3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кадыров_Б_А_Сравнение_результатов_чрескожных_коронарных_вмешательств

Также в зависимости от величины выполненной нагрузки, порог толерантности считался низким, если исследование завершалось при мощности ступени 25-50Вт; если исследование завершалось при мощности

75-100 – средний порог толерантности, а если исследование прекращалось при мощности ступени 125-150 ВТ – порог толерантности считался высоким.

2.2.5. Коронарография.

Для оценки степени поражения коронарного русла всем пациентам выполнялась коронарография. Исследование выполнялось на ангиокардиографических установкахSiemens (Германия),Philips

(Нидерланды), GeneralElectric (США). Проводилась местная анестезия 20.0

мл 0.5% раствором новокаина. После анестезии по методике S.Seldinger

производилсь пункция общей бедренной артерии справа или слева.

Проводился в брюшной отдел аорты проводник, по которому в дальнейшем устанавливался интродьюсер диаметром 5-6F (по шкале Шарьера). После пункции бедренного сосуда для профилактики тромбообразования внутриартериально вводился гепарин в расчете 2500 ЕД. По установленному проводнику последовательно выполнялась селективная катетеризация устьев обеих коронарных артерий с выполнением коронарографии. Процедура производилась катетерами также 5-6F. Для контрастирования левой коронароной артерии использовался катетер JudkinsLeft с кривизной дуги от

2.5 до 6.0(в зависимости от диаметра аорты) или катетеры AmplatzerLeft,

также различной кривизны (I-III). Для селективной катетеризации правой коронарной артерии использовались два вида катетеров – JudkinsRight и AmplatzerRight (также различной степени кривизны, в зависимости от диаметра восходящего отдела аорты). После катетеризации устья коронарной артерии всем пациентам вводился интракоронарно для профилактики спазма

коронарной артерии раствор нитроглицерина (перлинганит, нитрополь).

71

Далее выполнялась селективная коронарография с использованием контрастного вещества «Омнипак-350» или «Визипак-320» компании

«Nycomed»(Норвегия).

Стандартная коронарография выполняется в нескольких проекциях.

Для контрастирования левой коронарной артерии использовались следующие стандартные проекции:

Правая косая проекция (RAO 15°)

Правая косая проекция с каудальнойангуляцией (RAO30-35° и Caud 20-30°)

Правая косая проекция с краниальнойангуляцией (RAO 45° и Cran 20-35°)

Переднезадняя проекция с краниальнойангуляцией (AP, Cran 30-35°)

Переднезадняя с каудальной ангуляцией (APи Caud 30°)

Левая косая проекция с краниальнойангуляцией (LAO 25-55°и Cran 20-30°)

Левая косая с каудальной ангулцией (LAO 50-60°и Caud 30°). Забегая вперед,

хочется отметить, что именно эта проекция часто используется для оценки поражения ствола левой коронарной артерии.

Левая боковая проекция (LAO 90°)

Для оценки правой коронарной артерии использовались следующие

проекции:

Правая косая проекция – (RAO 34-45°)

Переднезадняя проекция с краниальнойангуляцией (AP, Cran 30°)

Переднеезадняя проекция с каудальнойангуляцией (AP, Caud 30°)

Левая косая проекция (LAO 45-60°)

Левая косая проекция с краниальнойангулцией (LAO 70°, Cran 20°)

72

 Левая боковая проекция (LAO 90°)

Следует отметить, что подобное число проекций редко использовалось у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии. Учитывая тяжесть и локализацию поражения, как правило, исследование выполнялось лишь в 4-5 проекциях для левой коронарной артерии.

Деление по сегментам коронарных артерий.

При характеристике локализации поражения КА использовали следующую схему деления артерий по сегментам:

Ствол ЛКА: до деления на ПМЖВ и ОВ (до трифуркации при наличии интермедиарной артерии).

ПМЖВ: проксимальная треть – до первой ДВ или первой септальной ветви; средняя треть – до отхождения последней ДВ; дистальная треть – после отхождения последней ДВ.

ДВ: нумерация в порядке отхождения от ПМЖВ.

ОВ: проксимальный сегмент (п/3) – до отхождения первой ВТК;

средняя треть (при левом или сбалансированном типе) до отхождения последней ВТК; дистальная треть – после отхождения последней ВТК.

ВТК: нумерация в порядке отхождения от ОВ. ЗБВ ОВ и ЗМЖВ ОВ – при левом или сбалансированном типе.

ПКА: проксимальный сегмент (п/3) – до отхождения 1

правожелудочковой ветви; средняя треть – до отхождения последней правожелудочковой ветви (или ВОК); дистальная треть – до деления на

ЗМЖВ ПКА и ЗБВ ПКА (при правом или сбалансированном типе).

ЗМЖВ ПКА:(при правом или сбалансированном типе), ЗБВ ПКА.

73

Типы кровоснабжения миокарда.При определении типа коронарного кровоснабжения ориентироваться нужно на источник кровоснабжения нижнебоковой стенки ЛЖ. Правый тип определяется, когда от ПКА отходит ЗМЖВ к нижней части МЖП. Левый тип кровоснабжения миокарда, когда ЗМЖВ отходит от ОВ ЛКА. При сбалансированном типе ЗМЖВ отходит как от ПКА, так и от ОВ ЛКА. Отхождение ЗБВ от ОВ, или от ПКА (или и от ОВ ЛКА, и от ПКА) не влияет на определение типа кровоснабжения миокарда.

Морфометрический анализ стенозов коронарных артерий.

Ангиографическая (морфометрическая) классификация сужений выполнялась в соответствии с предложениями рабочей группы Американского Колледжа Кардиологов/Американской Кардиологической Ассоциации (АСС/АНА) и учетом рекомендаций Комитета по пересмотру Руководства по ТЛБАП 1993 г Рабочей группы Американского Колледжа Кардиологии/Американской Сердечной Ассоциации.

Тип А – низкий риск: минимальная сложность; высокая частота успеха баллонной ангиопластики (>85%); низкая степень риска (осложнения менее

5%).

дискретные (протяженность <10 мм) стенозы

концентрические стенозы

легкодоступные для проведения вмешательства

расположенные в мало ангулированном сегменте артерии (<45°)

сужения с четкими контурами

малоили некальцинированные стенозы

нетотальные окклюзии

стенозы не устьевой локализации

без вовлечения в зону стеноза крупных боковых ветвей

отсутствие признаков тромбов в области сужения

74

Тип В – промежуточный риск: средней сложности; средняя частота

успеха ТЛБАП (60-85%); средняя степень риска (осложнения в 10-15%).

тубулярные (протяженностью 10-20 мм) стенозы

эксцентрические стенозы

средняя извитость проксимальных сегментов

средняя ангулированность суженного сегмента артерии (>45°, <90°)

неровные контуры

средне – или выраженно кальцинированные стенозы

тотальные окклюзии сроком менее 3 месяцев

устьевая локализация стенозов

бифуркационные стенозы, требующие применения двух коронарных проводников (необходима защита крупной боковой ветви)

признаки наличия тромбов в области стеноза

Тип С – высокий риск: высокой сложности; низкая частота успеха

баллонной дилатации (<60%); высокая степень риска (осложнения в 20-

25%).

диффузные (протяженность более 20 мм) стенозы

высокая степень извитости проксимального сегмента

(труднодоступные)

чрезмерно (>90 градусов) ангулированный сегмент

тотальные окклюзии сроком более трех месяцев и/или наличие мостовидных коллатералей

невозможность защиты крупных боковых ветвей (требующих защиты)

стенозы дегенеративных венозных шунтов с признаками тромбоза

Во время проведения коронарографии всем пациентам проводился

мониторинг давления и электрокардиограммы.

75

Оценка комплексности поражения коронарных артерий по шкале

SYNTAX.

Для оценки сложности поражения коронарного русла как у пациентов,

направляемых на аортокоронарное шунтрование, так и на чрескожное коронарное вмешательство, проводилась оценка по шкале SYNTAX.

Согласно полученным результатам пациенты распредлелялись на три группы. Первую группу – группа с низкой комплексностью поражений составли пациенты, чей индекс варьировал в пределах от 0 до 22; в группу со средней комплексностью входили пациенты с индексом от 22 до 33 и третью,

самую тяжелую группу с высокой комплексностью поражения составляли пациенты, чей индекс превышал показатель 33.

2.2.6. Методика стентирования ствола левой коронарной артерии.

Выбор метода стентирования ствола левой коронарной артерии определяется с учетом анатомо-морфологических особенностей стенозирующего поражения ствола ЛКА. В 2000 году была предложена анатомическая классификация поражения ствола ЛКА, на основании которой осуществляется выбор того или иного метода стентирования (J.Marco).

Согласно этой классификации выделяют стеноз устья, тела ствола и бифуркационное поражение, которое в свою очередь подразделяется на 4

варианта.

При устьевом поражении ствола стент имплантируют таким образом, чтобы он выступал в аорты не более 1-2 мм, и при этом не затрагивал бы бифуркации.

При поражении тела ствола, стент имплантируют таким образом, чтобы он полностью покрывал атеросклеротическую бляшку не выступая при этом в аорту и не затрагивая бифуркацию.

76

Как уже было сказано выше, бифуркационные поражения ствола ЛКА делятся на 4 варианта:

I – Стеноз дистального отдела ствола с вовлечением устьев ПМЖВ и ОВ (истинное бифуркационное поражение)

II – Стеноз дистального отдела ствола ЛКА с вовлечением одной из артерий, чаще ПМЖВ и реже устья ОВ

III – Стеноз дистального отдела ствола без вовлечения устьев ПМЖВ и

ОВ

IV – стеноз устьев обеих ветвей ЛКА (ПМЖВ и ОВ), без вовлечения дистального отдела ствола ЛКА

Существуют принципиально технически разные методики стентирования бифуркационных поражений ствола ЛКА. Так, при поражении

I типа предпочтение отдается Т-стентированию, также возможно использование методики «crush». При использовании методики Т-

стентированияв обе ветви левой коронарной артерии проводят проводники.

Первоначально стент имплантируют в ПМЖВ, при этом проводник проведенный в ОВ остается зажат под стентом. Впоследствии он служит ориентиром при проведении третьего проводника в огибающую ветвь. После имплантации стента в ПМЖВ третий коронарный проводник проводят через ячейку стента в ОВ. Ранее «зажатый» под стентом проводник удаляют и по вновь установленному проводнику в ОВ имплантируют стент таким образом,

чтобы он полностью покрывал устье ОВ без перехода на дистальный отдел ствола либо затрагивал его минимально.

При стентировании по методике «crush», в области бифуркации изначально позиционируются два стента: первый из ствола с переходом на ПМЖВ, а

второй из ствола с переходом на ОВ, при этом выступать вствола он должен

77

не более чем на 3-4 мм, полностью армируя огибающую ветвь. Вначале имплантируется стент в ОВ. Затем проводник и баллон извлекаются из ветви в проводниковый катетер и имплантируется стент в ПМЖВ, который при этом «отжимает» ранее имплантированный стент в ОВ. После успешной имплантации стента в ПМЖВ в ОВ вновь проводят баллон и выполняют постдилатацию по методике «целующихся» баллонов. При стентированиибифуркационного поражения ствола по методике «crush»

необходимым условием является использование проводникового катетера большого диаметра – 8F.Однаков последнее время рядом авторов стала применяться методика поэтапного «crush» стентирования, суть которого заключается в том, что изначально в дистальный отдел ствола с переходом на ОВ проводится стент, в то время как из дистального отдела ствола с переходом на ПМЖВ проводится только коронарный баллон. После имплантации стента в ОВ, раздувается баллон в ПМЖВ, «отжимая» ранее имплантированный стент в ОВ, а затем уже проводится и имплантируется стент в ПМЖВ. Применение этой методики позволяет уменьшить диаметр используемого проводникового катетера до 6-7F.

При бифуркационном поражении IIтипа в обе ветви ЛКА проводят коронарные проводники. Стент имплантируют в ПМЖВ, при этом проводник в ОВ остается «отжатым». Далее проводник удаляется из-под стента и проводится вновь в ОВ, после чего производится баллонная дилатация устья ОВ с ее оценкой. В случае необходимости возможна имплантация стента и в ОВ.

При IIIтипе бифуркационного поражения возможно выполнение стентирования только ствола ЛКА, однако ввиду возможного риска смещения бляшки в дистальном направлении следует защитить обе ветви,

проведя в них проводники и имплантируя стент в ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ, при этом ОВ остается защищенной проводником. В случае

78

необходимости выполняется баллонная ангиопластика устья ОВ по методике

«целующихся» баллонов с возможной имплантацией стента в ОВ.

При IVтипе бифуркационного поражения производится стентирование обеих ветвей с минимальным переходом их на ствол ЛКА, либо по методике

V-стентирования. При использовании этого метода проводники проводятся в обе коронарные артерии и устанавливаются в артериях стента, в

последующем они оттягиваются в ствол артерии до тех пор, пока они не соприкоснутся проксимальнее киля с формированием неокиля. Эта методика обеспечивает беспрепятственный ввод в обе ветви и при использовании не требуется проведения проводника через ячейку стента. Кроме того при поражениях этого типа возможно применение Т-стентирования и стентирования по методике «crush».

Глава 3. Результаты исследования.

3.1. Непосредственные результаты АКШ и ЧКВ у больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.

При изучении непосредственных результатов лечения пациентов обеих групп мы проанализировали динамику изменения фракции выброса левого желудочка, изменение функционального класса стенокардии,

частотупослеоперационных осложнений, в том числе больших кардиальных осложнений, показатели летальности.

3.1.1.Ближайшие результаты хирургической реваскуляризации миокарда

убольных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.

В группе АКШ полная реваскуляризация миокарда была достигнута у

114 (72.0%) пациентов, в то время как у 44(28.0%) достичь полной

79

реваскуляризации было невозможнымвследствие поражения периферического коронарного русла.

В группе АКШ летальность на госпитальном этапе составила 8 (5,0%)

случаев (р<0,05 в сравнении с группой ЧКВ). В 2 (1,3%) случаях причиной являлось развитие острого инфаркта миокарда, в 4 (2,5%) – развитие острой сердечной недостаточности, в 2 (1,3%) – развитие полиорганной недостаточности. Причиной развития острого инфаркта миокарда, а также

развития острой сердечной и полиорганной недостаточности, послужили:

тромбоз шунтов – в 3 случаях, кровотечение из места наложения шунта с коронарной артерией – в 2 случаях, развившиеся нарушения ритма как причина смерти отмечены еще у 2 пациентов. У одного пациента причиной развития сердечной недостаточности послужила дисфункция ранее наложенного шунта. В раннем послеоперационном периоде острый инфаркт миокарда развился в группе больных АКШ в3,7%случаев: из них Q-волновой

– 1,2%, не Q-волновой – в 2,5%. Развитие острой сердечной

недостаточности, сопровождавшееся нестабильностью гемодинамики,

отмечено у 19 (12,0%) пациентов. Для стабилизации состояния использовалась система внутриаортальной баллонной контрпульсации,

позволившая стабилизировать состояние у 11(6,9%) пациентов.

Неврологические нарушения в виде острого нарушения мозгового

(Смерть/ОНМК/ИМ) на госпитальном этапе составила 12,0% (р<0,05), а

частота больших кардиальных осложнений 13.3%(р<0,05).Oсложнения со стороны почек, в виде острой почечной недостаточности, потребовавшей проведения сеансов гемодиализа, отмечены у 3,2% пациентов.Инфекционные осложнения имели место у 10% пациентов.

С 2008 года для оценки состоятельности шунтов стала применяться интраоперационнаяшунтография. К 2010 году интраоперационная

80