3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кадыров_Б_А_Сравнение_результатов_чрескожных_коронарных_вмешательств

Таблица8

Распределение пациентов в зависимости от комплексности поражения коронарного русла по шкале SYNTAX

Характеристика выполненных операций. АКШ с использованием искусственного кровообращения выполнялось у 96 (60.7%), на работающем сердце - у 62 (39.3%) пациентов.

Внутренняя грудная артерия в качестве маммарно-коронарного кондуита использовалась у 128 (29%) пациентов, общее число шунтированных артерий составило436 , общее количество наложенных шунтов в среднем в расчете на 1-го пациента составило 2.3±0,8.

Продолжительность искусственного кровообращения в среднем составила 64,5±25 мин. В послеоперационном периоде ВАБК использовалась у 18 (11,4%) пациентов, а у 4 (2,5%) больных выполнялась гемодинамическая поддержка с применением ЭКМО. Риск операции АКШ, согласно индексу

EuroScore, был более 5 у 12 (7.6%) пациентов, в то время как у 146 (92.4%) он колебался в пределах от 0 до 5.

2.1.2.Клиническая характеристика пациентов II группы.

Вгруппу ЧКВ вошли 100 пациентов. Возраст больных колебался от 46

лет до 91 года, в среднем составляя 65.7±9.9 лет. Соотношение мужчины

женщины 5:1 (85 мужчин и 15 женщин).

61

Как и у больных 1 группы, у большинства больных группы ЧКВ отмечались тяжелые проявления коронарной недостаточностинестабильная стенокардия и стабильная стенокардия III-IV ФК. Нестабильная стенокардия отмечалась у 8 (8.0%) пациентов; 4 ФК – у 17 (17.0%); 3 ФК – у 54 (54%); 2

ФК- у 21 (21.0%). Как и в группе АКШ, пациентов с 1 ФК в данной группе не было (рисунок 4).

Рисунок 4. Распределение пациентов в зависимости от функционального класса стенокардии

Несколько больше пациентов, чем в группе АКШ, было в группе ЧКВ с перенесенным в анамнезе инфарктом миокарда(89% больных в группе ЧКВ против - 123 (77,9%) в группе АКШ (p>0,05)).

При анализе такого показателя, как предшествующая реваскуляризация миокарда, следует группу больных ЧКВ признать более тяжелой. Так, в

анамнезе процедуры реваскуляризация миокарда выполнялись у 49 больных:

АКШ у 9,4% пациентов и ЧКВ- у 34, % больных(p<0,05).При сравнении ряда клинических данных больных обеих групп, следует отметить, что группа ЧКВ несколько уступала группе АКШ. Так, артериальная гипертензия отмечена всего лишь у 45% больных группы ЧКВ, в то время как в группе

62

АКШ этот показатель составил 48,7 % больных

(p>0,05).Гиперхолестеринемия имела место у 45,7 % больных группы АКШ и всего лишь у 62 % больных в группе ЧКВ. Развитие хронической обструктивной болезни легких,как следствие табакокурения, в обеих группах было примерно одинаковым (таблица 9).

Таким образом, следует отметить, что группа больных, подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству, по клиническим параметрам была несколько тяжелее по сравнению с группой АКШ.

63

Таблица 9

64

Сократительная функция миокарда и объемные показатели ЛЖ.

Фракция выброса левого желудочка колебалась от 15 до 80%, составляя в среднем по группе – 54.1±0.89% (р=0,93 в сравнении с группой АКШ).

Распределение пациентов в зависимости от показателя фракции выброса представлено в таблице 10.

Таблица 10

Распределение пациентов в зависимости от фракции выброса ЛЖ.

Как и в группе пациентов с АКШ, у подавляющего числа пациентов фракция выброса была сохранной и находилась в пределах от 50 до 75% - 70 (70,0%) пациентов. Умеренное снижение фракции выброса отмечено у 26

(26,0%) пациентов. Еще в двух случаях фракция выброса была значительно ниже порога в 30% и составляла в одном случае 15%. У двух пациентов фракция выброса превышала показатель в 75% и составляла в одном случае

77%, в другом 80%.

65

Таблица 11

Линейные и объемные показатели ЛЖ в группе ЧКВдо проведения

вмешательства.

В группе ЧКВ (таблица 11) до проведения вмешательства линейные и объемные показатели ЛЖ были незначительно увеличены, средние значения по группе статистически не различались с показателями в группе АКШ: КСР-

3,4±0,06см (р=0,06), КДР- 5,0±0,08см (р=0,29), КДО137,9±3,3мл (р=0,48),

КСО78,4±10,1мл (р=0,5).

Характеристика поражения коронарных артерий. Изолированное поражение устья ствола левой коронарной артерии отмечено в 9% случаев, в 91% случаев отмечено бифуркационное поражение ствола левой коронарной артерии. Левый тип кровоснабжения миокарда отмечен у 12,0% пациентов.

Окклюзия правой коронарной артерии имела место у 25% пациентов.По данным коронарографии выявлено 479 гемодинамическизначимых сужения.

Среднее количество гемодинамически значимых стенозов в расчете на 1

больного составило 3,8±1,2 в группе АКШ и 3,1±1,8 - в группе ЧКВ.

Число пациентов с изолированным поражением ствола ЛКА составило 9,0%,

с поражением ствола и одной артерии – 10,0%, с поражением ствола и двух артерий – 30,0% больных Поражение ствола ЛКА и трех эпикардиальных артерий имело место у 51,0% пациентов (таблица 12) . Таким образом,

66

можно сказать, что в группе ЧКВ так же как и в группе АКШ, имело место распространенное поражение коронарного русла

Таблица 12

Распределение пациентов в зависимости от распространенности поражения коронарного русла

Вгруппе ЧКВ высокая комплексность по шкале SYNTAX наблюдалась

в20,0%. У большинства пациентов в группе ЧКВ (72,0%) наблюдалась средняя комплексность по классификации SYNTAX (таблица 13).

Таблица № 13

Распределение пациентов в зависимости от комплексности поражения

коронарного русла по шкале SYNTAX

67

Характеристика выполненных операций. По показателю Индекс

EuroScore>5, число больных группы ЧКВ с показателем более 2 превышало число больных с аналогичным показателем группы АКШ (p<0,05). Так, в

группе ЧКВ число пациентов с индексом EuroSCORE более 5 составило 16%,

в то время как в группе АКШ – 7,6%.

Изолированное стентирование ствола ЛКА выполнялось в 9 (9%)

случаях. Стентирование ствола левой коронарной артерии с переходом на одну из ветвей выполнялось в 23 случаях: в 20 (20,0%) случаях с переходом на ПМЖВ и в 3 (3,0%) – с переходом на ОВ. Бифуркационное стентирование ствола выполнялось по следующим методикам: crush-стентирование, V-

стентирование и Т-стентирование. По методике «сrush» стентирование выполнялось в 14 (14,0%) случаях, V-стентирование -в 5 (5,0%) а Т-

стентирование – в 49 (49,0%) случаях. Всего стентированию было подвергнуто 196 артерий, было имплантировано 378 стентов с антипролиферативным покрытием, 3,8±1,7 стента в среднем в расчете на 1

пациента. Средняя протяженность стентированного сегмента составила

76,6±39 мм. У 2% пациентов с исходно нестабильной гемодинамикой вмешательства выполнялись на фоне внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК).

68

2.2Методы исследования.

2.2.1.Общеклиническое обследование.

При поступлении проводился опрос пациентов, включающий в себя сбор жалоб, анамнеза, осмотр, объективное обследование.

2.2.2. Электрокардиография.

Электрокардографическое исследование выполнялось на аппаратах

“Sicard-460 фирмы Siemens (Германия). Регистрацию проводили в 12

стандартных отведениях, в 3 отведениях по Нэбу. При анализе данных ЭКГ,

принималось во внимание наличие признаков коронарной недостаточности,

рубцовых изменений миокарда, нарушений ритма и проводимости.

Исследование выполняли при поступлении пациента в стационар, на протяжении всего периода пребывания в клинике и перед выпиской.

2.2.3. Эхокардиография.

Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппаратах “Sonos

5500” (HewlettPackard), GeneralElectric (США) и Philips (Нидерланды). При анализе ЭхоКГ в покое оценивались такие параметры как: передне-задний размер ЛЖ, конечно-диастолический объем, конечно-диастолический размер,

конечно-систолический размер, конечно-систолический объем, фракция выброса, наличие аневризмы и тромбов в полости желудочка. Исследование производилось из парастернального и апикального доступа, при этом получали изображение ЛЖ по короткой и длинной осям.

2.2.4. Стресс-эхокардиография.

Методика проводилась с использованием велэргометра (тредмила)–

методом непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки. Перед проведением процедуры пациентам в покое регистрировали ЭКГ и ЭхоКГ.

Тест начинался с мощности в 25 Вт, далее каждые 3 минуты происходило

69

повышение мощности. Во время проведения пробы, производился мониторинг АД и ЭКГ. Критерием для окончания проведения процедуры служило достижение пациентом субмаксимальной частоты сердечных сокращений (80% от максимальной частоты для данного возраста).

Субмаксимальная частота определена ВОЗ и имеет свои значения для каждого возраста. Так, для пациентов, чей возраст не превышает 39 лет,

субмаксимальная частота сердечных сокращений составляет 160 ударов в минуту; для лиц в возрасте от 40 до 49 лет – 150 ударов в минуту. Для пациентов, чей возраст находится в пределах от 50 до 59 лет – 140 ударов в минуту, а для пациентов старше 60 лет – 130 ударов в минуту. Проба с физической нагрузкой оценивалась либо по субъективным показателям

(появляющиеся жалобы у больных), либо по объективным критериям:

снижение цифр АД на 20-25% от исходного, либо его повышение до 220-230

мм рт.ст. При регистрации ЭКГ отмечалось снижение (депрессия) либо подъем (элевация) сегмента ST более чем на 1.0 мм; появление частых желудочковых экстрасистол, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

Полученные результаты оценивались как отрицательные в том случае,

если по достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений отсутствовали клинические симптомы, а также признаки ишемии миокарда на ЭКГ и ЭхоКГ. В случае, если по каким бы то ни было причинам частоту сердечных сокращений не удавалось довести до субмаксимальной,

результаты пробы считались сомнительными. Проба считалась положительной, если во время проведения пробы развивался приступ стенокардии, отмечалось появление депрессии сегмента ST более чем на 1,5

мм, появлялись новые зоны асинергии, либо усугублялись исходно существующие зоны асинергии миокарда по данным ЭХОКГ.

70