы нами были получены достоверно более высокие значения парциального давления кислорода и сатурации смешанной

121

122

венозной крови, а также более низкие значения концентрации лактата крови в группе, где перфузия осуществлялась с объемной скоростью, рассчитанной на основании ПИ 3,0 л/мин/м2. При этом бόльшая объемная скорость перфузии потребовала увеличения объема инфузионной терапии c

последующим усилением гемодилюции. Послеоперационная анемия ухудшила доставку кислорода и увеличила продолжительность интенсивной терапии у пациентов в группе, где объемная скорость перфузии рассчитывалась на основании ПИ 3,0 л/мин/м2. Таким образом можно заключить, что перфузия с объемной скоростью, рассчитанной на основании ПИ 2,5 л/ми/м2 обеспечивает более адекватную доставку кислорода, что сокращает продолжительность интенсивной терапии после операции.

В заключительной части работы мы оценивали, как влияет применение аппаратного мониторинга глубины анестезии на расход гипнотиков в ходе анестезии и на течение раннего послеоперационного периода.

При анализе результатов выяснилось, что средний расход мидазолама и пропрофола в группе больных с аппаратным мониторингом глубины анестезии был достоверно меньше. Такие различия, на наш взгляд,

объясняются изменениями фармакокинетики и фармакодинамики анестетиков, которые зачастую наблюдаются у больных с сердечной недостаточностью. Низкий минутный объем кровообращения и задержка жидкости в интерстициальном пространстве значительно изменяют распределение и клиренс препаратов, используемых для анестезии [Patel I.H. et al., 1990]. Аппаратный мониторинг глубины анестезии позволил оценить реальную потребность пациентов в анестетиках и сократить их расход в ходе операции. В свою очередь, уменьшение расхода анестетиков в ходе операции позволило сократить продолжительность респираторной поддержки в послеоперационном периоде и ускорить активизацию пациентов, что сопровождалось сокращением продолжительности интенсивной терапии и госпитализации. Таким образом, использование аппаратного мониторинга

122

123

глубины анестезии позволяет безопасно уменьшить расход анестетиков в ходе операции, что, в свою очередь, ускоряет процесс реабилитации в послеоперационном периоде и улучшает клинический исход у больных после хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца.

123

124

ВЫВОДЫ

1.После хирургических вмешательств по поводу комбинированных пороков сердца алгоритм целенаправленной терапии, основанный на транспульмональной термодилюции, обеспечивает более стабильные показатели гемодинамики и транспорта кислорода, а также уменьшает на

36 % длительность послеоперационной искусственной вентиляции легких по сравнению с коррекцией гемодинамики, проводимой по показателям препульмональной термодилюции.

2.При комплексной хирургической коррекции приобретенных пороков сердца нормотермический режим перфузии поддерживает адекватный транспорт кислорода и повышает церебральную оксигенацию по сравнению с умеренной гипотермией.

3.Значения церебральной оксигенации коррелируют со значениями гематокрита, сердечного индекса, сатурации центральной венозной крови и индекса доставки кислорода в ходе искусственного кровообращения и после кардиохирургических вмешательств.

4.При хирургической коррекции комбинированных пороков сердца искусственное кровообращение с объемной скоростью перфузии,

рассчитанной на основании перфузионного индекса 2,5 л/мин/м2, улучшает транспорт кислорода в послеоперационном периоде по сравнению с перфузионным индексом 3,0 л/мин/м2 и сокращает длительность интенсивной терапии на 42 %.

5.Использование аппаратного мониторинга глубины анестезии позволяет безопасно уменьшить расход анестетиков в ходе операции, что, в свою очередь, ускоряет процесс реабилитации в послеоперационном периоде и сокращает продолжительность интенсивной терапии и госпитализации у больных после хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца.

124

125

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У больных, оперируемых по поводу приобретенных комбинированных пороков сердца, при проведении ранней целенаправленной терапии нарушений гемодинамики в раннем послеоперационном периоде для комплексной оценки волемического статуса целесообразно использовать транспульмональную термодилюцию.

2.Искусственное кровообращение при проведении плановой хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца следует осуществлять в нормотермическом режиме, так как в этих условиях обеспечиваются стабильные показатели транспорта кислорода и оксигенации головного мозга.

3.Церебральная оксиметрия рекомендована для мониторинга и проведения ранней целенаправленной терапии при коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца.

4.Перфузионное обеспечение при плановой хирургической коррекции комбинированных пороков сердца целесообразно осуществлять с объемной скоростью, рассчитанной на основании перфузионного индекса

2,5 л/мин/м2. Такая объемная скорость обеспечивает адекватную доставку кислорода во время искусственного кровообращения и в раннем послеоперационном периоде, что сокращает сроки пребывания больного в отделении интенсивной терапии.

5.При проведении анестезиологического пособия у кардиохирургических пациентов высокого риска следует использовать аппаратный мониторинг глубины анестезии на основе биспектрального анализа электроэнцефалографии, поскольку такой подход позволяет оценить потребность пациента в гипнотических препаратах, свести к минимуму

125

126

риск интраоперационного пробуждения и одновременно обеспечить

раннюю активизацию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Бокерия Л. А. История сердечно-сосудистой хирургии: (обзор) / Л. А. Бокерия // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1997. – № 1. – С.

4–12.

2.Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия – 2008. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. – М. : НЦССХ РАМН им. А. Н. Бакулева, 2009. – 162 с.

3.Бунятян А. А. Руководство по кардиоанестезиологии / А. А. Бунятян, Н. А. Трекова. – М. : МИА, 2005. – 688 с.

4.Кардиоанестезиология. Искусственное кровообращение. Защита миокарда / О. И. Демянчук [и др.]. – Киев : Книга плюс, 2007. – 243 с.

5.Кецкало М. В. Искусственное кровообращение и кардиоплегическая защита миокарда / М. В. Кецкало, И. В. Кузнецов, С. В. Шахмаева. – Тверь : Триада, 2009. – 115 с.

6.Козлов И. А. Модифицированная транспульмональная термодилюция в кардиоанестезиологии и интенсивной терапии / И. А. Козлов, Л. А. Кричевский // Вестн. интен сив. терапии. – 2004. – № 3. – С. 36–40.

7.Козлов И. А. Предоперационный уровень натрийуретических пептидов В-типа и результаты клинико-функционального обследования кардиохирургических больных / И. А. Козлов, И. Е. Харламова, Л. А. Кричевский // Общая реаниматология. – 2009. – № 3. – С. 24–28.

8.Кузьков В. В. Волюметрический мониторинг на основе транспульмональной термодилюции в анестезиологии и интенсивной терапии / В. В. Кузьков, М. Ю. Киров, Э. В. Недашковский // Анестезиология и реаниматология. – 2003. –

№ 4. – С. 67–73.

126

127

9. Ломиворотов В. Н: Гипотермическая защита мозга в кардиохирургии //

Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2010. – N 3. – С. 7–10. 10.Михалева Ю. Б. Оценка преднагрузки сердца: развитие методов и эволюция представлений / Ю. Б. Михалева, И. С. Курапеев, К. М.

Лебединский // Анестезиология и реаниматология. – 2009. – № 2. – С.

4–9.

11.Мониторинг гемодинамики и транспорта кислорода при реваскуляризации миокарда на работающем сердце / А. А. Смёткин [и др.] // Общая реаниматология. – 2009. – № 3. – С. 34–38.

12.Мороз В. В. Проблема повреждения головного мозга при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения / В. В. Мороз, А. Н. Корниенко, А. С. Мозалев // Общая реаниматология. – 2008. – № 4. – С. 16–20.

13.Осипов В. П. Основы искусственного кровообращения / В. П. Осипов.

– М. : Медицина, 1976. – 320 с.

14.Смёткин А. А. Мониторинг венозной сатурации в анестезиологии и интенсивной терапии / А. А. Смёткин, М. Ю. Киров // Общая реаниматология. – 2008. – № 4. – С. 86–90.

15.Современные подходы к интраоперационной диагностике и лечению синдрома низкого сердечного выброса при кардиохирургических операциях / А. Г. Яворовский [и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 2006. – № 5. – С. 5–10.

16. Сравнение результатов измерения сердечного выброса шестью различными методами до и после экстракорпорального кровообращения / А. В. Ветчинкин [и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 2007. – № 5. – С. 63–66.

17.Транспульмональная термодилюция и волюметрический мониторинг в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии : метод.

127

128

рекомендации / М. Ю. Киров [и др.]. – Архангельск : Изд-во СГМУ,

2004. – 23 с.

18.Хенсли-мл. Ф. А.. Практическая кардиоанестезиология / Ф. А. Хенсли-

мл, Дональд Е. Мартин, Гленн П. Грэвли. – М. : МИА 2008. – 1104 с.

19.Шепелюк А. Н. Церебральная оксиметрия в кардиохирургии / А. Н. Шепелюк, Т. В. Клыпа, Ю. В. Никифоров // Общая реаниматология. –

2012. – № 2. – С. 67–73.

20.2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons / R. O. Bonow [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2008. – Vol. 52, N 13. – P. 1–142.

21.A clinical study of cerebral circulation during extracorporeal circulation / Y. Soma [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1989. – Vol. 97, N 2. – P. 187–193.

22.A core review of temperature regimens and neuroprotection during cardiopulmonary bypass: does rewarming rate matter? / A. M. Grigore [et al.] // Anesth. Analg. – 2009. – Vol. 109, N 6. – P. 1741–1751.

23.A prospective, randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical patients / P. Pölönen [et al.] // Anesth. Analg. – 2000. – Vol. 90, N 5. – P. 1052–1059.

24.A simple, expendable, artificial oxygenator for open heart surgery / R. A. Dewall [et al.] // Surg. Clin. North. Am. – 1956. – N 8. – P. 1025–1034.

25.ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes comparison with and without monitoring central venous

128

129

oxygen saturation / C. F. de Oliveira [et al.] // Intensive Care Med. – 2008. – Vol. 34, N 6. – P. 1065–1075.

26.Admission body temperature predicts long-term mortality after acute stroke: the Copenhagen Stroke Study / L. P. Kammersgaard [et al.] // Stroke. – 2002. – Vol. 33. – P. 1759–1762.

27.Admission hypoor hyperthermia and survival after trauma in civilian and military environment s / C. E. Wade [et al.] / Int. J. Emerg. Med. – 2011. – Vol. 4, N 1. – P. 35.

28.Agreement between PiCCO pulse-contour analysis, pulmonal artery thermodilution and transthoracic thermodilution during off-pump coronary artery by-pass surgery / P. S. Halvorsen [et al.] // Acta Anaesthesiol. Scand. 2006. – Vol. 50, N 9. – P. 1050–1057.

29.Akça O. Thermal management and blood loss during hip arthroplasty / O.

Akça, D. I. Sessler // Minerva Anestesiol. – 2002. – Vol. 68, N 4. – P. 182– 185.

30.Alvarez del Castillo M: Monitoring neurologic patients in intensive care // Curr. Opin. Crit. Care. – 2001. – N 7. – P. 49–60.

31.An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome / J. F. Murray [et al.] // Amer. Rev. Respir. Dis. – 1988. – Vol. 138 – Р. 720–723.

32.Anaesthetic management of transcatheter aortic valve implantation / A. Franco [et al.] // Ann. Card. Anaesth. – 2012. – Vol. 15, N 1. – P. 54–63.

33.Antognini J. F. Neural Mechanisms of Anesthesia / J. F. Antognini, E. Carstense, D. E. Raines. – Humana Press 2003. – 446 p.

34.Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man) : a randomised controlled trial / S. Harvey [et al.] // Lancet. – 2005. – Vol. 366, N 9484. – P. 472–477.

129

130

35.Banakal S. C. Intraoperative transesophageal echocardiographic assessment of the mitral valve repair / S.C. Banakal // Ann Card. Anaesth. – 2010. – Vol. 13, N 1. – P. 79–84.

36. Bein B. Comparison of esophageal Doppler, pulse contour analysis, and real -time pulmonary artery thermodilution for the continuous measurement of cardiac output / B. Bein, F. Worthmann, P. H. Tonner // J. of Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2004. – Vol. 18, N 2. – P. 185–189.

37.Bernard G. R. Pulmonary artery catheterization and clinical outcomes: National Heart, Lung, and Blood Institute and Food and Drug Administration Workshop Report. Consensus Statement / G. R. Bernard, G. Sopko, F. Cerra // JAMA. – 2000. – Vol. 283, N 19. – P. 2568–2572.

38.Bigelow W. General hypothermia for experimental intracardiac surgery / W. Bigelow // Ann. Surg. – 1950. – Vol. 132, N 3. – 531–539.

39.Bindels A. J. G. H. Pulmonary artery wedge pressure and extravascular lung water in patients with acute cardiogenic pulmonary edema requiring mechanical ventilation / A. J. G. H Bindels, J. G. van der Hoeven, A. E. Meinders // Am. J. of Cardiology. – 1999. – Vol. 84, N 10. – 1158–1163.

40.Bispectral index-guided anaesthesia for off-pump coronary artery bypass grafting / K. Muralidhar [et al.] // Ann. of Card. Anaesth. – 2008. – Vol. 11, N 2. – P. 105–110.

41.Black M. M. Twenty-five years of heart valve substitutes : a review / M. M. Black, P. J. Drury, W. B. Tindale // J. R. Soc. Med. – 1983. – Vol. 76, N 8. – P. 667–680.

42.Blood flow measurements within optic nerve head during on-pump cardiovascular operations. A window to the brain? / I. Nenekidis [et al.] // Int. Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2011. – Vol. 12, N 5. – P. 718–722.

130