3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кадыров_Б_А_Сравнение_результатов_чрескожных_коронарных_вмешательств

ФГБНУ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ»

им. А.Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

Кадыров Бахрам Алланазарович

«Сравнение результатов чрескожных коронарных вмешательств и аорто-

коронарного шунтирования у больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА».

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(14.01.26 – сердечно–сосудистая хирургия)

Москва – 2015

1

ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений……….................................................................................4

Введение……...………………………………………………………..…....…….6

Глава 1.

Обзор литературы …..........................................................................................12

1.1.Анатомия, определение поражения ствола ЛКА……….……...….……12

1.2.История разработки методов реваскуляризации миокарда при поражении ствола ЛКА…………………………………..….…..………..13

1.3.Сравнение результатов медикаментозной терапии и АКШ при поражении основного ствола ЛКА………………………………………16

1.4.Результаты транслюминальной балонной ангиопластики и стентирования при поражении основного ствола ЛКА……….………..18

1.5.Сравнение результатов эндоваскулярного лечения и операции АКШ у больных с поражением ствола ЛКА…………..…………...…...33

1.6.Показания к выполнению эндоваскулярных вмешательств при поражении ствола ЛКА…………………………………………….……..39

1.7.Методики выполнения стентирования при различных вариантах поражения ствола левой коронарной артерии……….………….……....42

Глава 2.

Материал и методы…………………..…………..……………….....................54

2.1.Клиническая характеристика пациентов …………………………..........54

2.1.1.Клиническая характеристика пациентов I группы ……….…….….......54

2.1.2.Клиническая характеристика пациентов II группы ………….…..…….60

2.2. Методы обследования пациентов ….……………………….…….…......68

2.2.1. Общеклиническое обследование …………………………….…….……68

2

2.2.2. Электрокардиография…….…………………………………….…..……68

2.2.3.Эхокардиография ……………………………..……..……………....…….68

2.2.4.Стресс-эхокардиография………………...………………………....…...68

2.2.5.Коронарография……..………………………………………..………….70

2.2.6.Методика стентирования ствола левой коронарной артерии ………….75

Глава 3.

Результаты исследования………….……………….....….…………………...78

3.1.Непосредственные результатыАКШ и ЧКВ у больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола …...…………….……..………...78

3.2.Отдаленные результаты АКШ и ЧКВ у больных ИБС с

3.3.Тактика лечения больных ИБС при различных вариантах поражения ствола левой коронарной артерии

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление АКШ – аортокоронарное шунтирование ВТК – ветвь тупого края ВЭМ – велоэргометрия ДВ – диагональная ветвь ДП – дефект перфузии ЗБВ – заднебоковая ветвь

ЗМЖВ – заднемежжелудочковая ветвь ИБС – ишемическая болезнь сердца ИК – искусственное кровообращение КА – коронарная артерия ЛЖ – левый желудочек

ЛКА – левая коронарная артерия ЛП – левое предсердие

МЖП – межжелудочковая перегородка МИРМ – минимальноинвазивная реваскуляризация миокарда МЛ – медикоментозное лечение НГ - нитроглицерин ОВ – огибающая ветвь

4

ОИМ – острый инфаркт миокарда ПКА – правая коронарная артерия

ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография СД – сахарный диабет Стресс Эхо-КГ Стресс-эхокардиография

ТЛБАП – транслюминальная балонная ангиопластика ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка ФК – функциональный класс ЧСС – частота сердечных сокращений

ЧКВ - чрескожная коронарная вмешательства ЭКГ – электрокардиография ЭХОКГ – эхокардиография

CCS – Canadian Cardiovascular Society

DES - drug-eluting stent

LMCA - left main coronary artery

STS–The Society of Thoracic Surger

5

Введение.

Актуальность проблемы

Пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии являются одной из наиболее тяжелых групп больных ИБС, имеющих неблагоприятный прогноз при естественном течении заболевания, обусловленный высокой вероятностью внезапной смерти, развитием рецидивирующих и повторных инфарктов миокарда. M.S. Gotsman и etal. (1973 г.) образно назвали ствол левой коронарной артерии «артерией внезапной смерти». [57]. Обширные трансмуральные, а также рецидивирующие и повторные инфаркты миокарда при этом типе поражения коронарного русла развиваются в три раза чаще,

чем при поражениях других локализаций (Ю.В. Белов, 1989 г.). Пятилетняя выживаемость пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии

(ЛКА) составляет от 33% до 49%, при этом подавляющее большинство выживших пациентов инвалидизированы и имеют тяжелую стенокардию,

несмотря на проводимую медикаментознуютерапию[9,17,57]

Поражение ствола ЛКА наблюдается у 4-8% пациентов с ИБС [2,5, 19,20,21,27,62,65,130]. Практически треть АКШ выполняются по поводу поражения ствола ЛКА [57]. По рекомендациям, предложенным специальным комитетом Американской ассоциации сердца и легких

(АСС/АНА) в 2004 г., 2005 г. и 2009 г., поражение ствола ЛКА указано в числе абсолютных показаний к выполнению операции АКШ (48,73,113).

Вследствие того, что сегодня хирургическая реваскуляризация улучшает выживаемость больных ИБС с поражением ствола ЛКА и показывает низкий уровень госпитальной летальности [57,73,84,97,98,99,],

все-таки остается высокий процент развития послеоперационных осложнений (церебральные, инфекционные, почечная дисфункция), особенно у больных с мультифокальным атеросклерозом и тяжелыми

6

сопутствующими заболеваниями, значения которых колеблются в пределах

3,3 – 17,8% [97,98, 100,101]. Помимо этого имеется моральный и физический дискомфорт у пациента, который несет за собой полостная операция, такая как АКШ.

В последние десятилетия активно развивается отрасль кардиохирургии,

связанная с применением малоинвазивной хирургии на работающем сердце.

Применение данных технологий позволяет избежать негативных воздействий искусственного кровообращения, особенно у больных высокого хирургического риска.

С самого начала развития эндоваскулярной хирургии особый интерес проявлялся к возможности использования интервенционных вмешательств при сужении ствола ЛКА. В 1977 году была впервые произведена чрескожная транслюминальная ангиопластика сосудов сердца, а в 1978 году

Gruentzig выполнил трем пациентам транслюминальную баллонную ангиопластику (ТЛБАП) ствола левой коронарной артерии [58,59].

Результаты были неудовлетворительными, что и затормозило развитие данного направления в лечении атеросклероза коронарных артерий. Только в

1988 г появились работы по ТЛБАП ствола ЛКА ряда авторов [58,102], по данным которых была очень высокой частота рестеноза и летальности. В

литературе есть еще ряд статей, посвященных сравнительной оценке результатоввыполнения ТЛБАП у пациентов с «защищенным» и «незащищенным» стволом ЛКА, где отмечается, что ближайшие и особенно отдаленные результаты ТЛБАП в группе больных с «незащищенным» стволом нельзя считать удовлетворительными[60,102,].

С появлением и внедрением в клиническую практику коронарных стентов появились и работы по стентированию ствола ЛКА. Так, впервые стентирование «незащищенного» ствола ЛКА при ОИМ выполнил E. Garsia

[56] в 1996г. В последующие годы в литературе появились результаты

7

многочисленных исследований по стентированию «незащищенного» ствола ЛКА [80,85,101], по данным которых показатели в отдаленном периоде,

такие как частота рецидива стенокардии, рестеноз ствола ЛКА, летальность,

частота повторных вмешательств на коронарных сосудах, были неудовлетворительными. Частота рестеноза была ниже, чем при ТЛБАП, но оставалась достаточно высокой.

В 2002 г. началась эра стентов с антипролиферативным покрытием.

Казалось, что проблема рестеноза в коронарных артериях решена, но последовавшие друг за другом исследования [18,44,53,57,95,113,117,119,128,]

показали, что частота рестеноза значительно снизилась, но вопрос все же остался открытым, особенно при бифуркационном поражении ствола ЛКА.

Появились данные ряда крупных исследований – LE MANS, MAINCOMPARE, SYNTAX, BOUDRIOT, PRECOMBAT, сравнивающих результаты стентирования «незащищенного» ствола ЛКА с результатами операции АКШ в отдаленном периоде [32,92, 96, 100, 109]. Эти исследования не показали особых различий в результатах между этими двумя методами.

Вотечественной литературе практически нет исследований,

анализирующих непосредственные и отдаленные результаты использования стентов с антипролиферативным покрытием при ЧКВ«незащищенного» ствола ЛКА. На сегодняшний день в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева накоплен уже значительный опыт применения хирургической реваскуляризации и стентирования при лечении больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА. Возникла потребность проведения сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов при данных подходах. Что послужило основанием для проведения данного диссертационного исследования.

Цель исследования: определить эффективность ЧКВ и АКШ у больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.

8

Задачи исследования:

1.Изучить непосредственные и отдаленные результатыо перации АКШ

иЧКВ при поражении «незащищенного» ствола ЛКА.

2.Провести сравнительный анализ результатов АКШ и ЧКВ у больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.

3.Определить эффективность АКШ и ЧКВ в ближайшем и отдаленном периодах в зависимости от комплексности поражения коронарного русла, наличия и выраженности сопутствующей патологии, факторов риска рентгенэндоваскулярного и хирургического лечения.

Научная новизна: в работе представлен опыт лечения пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией при поражении «незащищенного» ствола левой коронарной артерии и одной или нескольких ветвей коронарных артерий, накопленный нами за пятилетний период работы центра. В работе приводится сравнительный научный анализ двух групп пациентов (n=258) разделенных в зависимости от метода прямой реваскуляризации миокарда: 158 случаев АКШ и 100 – ЧКВ. Кроме того, на основании полученных результатов дается оценка предпочтительности выбора того или иного методареваскуляризации миокарда с учетом комплексности поражения коронарного русла, наличия и выраженностисопутствующей патологии. Также приводится анализ непосредственных результатов и результатов в отдаленном периоде,

выживаемости пациентов и наличия больших кардиальных осложнений.

Доказательно установлены анатомические и морфологические критерии, огр аничивающие использование эндоваскуярных методов лечения при поражении «незащищенного» ствола ЛКА. Впервые определены группыбольных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА, у

9

которых ЧКВ может рассматриваться как метод выбора прямой реваскуляризации миокарда.

Полученные результаты исследования позволяют оптимизировать выбор метода и результаты прямой реваскуляризации миокардау больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.

Полученные результаты исследования позволяют оптимизировать выбор метода реваскуляризации у больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.

Практическая значимость работы. На основании проведенного исследования разработаны критерии, позволяющие осуществлять выбор оптимального метода реваскуляризации миокарда при поражении

«незащищенного» ствола ЛКА.У пациентов с низким хирургическим риском и высокой комплексностью поражения коронарного русла, а также при сочетании поражения ствола и трех венечных артерий предпочтение должно отдаваться хирургической реваскуляризации. У пациентов с низким хирургическим риском и низкой/средней комплексностью поражения, а

также при изолированном поражении ствола или в сочетании со стенозированием одной или двух венечных артерий выбор метода реваскуляризации должен осуществляться на основании оценки адекватности достигаемогообъема реваскуляризации каждым из методов, индивидуальных особенностей, предпочтений пациента.У пациентов с высоким хирургическим риском, вне зависимости от комплексности поражения коронарного русла, рентгенэндоваскулярное лечение может являться достаточно эффективным и безопасным методом прямой реваскуляризации миокарда.

На основании анализа отдаленных результатов, даны рекомендации по техническим аспектам проведения процедуры ЧКВ при поражении

10