3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Ленькин_А_И_Мониторинг_и_целенаправленная_терапия_при_хирургической

101

более высокой доставкой кислорода в группе PiCCO, что позволило пациентам этой группы раньше достичь критериев для экстубации трахеи.

Схожие результаты были получены при сравнении транспульмональной и препульмональной термодилюции у реанимационных больных [Uchino S. et al., 2006].

Результаты этого исследования говорят о том, что целенаправленный подход к терапии на основе комплексного мониторинга гемодинамики в кардиоанестезиологии может стать тем ключевым звеном, которое ускоряет диагностику периоперационных осложнений, выбор лечебных методов и контроль над их эффективностью. Внедрение новых методик мониторинга,

обладающих меньшей инвазивностью и, в то же время, комплексностью получаемых данных, позволяет обеспечить безопасную анестезию и послеоперационный период у самой тяжелой категории больных.

4.2Церебральная оксигенация при операциях с искусственным кровообращением в условиях гипотермии и нормотермии

Более высокие значения оксигенации центральной венозной крови в группе гипотермии, начиная с 30 мин ИК, объясняются снижением потребления кислорода органами и тканями в условиях гипотермии. Схожие результаты были получены у пациентов с кардиогенным шоком [Zobel C. et al., 2012], в острейшей стадии инсульта и после остановки кровообращения

[Azmoon S. et al., 2011]. На этом фоне отмечались более высокие значения церебральной оксигенации в группе нормотермии в течение всего ИК, что на наш взгляд объясняется нарушением ауторегуляции мозгового кровотока

[Nollert G. et al., 2001], а также ухудшением микроциркуляции [Nenekidis I. et al., 2011] у пациентов, оперируемых в условиях гипотермии. Несмотря на снижение потребности в кислороде, ухудшение ауторегуляции кровотока в головном мозге cпособно приводить к гипоперфузии и снижению

101

102

показателей церебральной оксиметрии. Схожие данные были получены другими авторами в экспериментальных исследованиях на животных [Lee J.K. et al., 2011], а также в клинических исследованиях у кардиохирургических больных [Joshi B. et al., 2010]. Более выраженный рост уровня лактата крови в группе гипотермии к 90 мин ИК также подтверждает ухудшение перфузии тканей на фоне снижения температуры тела,

отмеченное и другими авторами [Shinde S.B. et al., 2005].

Достоверное увеличение частоты сердечных сокращений, сердечного индекса и индекса доставки кислорода в послеоперационном периоде у пациентов обеих групп на наш взгляд связано с коррекцией исходной кардиальной патологии, пробуждением и активизацией больных в послеоперационном периоде, а также ранним целенаправленным устранением нарушений гемодинамики. Разрешение вазоспазма в послеоперационном периоде, отмечавшегося у пациентов обеих групп в начале операции, может объясняться улучшением показателей гемодинамики, гемодилюцией, а также развитием синдрома системной воспалительной реакции в постперфузионном периоде [Bical O.M. et al., 2006]. Снижение центральной венозной сатурации после операции в группе нормотермии по нашему мнению является результатом активизации пациентов и увеличением потребления кислорода в послеоперационном периоде. Улучшение показателей церебральной оксиметрии у пациентов обеих групп в послеоперационном периоде объясняется улучшением показателей транспорта кислорода, а также восстановлением ауторегуляции мозгового кровотока [Joshi B. et al., 2010; Faulkner J.T. et al., 2011].

Ухудшение оксигенации артериальной крови в обеих группах в раннем послеоперационном периоде вероятно связано с эффектами искусственного кровообращения и формированием ателектазов на фоне искусственной вентиляции легких. Схожие результаты были получены и другими авторами

[Jaber S. et al., 2010]. Уменьшение индекса внесосудистой воды легких у

102

103

пациентов обеих групп в послеоперационном периоде обусловлено коррекцией предшествующей клапанной дисфункции.

Положительная корреляционная связь между значениями церебральной оксиметрии и уровнем гематокрита в ходе перфузии, по нашему мнению обусловлена тем фактом, что в условиях ИК уровень гемоглобина является определяющим фактором доставки кислорода. Негативное влияние гемодилюции на частоту развития неврологических осложнений после кардиохирургических вмешательств в условиях ИК хорошо известно

[Karkouti K. et al., 2005; Мороз В.В. и соавт., 2008], поэтому ухудшение церебральной оксигенации может использоваться в качестве триггера для проведения гемотрансфузии [Шепелюк А.Н. и соавт., 2012]. Прямая взаимосвязь между значениями церебральной оксиметрии и парциальным давлением кислорода венозной крови, которая была отмечена нами во время перфузии, объясняется тем фактом, что кровь, протекающая через головной мозг, на 70 % является венозной. При этом не было выявлено корреляции между оксигенацией головного мозга и сатурацией венозной крови.

Поскольку парциальное напряжение кислорода венозной крови используется в качестве основного маркера адекватности искусственного кровообращения,

можно рекомендовать рутинное применение церебральной оксиметрии в качестве мониторинга адекватности перфузии у кардиохирургических больных [Faulkner J.T. и соавт., 2011]. Отрицательная взаимосвязь между значениями церебральной оксиметрии и уровнем лактата крови к 30 мин ИК,

по нашему мнению, объясняется ухудшением транспорта кислорода на фоне гемодилюции [Shinde S.B. et al., 2005]. Своевременно проведенная коррекция анемии позволила предотвратить дальнейшее прогрессирование лактат-

ацидоза в ходе перфузии. Прямая взаимосвязь между значениями церебральной оксиметрии и сердечным индексом, сатурацией центральной венозной крови, а также индексом доставки кислорода после операции объясняются тем фактом, что представленные показатели являются

103

104

определяющими факторами транспорта кислорода в организме в целом и в головном мозге в частности.

Таким образом, нормотермический режим перфузии обеспечивает повышение церебральной оксигенации при хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца по сравнению с умеренной гипотермией. Значения церебральной оксигенации коррелируют с основными детерминантами транспорта кислорода в ходе ИК и после кардиохирургических вмешательств, поэтому эта методика может использоваться при проведении ранней целенаправленной терапии при коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца, как во время перфузии, так и в послеоперационном периоде.

4.3Различные режимы скорости перфузии в ходе искусственного кровообращения

Больший объем инфузии кристаллоидов в ходе операции, а также интраоперационный гидробаланс в группе с объемной скоростью перфузии,

рассчитанной на основании ПИ 3,0 л/мин/м2, по нашему мнению, могут быть обусловлены тем, что высокая объемная скорость при проведении ИК потребовала увеличения объема инфузии для поддержания достаточного уровня крови в кардиотомном резервуаре [Döbele T. et al., 2010]. Поскольку интенсивная терапия у больных обеих групп осуществлялась на основании единого протокола ранней целенаправленной коррекции нарушений гемодинамики, объем и качественный состав инфузионной терапии, частота использования и длительность инотропной поддержки, а также гидробаланс в послеоперационном периоде достоверно не отличались.

Несмотря на то, что продолжительность операции, ИК, ишемии миокарда и послеоперационной респираторной поддержки статистически не различались между группами, продолжительность интенсивной терапии

104

105

была достоверно ниже в группе, где перфузия проводилась с объемной скорость, рассчитанной на основании ПИ 2,5 л/мин/м2. Также в этой группе отмечалась тенденция к сокращению фактического времени пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии и в стационаре. Эти различия,

по нашему мнению, связаны с тем, что в группе, где объемная скорость перфузии рассчитывалась на основании ПИ 3,0 л/мин/м2, объем инфузии кристаллоидов, а также интраоперационный гидробаланс были достоверно выше. Это согласуется с данными других авторов: так, в ряде публикаций было показано, что избыточная инфузионная нагрузка ухудшает течение раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших большие абдоминальные вмешательства [Corcoran T. et al., 2012; Doherty M. et al.,

2012] и операции на магистральных артериях [Jakob M. et al., 2009].

Более высокие значения парциального давления кислорода, а также сатурации центральной венозной крови в ходе ИК в группе ПИ 3,0 л/мин/м2,

могут быть обусловлены более высоким уровнем доставки кислорода. Тем не менее, избыточная гемодилюция вследствие большего объема инфузии в этой группе привела к значительному снижению уровня гематокрита к концу перфузии, что могло негативно сказаться на транспорте кислорода и уменьшить эффекты повышения ПИ [Döbele T. et al., 2010]. Достоверное увеличение лактата крови, а также гипергликемия в обеих группах в ходе ИК обусловлены метаболическим стрессом, гипоперфузией периферических тканей и развитием ацидоза [Shinde S.B. et al., 2005], с целью коррекции которого проводилась инфузия бикарбоната натрия. Несмотря на то, что в ходе ИК уровень лактата был достоверно ниже в группе с ПИ 3,0 л/мин/м2, к

концу перфузии его средние концентрации были сопоставимы между группами. На наш взгляд, подобные изменения могут быть объяснены тем,

что до определенного момента перфузия с большей объемной скоростью лучше обеспечивает метаболические потребности тканей. Тем не менее, при более длительном ИК эти преимущества нивелируются.

105

106

Увеличение частоты сердечных сокращений и сердечного индекса в послеоперационном периоде у пациентов обеих групп обусловлены коррекцией исходной кардиальной патологии, пробуждением и активизацией больных в послеоперационном периоде, а также ранней целенаправленной коррекцией нарушений гемодинамики [Lenkin A.I. et al., 2012]. Улучшение показателей гемодинамики после операции привело к достоверному снижению периферического сосудистого сопротивления. Более выраженная анемия после операции в группе, где объемная скорость перфузии рассчитывалась на основании ПИ 3,0 л/мин/м2, обусловлена избыточной интраоперационной инфузией и гемодилюцией. Достоверное снижение доставки кислорода и центральной венозной сатурации к концу первых суток в группе с ПИ 3,0 л/мин/м2, по нашему мнению, является результатом активизации пациентов и увеличением потребления кислорода при недостаточной его доставке в условиях анемии. В ряде исследований было доказано, что гемодилюция и анемия в периоперационном периоде снижают доставку кислорода к тканям, что может привести к увеличению частоты послеоперационных осложнений и ухудшению исхода [Döbele T. et al., 2010; Tsui A.K. et al., 2010; Vermeer H. et al., 2008]. Потребление кислорода возрастало в обеих группах в послеоперационном периоде на фоне активизации больных. Рост уровня лактата крови в раннем послеоперационном периоде у пациентов обеих групп отражает нарушения кровообращения тканей в ходе ИК с последующей их реперфузией [Shinde S.B. et al., 2005]. Временное ухудшение оксигенирующей функции легких в раннем послеоперационном периоде обусловлено ателектазированием легочной ткани после кардиохирургического вмешательства. Схожие результаты были получены и другими авторами [Jaber S. et al., 2010]. При этом индекс внесосудистой воды легких достоверно снижался у пациентов обеих групп, что, как мы считаем, обусловлено коррекцией предшествующей клапанной дисфункции.

106

107

Таким образом, при хирургической коррекции комбинированных пороков сердца ИК с объемной скоростью перфузии, рассчитанной на основании ПИ 2,5 л/мин/м2, обеспечивает более стабильные показатели транспорта кислорода в послеоперационном периоде при сравнении с ПИ 3,0

л/мин/м2, что позволяет сократить сроки интенсивной терапии.

4.4 Мониторинг глубины анестезии при хирургической коррекции

комбинированных пороков сердца

Так как интенсивная терапия у пациентов обеих групп осуществлялась на основании единого протокола ранней целенаправленной коррекции нарушений гемодинамики, объем инфузионной терапии, а также гидробаланс были сопоставимы в обеих группах, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Частота гемотрансфузионной терапии и инотропной/вазопрессорной поддержки также достоверно не различались.

Рост частоты сердечных сокращений и сердечного индекса в послеоперационном периоде, по нашему мнению, связан с пробуждением и активизацией симпатической нервной системы на фоне болевого синдрома, а

также с проводимой инотропной поддержкой. Потребность в вазопрессорных и инотропных препаратах в послеоперационном периоде у исследуемых больных достоверно не различалась. В обеих группах отмечалась умеренная вазоплегия в раннем послеоперационном периоде, что может быть обусловлено системным воспалительным ответом после искусственного кровообращения [Wan S. et al., 1997; Pappalardo F. et al., 2002]. Рост показателей доставки кислорода в послеоперационном периоде у пациентов обеих групп может быть связан с улучшением производительности сердца

[Яворовский А.Г. и соавт., 2006].

Достоверное снижение среднего расхода мидазолама и пропофола за операцию в группе пациентов с мониторингом глубины анестезии при сравнении с группой больных, где расчет дозировок производился на

107

108

основании клинических данных, на наш взгляд, объясняется тем, что пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью и сопутствующей патологией, оперируемые по поводу приобретенных пороков сердца, имеют меньшую потребность в анестетиках, чем та, что указана в рекомендациях производителя. В связи с этим, для поддержания хирургической глубины анестезии на уровне CSI 40–60 мы использовали меньшие дозы мидазолама и пропофола. Схожие результаты были получены другими авторами при проведении анестезии при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце, как для пропофола, так и для севофлурана [Muralidhar K. et al., 2008].

На фоне уменьшения расхода анестетиков в ходе операции отмечали тенденцию к сокращению продолжительности послеоперационной респираторной поддержки в группе с аппаратным мониторингом глубины анестезии, что обеспечило возможность ранней активизации больных после операции. Данные меры привели к сокращению послеоперационной интенсивной терапии, длительности пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации у больных этой группы. Наши результаты сопоставимы с результатами других авторов, полученных как в общехирургической популяции [Klopman M.A. et al., 2011; Nelskylä K.A. et al., 2001], так и у кардиохирургических пациентов [Cheng D.C., 1995].

На основании вышеизложенного можно сделать заключение, что использование мониторинга глубины анестезии на основе оценки церебрального статуса позволяет безопасно уменьшить расход анестетиков в ходе операции, что, в свою очередь, ускоряет процесс реабилитации в послеоперационном периоде и сокращает продолжительность интенсивной терапии и госпитализации в стационаре у больных после хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца.

108

109

4.5 Клинические случаи

Для более наглядной демонстрации возможностей транспульмональной термодилюции, использованной в качестве основного метода волюметрического мониторинга, приводим описание двух клинических случаев.

Клинический случай 1. Больной А., 38 лет поступил в стационар

23.01.09 со следующим диагнозом: первичный инфекционный эндокардит с поражением аортального и митрального клапанов, аортальная недостаточность III ст., митральная недостаточность II ст. ХСН III ФК

(NYHA). Учитывая тяжесть поражения клапанного аппарата сердца и прогрессирующее течение сердечной недостаточности, было принято решение об оперативной коррекции порока сердца. Риск летального исхода по шкале EuroScore составил 4,4% (5 баллов).

29.01.09. больной оперирован в плановом порядке, в условиях умеренной гипотермии (32 0С) выполнено протезирование аортального клапана гомографтом по методике «full root» и протезирование митрального клапана биопротезом. С целью мониторинга показателей центральной гемодинамики в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде выполнена катетеризация правой бедренной артерии катетером PiCCO.

Комплексный мониторинг витальных функций включал в себя непрерывную ЭКГ, пульсоксиметрию, инвазивное измерение АД и ЦВД (Nihon Kohden);

непрерывное измерение СИ, центральной венозной сатурации,

периодическое измерение ИГКДО и ИВСВЛ (PiCCO2, Pulsion Medical Systems).

Индукция в анестезию выполнена с использованием мидазолама (10

мг), пропофола (200 мг) и фентанила (200 мкг), миоплегия – ардуан 8 мг.

Поддержание анестезии в ходе операции осуществлялось постоянной инфузией пропофола 3 – 4 мг/кг/час и введением фентанила 0,2 мг/час. ИВЛ в ходе операции проводилась аппаратом Drager Fabius GS в режиме IPPV с

109

110

параметрами ДО 7 мл/кг, МОВ – 6,8 л/мин, FiO2 – 60 – 80 %. Искусственное кровообращение проводили на аппарате Jostra HL 20 в непульсирующем режиме с использованием оксигенатора Jostra Quadrox. Перфузионный индекс в ходе ИК составлял 3 л/мин/м2, температура перфузии была 32 0С.

Использовали стандартное заполнение оксигенатора 1500 мл (стерофундин изотонический 500 мл, гелофузин 500 мл, маннитол 150 мл, аминокапроновая кислота 5 % - 200 мл, 5 % бикарбонат натрия – 100 мл, 4 % КСl – 30 мл).

Длительность операции составила 300 минут, ишемии миокарда - 177 минут.

Кардиоплегию осуществляли раствором Бретшнайдера в объеме 3000 мл однократно в устья коронарных артерий. В ходе перфузии отмечался высокий уровень крови в кардиотомном резервуаре и снижение гематокрита крови до 0,2 на фоне исходной гиперволемии и явлений анасарки. В связи с этим, в условиях ИК выполнена изолированная ультрафильтрация через гемофильтр Jostra BS 140 plus. Общий объем ультрафильтрации в ходе ИК составил 4 литра. Для предотвращения дилюционной коагулопатии в ходе перфузии добавлена свежезамороженная плазма в объеме 730 мл. На 5-й

минуте после снятия зажима с аорты произошло спонтанное восстановление сердечной деятельности (суправентрикулярный правильный ритм с ЧСС – 20 - 30 ударов в минуту). На 30-й минуте начата желудочковая электрокардиостимуляция. Уход с ИК осуществлен на 60-й минуте после снятия зажима с аорты на фоне ЭКС и инотропной поддержки добутамином в дозе 5 мкг/кг/мин. Общая длительность искусственного кровообращения составила 240 минут. Через 10 минут после окончания искусственного кровообращения отмечено восстановление синусового ритма с ЧСС 70 – 90 в

мин, прекращена кардиостимуляция. Общая длительность ЭКС составила 34

минуты. В ходе операции отмечалась гипергликемия с уровнем сахара крови

14 – 20 ммоль/л, что потребовало коррекции инсулином в общей дозе 40 ед.

В раннем послеоперационном периоде отмечались явления правожелудочковой сердечной недостаточности, что было диагностировано с

110