3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Ленькин_А_И_Мониторинг_и_целенаправленная_терапия_при_хирургической

61

легочной артерии проверяли посредством чреспищеводной эхокардиографии

(Acuson Cypress, Siemens, Германия). При проведении PiCCO мониторинга правую внутреннюю яремную вену катетеризировали трехпросветным катетером (Certofix, B|Braun), в один из портов которого устанавливали фиброоптический катетер для непрерывного мониторинга центральной венозной сатурации (рис. 11). Инфузионную терапию в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде проводили кристаллоидными растворами (Стерофундин ISO и G5, B|Braun), а в случае выявления гиповолемии — 6 % гидроксиэтилкрахмалом 130/0,42 в сбалансированном растворе электролитов (Тетраспан 6 B|Braun).

Рисунок 11. Набор для мониторинга доставки и потребления кислорода

(катетеры PiCCO и Cevox).

Искусственное кровообращение осуществляли аппаратом Jostra HL 20 (Maquet, Швеция) в непульсирующем режиме с индексом перфузии 3 л/мин/м2 (рис. 12).

62

Рисунок 12. Перфузионное обеспечение кардиохирургических вмешательств.

При сравнении двух температурных режимов перфузии, исследуемые больные были рандомизированы в две равные группы. В группе нормотермии ИК проводили с поддержанием температуры тела 36,6 оС. В

группе гипотермии перфузию осуществляли с охлаждением больного до 32

оС.

В исследовании двух режимов объемной скорости перфузии больные были рандомизированы в две равные группы. В группе с ПИ 2,5 ИК проводили с объемной скоростью, рассчитанной на основании перфузионного индекса 2,5 л/мин/м2. В группе с ПИ 3,0 перфузия осуществлялась с объемной скоростью, рассчитанной на основании индекса

3,0 л/мин/м2.

63

Остановку сердечной деятельности и защиту миокарда проводили холодным (4–6 °С) кардиоплегическим раствором Бретшнайдера (Кустодиол,

Др. Франц Кёлер Хеми ГмбХ, Германия). Кардиоплегический раствор доставляли антеградно, однократно, в объеме 3 литра в начале вмешательства. Восстановление сердечной деятельности происходило в течение 20–40 минут после снятия зажима с аорты спонтанно, либо с использованием электрокардиостимуляции (ЭКС). Прекращение искусственного кровообращения осуществлялось этапно. При развитии сердечной недостаточности, что диагностировалось на основании значений СИ, для поддержания насосной функции сердца использовалась постоянная внутривенная инфузия добутамина в дозе 3–10 мкг/кг/мин и/или адреналина в дозе 0,05–0,2 мкг/кг/мин. На фоне сосудистой недостаточности назначали мезатон в дозе до 0,5 мкг/кг/мин.

Адекватность хирургической коррекции клапанной патологии проверяли интраоперационно посредством чреспищеводной эхокардиографии (Acuson Cypress, Siemens, Германия).

В послеоперационном периоде все больные получали комплекс мер интенсивной терапии, включавший инфузионную терапию, вазопрессорную

иинотропную поддержку, анальгезию, антибиотикопрофилактику,

назначение антикоагулянтов, профилактику стрессовых язв желудочнокишечного тракта. При развитии декомпенсированного метаболического ацидоза проводилась инфузия раствора гидрокарбоната натрия. Гипергликемию корригировали подкожным или внутривенным введением инсулина, при этом сахар крови поддерживали в пределах 6–10

ммоль/л.

64

2.4Измерения

Оценка гемодинамических параметров осуществлялась на этапе индукции в анестезию, в ходе искусственного кровообращения, в конце операции, через 2, 6, 12, 18 и 24 часа после хирургического вмешательства.

Оценку транспорта кислорода и церебральной оксигенации осуществляли монитором PiCCO2 (Pulsion Medical Systems, Германия) и церебральным оксиметром Fore-Sight (CASMED, США). В ходе всего исследования оценивались такие параметры как АДСРЕД, ЦВД, ЧСС, СИ, ИУО, индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС), ДЛА, ДЗЛА (монитор

LifeScope, Nihon Kohden, Япония), ИГКДО, ИВСВЛ, ScvO2, DO2I, индекс потребления кислорода (VO2I) (монитор PiCCO2, Pulsion Medical Systems,

Германия), церебральная тканевая оксиметрия (SctO2) (оксиметр Fore-Sight,

CASMED, США), CSI (Cerebral State Monitor, Danmeter, Дания). В группе

PiCCO индексы доставки и потребления кислорода рассчитывались монитором на основании полученных при измерении данных. В группе Сван-

Ганца доставка кислорода рассчитывалась по формуле DO2I = СИ х 1,34 х Hb

х SaO2/100, где DO2I – индекс доставки кислорода, СИ – сердечный индекс,

1,34 – константа Гюфнера, Hb – концентрация гемоглобина венозной крови,

SaO2 – сатурация артериальной крови. Потребление кислорода определяли по формуле VO2I = СИ х 1,34 х Нb х (SaO2 - ScvO2)/100, где VO2I – индекс потребления кислорода, СИ – сердечный индекс, 1,34 – константа Гюфнера,

Hb – концентрация гемоглобина венозной крови, SaO2 – сатурация артериальной крови, ScvO2 – сатурация центральной венозной крови. У всех пациентов интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде оценивались уровень гемоглобина, газовый состав крови, а также концентрации лактата и сахара в плазме крови (газоанализатор Radiometer,

Дания). Биохимические показатели крови, уровень NT–proBNP и цистатина-

С определяли до операции и через 24 часа после вмешательства

(биохимический анализатор Roche, Швейцария).

65

Тяжесть органной дисфункции до операции и в раннем послеоперационном периоде определяли на основании шкалы SOFA (Sequential organ failure assessment), в которой оценка производится по следующим параметрам: индекс оксигенации, количество тромбоцитов крови, концентрация общего билирубина сыворотки крови, уровень среднего артериального давления, количество баллов по шкале ком Глазго,

концентрация креатинина сыворотки крови и темп почасового диуреза

[Vincent J.L. et al., 1996]. Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции. Информационная значимость этой шкалы имеет на сегодняшний день наиболее полноценное научное подтверждение при минимуме составляющих параметров, что делает возможным её использование в большинстве отечественных лечебных учреждений.

Степень тяжести острого повреждения легких определяли по шкале Мюррэя, которая включает в себя оценку в баллах четырех компонентов:

характер рентгенологических изменений, тяжесть артериальной гипоксемии,

снижение комплайнса и уровень положительного давления в конце выдоха

(ПДКВ). Общая сумма баллов делится на число исследованных компонентов.

Результат оценивается следующим образом: 0 – повреждения легких нет; от 0

до 2,5 – умеренное повреждение; более 2,5 – тяжелый синдром острого повреждения легких [Murray J.F. et al., 1988].

Учитывали расход препаратов для анестезии, гемодинамически активных препаратов, инфузионных сред и длительность респираторной поддержки.

Респираторную поддержку прекращали при достижении пациентом критериев отлучения, к которым относили восстановление сознания,

стабильные показатели гемодинамики и газообмена, отсутствие декомпенсированного ацидоза, отсутствие инотропной/вазопрессорной поддержки или минимальные (до 0,1 мкг/кг/мин для адреналина и до 10

мкг/кг/мин для добутамина дозы инотропных/вазопрессорных препаратов,

66

адекватное спонтанное дыхание с минимальной (до 6 см вод. ст.) поддержкой давлением, отсутствие послеоперационного кровотечения.

Длительность послеоперационной интенсивной терапии фиксировали при достижении больным критериев для перевода в кардиохирургическое отделение, а именно: наличие ясного сознания, SaO2 > 90% при дыхании воздухом, отсутствие угрожающих жизни аритмий, дренажная кровопотеря менее 50 мл/ч, темп диуреза не менее 0,5 мл/кг/ч, отсутствие инотропной и вазопрессорной зависимости и признаков ишемии на ЭКГ.

У всех пациентов регистрировали продолжительность пребывания в отделении реанимации и в стационаре.

2.5Статистическая обработка полученных данных

Результаты исследования обрабатывали в соответствии с правилами вариационной статистики. Для накопления, первичной обработки и сортировки данных использовали программы Microsoft Excel 2007.

Статистический анализ проведен при помощи пакета программ SPSS 15.0.

Распределение данных оценивали с помощью тестов Колмогорова-

Смирнова или Шапиро-Уилка и, в зависимости от их результатов, принимали распределение как параметрическое (нормальное) или непараметрическое

(ненормальное). Параметрически распределенные данные описаны с помощью средних величин (М) и соответствующего стандартного отклонения (SD). Непараметрические данные представлены при помощи медианы и соответствующего интервала между 75%-м и 25%-м

перцентилями.

Корреляционные взаимосвязи оценивали с помощью коэффициента Спирмена (rho). Для коэффициента корреляции представляли 95%-й

доверительный интервал. Во всех исследованиях различия считали

67

значимыми при р < 0,05. Анализ дискретных данных производили при помощи критерия χ2.

Непараметрически распределенные данные при сравнении нескольких

групп анализировали с помощью теста Манна–Уитни. Оценку

параметрически распределенных данных производили при помощи критерия Стьюдента (t). При внутригрупповых сравнениях использовали дисперсионный анализ (ANOVA) с post hoc критериями, а при количестве

этапов более двух, помощью теста контрастов. Внутригрупповые сравнения

двух этапов осуществляли при помощи парного критерия Стьюдента или теста Уилкоксона в зависимости от типа распределения данных.

69

конце операции при сравнении с исходными значениями этого показателя.

При этом ДЗЛА в группе Сван–Ганца в конце операции оставалось на верхней границе нормы и не отличалось от значений в начале операции. В

послеоперационном периоде в группе Сван–Ганца ЦВД и ДЗЛА уменьшались, в то время как в группе PiCCO индекс глобального конечно-

диастолического объема увеличивался, а индекс внесосудистой воды легких достоверно снижался.

В обеих группах отмечался рост показателей сердечного индекса и индекса ударного объема в раннем послеоперационном периоде. Значения сердечного индекса достоверно не различались между группами, а индекс ударного объема был достоверно ниже в группе Сван–Ганца (рис. 13).

Среднее артериальное давление и индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС) в группе PiCCO к концу операции превышали показатели группы Сван-Ганца (см. табл. 3). В первые часы после операции в обеих группах уменьшалась выраженность вазоспазма, который имелся в начале операции, однако с 12 ч ИССС в большей степени снижался в группе

PiCCO. К 18 ч послеоперационного периода АДСРЕД. увеличивалось в обеих группах. Частота сердечных сокращений достоверно увеличивалась по сравнению со значениями в начале операции, межгрупповых отличий выявлено не было.

Таблица 3. Параметры гемодинамики

ЦВД — центральное венозное давление; ДЗЛА — давление заклинивания легочной артерии; ИГКДО – индекс глобального конечно-диастолического объема; ИВСВЛ – индекс внесосудистой воды легких; АДСРЕД – среднее артериальное давление; СИ – сердечный индекс; ИУО – индекс ударного объема; ИССС – индекс системного сосудистого сопротивления; ЧСС – частота сердечных сокращений

* — p < 0,05 при межгрупповом сравнении. † — p < 0,05 при внутригрупповом сравнении с показателями на начало операции.