3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Ленькин_А_И_Мониторинг_и_целенаправленная_терапия_при_хирургической

51

интенсивной терапии и госпитализации [Cheng D.C. et al., 1996]. С другой стороны, поверхностная анестезия увеличивает риск интраоперационного пробуждения, которое может приводить к психологической травме и влечет за собой не только медицинские проблемы для больного, но и юридические последствия для анестезиолога [Kent C.D. et al., 2007]. В связи с этим,

мониторинг глубины анестезии, позволяющий подобрать оптимальную дозу анестетика, является полезным дополнением к общему комплексу мониторинга, особенно при обеспечении анестезиологического пособия у больных высокого риска [Cohn L.H. et al., 1997].

Оценка глубины анестезии представляется сложной задачей, так как ее невозможно оценить напрямую [Donald R.S. et al., 2005]. Для этих целей использовались различные показатели: реакция на кожный разрез, потеря сознания, параметры гемодинамики [White P.F. et al., 1989], сократимость пищевода [Thornton C. et al., 1989], зрачковый рефлекс и электропроводимость кожи [Goddard G.F., 1982]. Однако наиболее достоверные результаты были получены при использовании электроэнцефалографических методов, к которым, в частности, относится биспектральный индекс (БИС) [Rampil I.J., 1998].

Оценка уровня сознания с использованием индекса церебрального статуса (Сerebral State Index – CSI) основана на данных электроэнцефалограммы, полученных от трех электродов, которые располагаются в области лба, виска и сосцевидного отростка (рис. 7).

Анализируя изменение частотных характеристик ЭЭГ, монитор оценивает глубину анестезии путем расчета индекса от 0 до 100. Индекс между 90-100

соответствует уровню сознания бодрствующего человека, 70-80

характеризует угнетение сознания до уровня седации, и 40-60 соответствует хирургической стадии анестезии.

53

Несмотря на широкое распространение электроэнцефалографических методик мониторинга глубины анестезии, их влияние на течение раннего послеоперационного периода у кардиохирургических больных освещено недостаточно и достаточно противоречиво [Jensen E.W. et al., 2006; Avidan M.S. et al., 2011], что требует проведения дальнейших исследований.

54

ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика исследуемых пациентов

В ходе выполнения диссертационной работы было обследовано 190

пациентов, которым в плановом порядке выполнялась хирургическая коррекция комбинированных приобретенных пороков сердца (табл. 1). Все представленные в диссертационной работе исследования были выполнены проспективно с использованием рандомизации методом конвертов.

Критериями включения в исследование были следующие: информированное согласие пациента на участие в исследовании, возраст пациентов старше 18

лет, плановое вмешательство на двух и более клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегической остановки сердечной деятельности, отсутствие сопутствующей патологии коронарных артерий,

отсутствие признаков/риска беременности, инкурабельной онкологической патологии. Критериями исключения были: пациенты, ранее оперированные на сердце (повторные операции), больные с морбидным ожирением (индекс массы тела более 40 кг/м2), пациенты, ранее (в течение 30 дней) включенные

влюбое другое клиническое исследование.

Висследование, посвященное сравнению алгоритмов целенаправленной терапии нарушений гемодинамики с использованием препульмональной и транспульмональной термодилюции, было включено 40 больных, которые были рандомизированы в две равные группы в зависимости от используемого метода мониторинга.

При изучении возможностей церебральной оксиметрии при операциях с искусственным кровообращением в условиях гипотермии и нормотермии было обследовано 40 пациентов, которые также были разделены на две равные группы, в зависимости от температурного режима перфузии.

55

В работу, где проводилось сравнение двух режимов объемной скорости перфузии, было включено 60 больных, по 30 человек в группе.

При изучении возможностей аппаратного мониторинга глубины анестезии в ходе хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца было обследовано 50 пациентов, которые были разделены на две равные группы в зависимости от используемого метода.

Таблица 1. Характеристика выполненных исследований.

56

Средний возраст исследуемых пациентов составил 52 года, соотношение между мужчинами и женщинами было 93/97, соответственно. Этиология приобретенных пороков сердца включала ревматизм у 80 больных (42 %),

склеродегенеративные изменения клапанного аппарата у 76 пациентов (40

%); инфекционный эндокардит был выявлен у 34 обследованных (18 %

случаев).

Протезирование митрального клапана и пластика трехстворчатого клапана были выполнены 52 пациентам (28 %), 48 больным (25 %)

осуществили протезирование аортального клапана и пластику трехстворчатого клапана. У 90 пациентов (47 %) объем операции составил трехклапанную реконструкцию: 33 больным (17 %) выполнили протезирование аортального клапана и пластику митрального и трехстворчатого клапанов, а 57 пациентам (30 %) осуществили протезирование аортального и митрального клапанов и пластику трехстворчатого клапана.

2.2Исследуемые больные

Исследование было проведено на базе ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» и кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского университета (г.

Архангельск). В проспективном порядке в исследование были включены 190

взрослых пациентов с комплексными приобретенными пороками сердца,

требующих плановой хирургической коррекции 2-х и более клапанов.

В предоперационном периоде все пациенты были обследованы по протоколу, включавшему в себя общий клинический анализ крови,

биохимическое исследование крови, коагулограмму, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, эхокардиографию и коронарографию при наличии симптомов ИБС и/или возрасте старше 50 лет.

57

Тяжесть исходной сердечной недостаточности оценивали на основании функционального класса NYHA и уровня крови мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Риск предстоящего хирургического вмешательства оценивался при помощи шкалы EuroScore.

Шкала EuroSCORE основана на данных обширного исследования, в

котором участвовали 19030 пациентов из разных стран Европы. Было изучено влияние на смертность 68 предоперационных и 29

интраоперционных факторов. Наиболее распространенными факторами риска были: гипертензия (43,6%), диабет (16,7%), атеросклероз периферических артерий (2,9%), хроническая почечная недостаточность

(3,5%), хронические легочные заболевания (3,9), предшествовавшие вмешательства на сердце (7,3%), дисфункция левого желудочка (31,4%).

Анализ данных выявил следующие факторы, повышающие смертность при кардиохирургических вмешательствах: возраст, женский пол,

повышенный уровень сывороточного креатинина, поражения экстракардиальных артерий, хронические заболевания легких, серьезные неврологические нарушения, предшествовавшие кардиохирургические вмешательства, перенесенный инфаркт миокарда, дисфункция левого желудочка, хроническая застойная сердечная недостаточность, легочная гипертензия, активный эндокардит, нестабильная стенокардия, неотложная операция, критическое состояние больного перед операцией,

постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки, операция на грудном отделе аорты. Каждый из этих факторов получил свою оценку. Из суммы этих оценок и складывается показатель риска EuroSCORE [Roques F. et al., 1999].

Премедикация перед операцией включала в себя назначение бензодиазепинов (феназепам 1–2 мг), барбитуратов (фенобарбитал 100 мг),

антацидов (омепразол 20 мг) и блокаторов Н1-рецепторов (хлоропирамина гидрохлорид 25 мг).

58

2.3Методы исследования

Перед индукцией в анестезию всем больным осуществлялась катетеризация периферической вены (Vasofix, B|Braun, Melsungen,

Германия).

В первой части нашей работы все пациенты были рандомизированы на две равные группы. В группе Сван–Ганца оценка гемодинамических параметров и алгоритм принятия решения основывались на показателях,

полученных при катетеризации легочной артерии, а именно центральном венозном давлении, среднем давлении в легочной артерии (ДЛА), давлении заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), сердечном индексе (СИ), а также на показателях среднего артериального давления (АДСРЕД.), частоты сердечных сокращений (ЧСС) (монитор LifeScope, Nihon Kohden, Япония) и гемоглобина (Hb) (рис. 9). В группе PiCCO помимо АДСРЕД., ЧСС и Hb алгоритм принятия решения включал данные, полученные при помощи транспульмональной термодилюции (СИ, ИГКДО, ИВСВЛ), а также непрерывного мониторинга центральной венозной сатурации (ScvO2) и

доставки кислорода (DO2) (монитор PiCCO2, Pulsion Medical Systems,

Германия) (рис. 9). В группе Сван–Ганца перед индукцией анестезии проводилась катетеризация бедренной артерии катетером Arteriofix (B|Braun, Melsungen, Германия). В группе PiCCO бедренную артерию катетеризировали термодилюционным катетером 5F PV2015L20 (Pulsiocath, Pulsion Medical Systems, Германия).

59

Рисунок 9. Алгоритм ранней целенаправленной интенсивной терапии нарушений гемодинамики.

Индукция в анестезию у всех больных осуществлялась мидазоламом

0,07 мг/кг, пропофолом 1 мг/кг и фентанилом 5–7 мкг/кг. Миорелаксацию перед интубацией трахеи проводили при помощи пипекурония бромида 0,1

мг/кг и поддерживали в дальнейшем его болюсным введением 0,015 мг/кг каждые 60 мин. Поддержание анестезии осуществлялось постоянной инфузией пропофола (Пропофол-Липуро, B|Braun, Германия) и дробным введением фентанила. В группе больных, где анестезия проводилась с использованием монитора глубины анестезии (Cerebral State Monitor, Danmeter, Дания), дозировки пропофола подбирались для поддержания хирургической глубины анестезии (40–60 баллов). Используемый в данном мониторе метод оценки уровня сознания основан на регистрации элктроэнцефалограммы посредством трех электродов, фиксируемых в области лба, виска и сосцевидного отростка. Анализируя изменяющиеся частотные характеристики электроэнцефалограммы, монитор рассчитывает индекс глубины наркоза от 0 до 100. При этом 90 – 100 баллов соответствуют

60

уровню сознания бодрствующего человека, 70 – 80 баллов характеризуют угнетение сознания до уровня седации, 40 – 60 баллов соответствуют хирургической стадии анестезии. У остальных пациентов глубина анестезии мониторировалась на основании клинических данных, а дозировка пропофола рассчитывалась на основании рекомендаций компании-

производителя. Искусственная вентиляция легких в операционной осуществлялась аппаратом Fabius (Dräger, Германия) с параметрами: FiO2 50

%, дыхательный объем 7–8 мл/кг, частота дыхания 12–14/мин (рис. 10).

Рисунок 10. Анестезиологическое обеспечение кардиохирургических вмешательств.

После индукции в анестезию осуществляли катетеризацию внутренней яремной вены. При установке катетера Сван–Ганца в центральную вену устанавливали интродюсер (Intradyn 8F, B|Braun), через который проводили катетер в легочную артерию (Corodyn, B|Braun). Положение катетера в