3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кадыров_Б_А_Сравнение_результатов_чрескожных_коронарных_вмешательств

3.Пациенты с поражением ствола ЛКА и многососудистым диффузным поражением венечных артерий, препятствующим адекватному шунтированию.

4.Пациенты с низким риском операции АКШ с хорошей сократительной функцией миокарда левого желудочка при локализации поражения в устье или в среднем сегменте (в теле) ствола ЛКА.

“Относительные” показания к стентированию «незащищенного» ствола ЛКА:

1. Пациенты с сохранной сократительной функцией левого желудочка

(ФВ>40%) и бифуркационным поражением ствола ЛКА с вовлечением устья ПМЖВ и/или ОВ.

2.Пациенты с низким риском хирургического лечения, с сохранной сократительной функцией левого желудочка, отказывающиеся от операции АКШ.

3.Пациенты с сохранной сократительной функцией левого желудочка, с

технической возможностью выполнения стентирования ствола ЛКА и многососудистым поражением, подходящим для проведения эндоваскулярных вмешательств с высокой вероятностью успеха и низким риском осложнений.

Противопоказания к стентированию «незащищенного» ствола ЛКА:

1. Пациенты со сниженной сократительной функцией левого желудочка

(ФВ<40%).

2.Хорошие кандидаты для проведения операции АКШ с дистальным бифуркационным поражением ствола ЛКА и сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка.

3.Хорошие кандидаты для проведения операции АКШ с дистальным

41

бифуркационным поражением ствола ЛКА и окклюзией ПКА.

4. Пациенты с поражением ствола ЛКА и многососудистым поражением венечных артерий, сниженной фракцией выброса левого желудочка,

подходящие для операции АКШ.

5.Выраженный кальциноз ствола ЛКА.

6.Короткий (<8 мм) ствол ЛКА.

Вопрос о выборе наиболее эффективного и наименее опасного метода лечения должен обсуждаться на консилиуме с участием кардиолога,

кардиохирурга и эндоваскулярного хирурга. Во внимание должны приниматься квалификация и подготовленность эндоваскулярной бригады,

оснащенность рентгеноперационной и лечебного учреждения в целом.

1.7. Методики выполнения стентирования при различных вариантах поражения ствола левой коронарной артерии.

1.7.1. Общие принципы выполнения вмешательств при поражениях ствола ЛКА.

Основным условием для выполнения рентгенэндоваскулярных вмешательств является наличие рентгеноперационной, оснащенной всем необходимым оборудованием и интервенционным инструментарием.

Операционная должна быть оснащена всей необходмой аппаратурой с возможностью мониторинга непрямого и прямого артериального давления,

ЭКГ и пульсоксиметрии, должно быть оборудование для проведения интубационного наркоза и искусственной вентиляции легких, для осуществления (в случае необходимости) реанимационных мероприятий.

Также обязательно наличие потенциальной возможности проведения временной электрокардиостимуляции (временный электрод, наружный

внутриаортальной баллонной контрпульсации. Ввиду высокой сложности вмешательств при поражении ствола ЛКА в наличии должен быть весь спектр интервенционного инструментария, необходимого для выполнения данного вида вмешательств.

Особое внимание должно уделяться соблюдению режима двойной дезагрегантной терапии и поддержанию активированного времени свертывания на должном уровне на всем протяжении процедуры. При экстренном характере вмешательства, а также в случаях сложной морфологии поражения, при высоком риске развития ишемических осложнений целесообразно применение блокатров гликопротеиновых тромбоцитарных IIb/IIIa рецепторов.

В подавляющем большинстве случаев вмешательства могут выполняться под местной анестезией. У больных в нестабильном состоянии,

у пациентов высокого риска возможно проведение процедуры на фоне интубационного наркоза. У больных с острым коронарным синдромом и нестабильной гемодинамикой, а также у пациентов с исходно сниженной

(менее 40%) ФВ ЛЖ, целесообразно выполнять вмешательство на фоне ВАБК. В любом случае одним из условий для возможности выполнения вмешательств при поражении ствола ЛКА должна быть возможность незамедлительного проведения ВАБК.

Для беспрепятственного выполнения методик бифуркационного стентирования, для обеспечения лучшей визуализации при вмешательствах на стволе ЛКА целесообразно использование проводниковых катетеров диаметром 7-8F. Следует принимать во внимание, что выполнение стентирования по классической методике «crush» возможно только через проводниковый катетер диаметром 8F, тогда как стентирование по методике

«поэтапный»«crush» возможно с использованием 7F и даже 6F

проводниковых катетеров. Выполнение V-стентирования с одномоментной

43

имплантацией двух стентов также требует использования гайд-катетера диаметром 8F. Проведение Т-стентирования возможно через 7F и 6F

проводниковые катетеры. Тем не менее, необходимость применения стентов и баллонов достаточно большого (3,5-4,0 мм) диаметра могут затруднять контрастирование через проводниковый катетер диаметром 6F. В этой связи более оправданым представляется использование гайд-катетеров диаметром

7F. В случае использования катетеров диаметром 7-8F, особенно при устьевых или проксимальных стенозах ствола, с целью профилактики обтурации им устья артерии целесообразно применение катетеров с боковыми отверстиями.

В связи с необходимостью использования проводниковых катетеров диаметром 7-8F большинство вмешательств на стволе ЛКА используется с применением трансфеморального доступа. Разумеется, выбор доступа и диаметра катетера целиком зависят от особенностей процедуры,

предпочтений и личного опыта эндоваскулярного хирурга.

При выполнении вмешательств на стволе ЛКА особое внимание следует уделять визуализации собственно области вмешательства, выбирая оптимальные проекции для каждого из сегментов. Все манипуляции должны производиться в строгом соответствии с методикой выполнения стентирования, полностью укомплектованной бригадой в составе хирурга,

ассистента и операционной сестры. Конечный результат процедуры в большой степени зависит от профессионализма и подготовленности каждого из членов операционной команды, включая эндоваскулярных хирургов и анестезиологов, средний медицинский персонал, от быстроты и слаженности их действий.

1.7.2. Методики стентирования при поражении ствола ЛКА.

44

Выбор методики стентирования осуществляется с учетом анатомо-

морфологических особенностей стенозирующего поражения ствола ЛКА. В 2000 г. Marco J с соавт. [84] предложили анатомическую классификацию поражений ствола ЛКА, на основании которой может осуществляться выбор того или иного способа стентирования (рис 1).

а) устьевое

б) средний сегмент (тело ствола)

I II

45

III IV

в) бифуркационное

Рисунок 1.Ангиографическая классификация поражений ствола ЛКА (Marco et al.2000г.)

В настоящее время для характеристики бифуркационных поражений широко применяется классификация Medina A с соавт., которая также может использоваться и при выборе тактики вмешательств при поражении ствола ЛКА (рис. 2) [93].

Рисунок 2 Классификация бифуркационных поражений по Medina A с соавт. [89].

46

Устьевое поражение ствола ЛКА.

При устьевом стенозе ствола ЛКА (вариант 1,0,0 по классификации

Medina A с соавт) необходимо имплантировать стент таким образом, чтобы он полностью покрывал атеросклеротическую бляшку, минимально (до 1-2

мм) выступая в аорту и не компрометируя область бифуркации. Следует тщательно визуализировать взаимоотношение устья ствола и синуса Вальсальвы. Для этого наиболее часто используются правая косая проекция

(RAO 15-20), правая косая проекция с каудальной ангуляцией (RAO 10-20 caud 20-30), левая косая проекция (LAO 30-60), левая косая проекция с краниальной (LAO 30-50 cran 10-25) или каудальной (LAO 30-45 caud 20-30,

“spider view”) ангуляцией. Особое внимание также следует уделять визуализации собственно области бифуркации с целью недопущения перехода стента на ее область. При малой (менее 8 мм) длине ствола

(относительное противопоказание к выполнению вмешательства по Marco J)

следует рассмотреть вариант стентирования с переходом стента на одну из ветвей (наиболее часто - ПМЖВ) с защитой, а при необходимости - и

стентированием второй ветви.

При выполнении вмешательства коронарный проводник проводится в ПМЖВ. Максимально дистальное его проведение позволяет, в случае необходимости, подтянуть кончик гайд-катетера из устья ствола ЛКА. При выраженном сужении устья ствола ЛКА перед стентированием можно выполнить предилатацию, однако выполнение прямого стентирования может способствовать более точному позиционированию стента на фоне систоло-

диастолических колебаний. После точного позиционирования выполняется имплантация стента (как правило, под давлением 14 – 18 атм. и

продолжительностью не более 10-20 секунд), далее(при необходимости)выполняется постдилатация его проксимального сегмента либо тем же баллоном, но под большим давлением (при этом баллон

47

частично выводится в аорту с целью недопущения перераскрытия дистального конца стента) либо коротким баллоном большего диаметра.

Поражение среднего сегмента (тела) ствола ЛКА.

При поражении среднего сегмента (собственно тела) ствола ЛКА

(также вариант 1,0,0 - стеноз не затрагивает бифуркацию) необходимо имплантировать стент таким образом, чтобы он полностью покрывал атеросклеротическую бляшку, минимально выступал в аорту и не переходил на область бифуркации. В связи с этим при позиционировании стента необходимо визуализировать как пораженный сегмент (тело ствола), так и устье ствола;область бифуркации. С целью более точного позиционирования стента и предупреждения его смещения во время систоло-диастолических колебаний оправдано выполнение прямого стентирования. При выраженном стенозе, когда стент полностью перекрывает просвет артерии, при необходимости возможно выполнение предилатации, что будет способствовать лучшей визуализации дистального сегмента стента и профилактике развития ишемии.

Бифуркационное поражение ствола ЛКА.

Бифуркационные поражения ствола ЛКА подразделяются на 4 варианта:

I.Стеноз дистального отдела ствола ЛКА с вовлечением устьев ПМЖВ

иОВ (истинное бифуркационное поражение, вариант 1,1,1 по классифиакии

Medina A. с соавт.);

II. Стеноз дистального отдела ствола ЛКА с вовлечением одной из артерий, чаще - устья ПМЖВ (вариант 1,1,0), реже - устья ОВ (вариант

1,0,1);

III. Стеноз дистального отдела ствола ЛКА без вовлечения устьев обеих ветвей - ПМЖВ и ОВ (вариант1,0,0);

48

IV. Стеноз устьев обеих ветвей - ПМЖВ и ОВ, без стеноза дистального отдела ствола ЛКА (вариант 0,1,1).

Следует принимать во внимание, что при всех этих вариантах поражения атеросклеротическая бляшка, как правило, в той или иной степени переходит и на дистальный отдел ствола и на устья ПМЖВ и ОВ, даже если при коронарографии отсутствует видимое сужение просвета артерий. Таким образом, всегда существует определенный риск ее аксиального смещения

(эффект снежного плуга) с развитием стеноза или боковой ветви, или собственно ствола (при имплантации стента в устье ПМЖВ и/или ОВ).

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование может способствовать более точному определению истинных границ атеромыи, соответственно, выбору наиболее адекватной методики стентирования.

При I типе бифуркационного поражения ствола ЛКА (по классификации

Marco J) наиболее часто применяющимися методиками являются Т-

стентирование или методика «crush». Вне зависимости от методики,

коронарные проводники проводятся в дистальные отделы ПМЖВ и ОВ. Для точной визуализации области бифуркации наиболее часто используются следующие проекции: переднезадняя или правая косая с каудальной ангуляцией (AP или RAO 5-15 caud 20-30) или варианты левой косой проекции с каудальной ангуляцией (LAO 15-50 caud 20-30). При выполнении Т-стентирования первый стент имплантируется из ствола с переходом на ПМЖВ (от неизмененного участка ствола к ближайшему неизмененному участку артерии), при этом коронарный проводник, проведенный в ОВ,

остается «зажатым» («jailed wire») под стентом. Этот проводник обеспечивает защиту ОВ от окклюзии вследствие смещения бляшки, а также служит ориентиром при повторном проведении проводника в ОВ. Ряд авторов не рекомендует проводить предилатацию перед выполнением стентирования в связи с риском развития диссекции ствола или ПМЖВ/ОВ.

Тем не менее, при наличии критических стенозов, затрудняющих проведение

49

стентов и их визуализацию, предилатация может выполняться с использованием баллонов несколько меньшего (на 0,5-1,0 мм) диаметра как последовательно, так и по методике «целующихся» баллонов. После имплантации стента из ствола с переходом на ПМЖВ проводник из ПМЖВ выводится назад и через ячейку имплантированного стента проводится в ОВ.

При наличии выраженных дистальных сужений ПМЖВ или при сложности первоначального проведения проводника в ПМЖВ возможно использовать третий проводник для проведения его в ОВ. Однако при этом следует помнить о потенциальной возможности его прохождения через одну или даже несколько ячеек стента, имплантированного в ствол. При затруднениях с проведением баллона в ОВ следует попытаться повторно провести проводник, избегая его проведения «под» стентом. С целью уменьшения риска проведения проводника под каркасом стента возможно (при необходимости) выполнение постдилатации проксимального сегмента стента баллоном большего (должного) диаметра. При этом в связи с лучшим прилеганием стента к сосудистой стенке, провести проводник будет легче,

однако возрастает риск повреждения «зажатого» в ОВ проводника при его выведении из-под стента. В связи с этим ряд авторов не рекомендует проводить постдилатацию до выведения проводника из ОВ.

После того, как проводник проведен в ОВ, из нее удаляется «зажатый» проводник. С целью его беспрепятственного удаления следует избегать использования проводников с гидрофильным покрытием (Fielder, Rinato, Whisper и др.), так как возможно повреждение этого покрытия при выведении проводника из-под стента. Затем коронарный проводник

(выведенный из ОВ или новый) повторно проводится в ПМЖВ. Выполняется предилатация устья ОВ (возможно выполнение дилатации по методике

«целующихся» баллонов). Далее в устье ОВ имплантируется стент таким образом, чтобы полностью армировать устье артерии и при этом минимально

50