3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кадыров_Б_А_Сравнение_результатов_чрескожных_коронарных_вмешательств

группе ЧКВ сроки наблюдения варьировали от 6 до 72 месяцев (в среднем

25,5±15,1 месяцев).

С учетом непосредственных и отдаленных результатов, общая выживаемость была достаточно высокой и составила в группе ЧКВ96,9%,

ав группе АКШ – 93,4% (p >0,05).Летальность в отдаленном периоде в обеих группах была примерно одинаковой и составила в группе АКШ- 1,6% в

группе – ЧКВ- 2,1% (p>0,05). Частота развития инфаркта миокарда в группе АКШ составила 5,7%, в группе ЧКВ – 6,4% (p>0,05). Рецидив стенокардии в отдаленном периоде наблюдения отмечался у 19,5% больных в группе АКШ,

тогда как в группе ЧКВ –у 27,9% пациентов.

Рестеноз ранее имплантированного стента встволе ЛКАвыявлен в 6,4%

случаях, а рестенозирование других стентированных артерий - в 19,3%

случаев.

Частота выполнения процедур повторной реваскуляризации составила

17,2% в группе АКШ и 25,8% в группе ЧКВ (p<0,05),причем в большинстве случаев выполнялись повторные процедуры реваскуляризации путем эндоваскулярного вмешательства. В подавляющем большинстве случаев в группе ЧКВ причина возврата стенокардии и необходимости проведения повторной реваскуляризации была связана с рестенозированием других стентированных артерий. В связи с этимможно сделать вывод, что развитие рестеноза в большей степени оказывает неблагоприятное влияние на отдаленные результаты ЧКВ, нежели прогрессирование атеросклеротического процесса в других сегментах коронарного русла.

Частота больших кардиальных осложнений составила 24,2% в группе АКШ и 34,4% - в группе ЧКВ (p<0,05) - при сопоставимых показателях летальности и ОИМ в отдаленном периоде наблюдения.Данное различие

121

было связано с более высокой частотой возобновления стенокардии и,

соответственно, повторных процедур реваскуляризации в группе стентирования.

Частота БКО в отдаленном периоде наблюдения в зависимости от исходной комплексности поражения по шкале «SYNTAX»составляла у пациентов с низкой комплексностью поражения (0-22 по шкале «SYNTAX»)

15,0% в группе АКШ и 16,7 % в группе ЧКВ (p>0,05); со средней комплексностью (22-32) – 25,0% и33,8% (р<0,05); а у больных с высокой комплексностью (>33) – 27,5 % и 42,1 %, соответственно (р<0,05).

Частота БКО в отдаленном периоде в зависимости от поражения ствола в сочетании с поражением других артерий в группе АКШ и группе ЧКВ при изолированном поражении ствола ЛКА составила 1,9% и 1,4% (р > 0,05), при поражении ствола и одной артерии – 5% и 4,3% (р> 0,05), ствола ЛКА и двух артерий – 14,2% и 12,9% (р > 0,05), ствола и трех артерий – 9,9% и 15,8% (р<0,05) соответственно. Таким образом, частота БКО в отдаленном периоде была больше в группе ЧКВ только при сочетанном поражении ствола и 3

венечных артерий.

Таким образом, полученные при проведении настоящего исследования результатыпозволяют сделать заключение о достаточно высокой эффективности эндоваскулярных методов в лечении больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием привело к значительному улучшению отдаленных результатов эндоваскулярных вмешательств, что позволяет расширять показания к эндоваскулярному лечению больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.

Основным фактором, ограничивающим отдаленную клиническую эффективность ЧКВ, является достаточно высокая частота возобновления стенокардии и связанных с этим повторных процедур реваскуляризации, в

большинстве случаев обусловленных рестенозом ранее имплантированных

122

стентов.В6,4 % случаях отмечался рестеноз ранее имплантированного стента

вствол ЛКА, а в 19,3% – рестеноз стента, имплантированного в другие коронарные артерии.

Вряде случаев, особенно при изолированном поражении ствола ЛКА, а

также у пациентов с низкой/средней комплексностью поражения коронарного русла, эндоваскулярное лечение с использованием стентов с антипролиферативным покрытием в настоящее время может рассматриваться

вкачестве альтернативы операции аортокоронарного шунтирования. Без сомнения, результаты эндоваскулярного лечения будут и дальше улучшаться за счет технологического прогресса в производстве стентов нового поколения и разработки новых стратегий имплантации данных устройств.

123

ВЫВОДЫ.

1.ЧКВ с применением стентов с антипролиферативным покрытием является безопасным и эффективным методом лечения больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола левой коронарной артерии – частота непосредственной клинической эффективности составила

92,8%, больших кардиальных осложнений – 3,0%.

2.На госпитальном этапе результаты ЧКВ ассоциировались с более благоприятными непосредственными клиническими результатами – частота летальности составила 1,0% в сравнении с 5,0% - группе АКШ

(р<0,05), инфаркта миокарда – 2,0% и 3,7% (р>0,05), ОНМК – 1,0% и 3,2% (р<0,05), частота комбинированного показателя Смерть/ИМ/ОНМК - для группы ЧКВ 4,0% и 12,0% для группы АКШ

(p<0,05), частота больших кардиальных осложнений составила 3.0% и

13.3% соответственно (p<0,05).

3. В отдаленном периоде нет достоверной разницы между группами АКШ и ЧКВ по показателям: смертность, частота инфаркта миокарда и ОНМК.

4.Возврат стенокардии в отдаленном периоде чаще наблюдался в группе ЧКВ – у 27,9% пациентов, в группе АКШ - у 19,5% (p<0,05). Частота повторных процедур реваскуляризации миокарда в группе ЧКВ составила25,8%, в группе АКШ17,2%, (p<0,05).

5.Наилучшие клинические результаты в отдаленном периоде после ЧКВ отмечались у больных с низкой или средней комплексностью поражения (по шкале «SYNTAX Score»), а также при изолированном поражении ствола и при сочетании его поражения со стенозированием одной или двух венечных артерий.

6.Аортокоронарное шунтирование более эффективно у больных с приемлемым хирургическим риском и высокой комплексностью

124

поражения, а также при сочетании поражения ствола и трех коронарных

артерий.

7.Выживаемость пациентов с поражением «незащищенного» ствола ЛКА с учетом непосредственных и отдаленных результатов составила после ЧКВ - 96,9%, после АКШ – 93,4% (р>0,05); не отмечалось развития

инфаркта миокарда за период наблюдения у 91,6% пациентов группы ЧКВ и у 90,6% - группы АКШ (р>0,05); отсутствовала необходимость выполнения повторных процедур реваскуляризации миокарда у 74,2%

больных группы ЧКВ и у 80,4% - группы АКШ (р<0,05).

125

Практические рекомендации.

1.Вопрос о выборе метода реваскуляризации миокарда при поражении

«незащищенного» ствола ЛКА должен решаться группой специалистов,

включающей кардиолога, кардиохирурга, эндоваскуярного хирурга,

анестезиолога. При определении метода реваскуляризации должен быть проведен анализ с учетом комплекса показателей, ведущими из которых являются:

1.Комплексность поражения коронарного русла по шкале

«SYNTAX»;

2.Сократительная функция миокарда;

3.Хирургический риск по шкале «EuroScore».

2.У пациентов с низким хирургическим риском и высокой комплексностью поражения коронарного русла, а также при сочетании поражения ствола и трех венечных артерий предпочтение должно отдаваться хирургической реваскуляризации.

3.У пациентов с низким хирургическим риском и низкой/средней комплексностью поражения, а также при поражении ствола изолированном или в сочетании со стенозированием одной или двух венечных артерий выбор метода реваскуляризации должен осуществляться на основании оценки адекватности объема реваскуляризации каждым из методов, индивидуальных особенностей,

предпочтений пациента.

4.Пациентам с поражением «незащищенного» ствола ЛКА,

направляемым на операцию АКШ, необходимо выполнение интраоперационной шунтографии для оценки состоятельности шунтов

и профилактики развития больших кардиальных осложнений в раннем

послеоперационном периоде.

126

5.При бифуркационном поражении ствола левой коронарной артерии предпочтение следует отдавать методикам Т- и V-стентирования, ввиду более низкой частоты рестенозов в отдаленном периоде при применении данных методик.

6.Чрескожные коронарные вмешательства на стволе левой коронарной артерии должны выполняться только с применением стентов с антипролиферативным покрытием.

7.При выполнении ЧКВ на «незащищенном» стволе левой коронарной артерии необходимо иметь артериальный доступ с контралатеральной стороны для незамедлительного начала внутриаортальной баллонной контрпульсации при необходимости.

8.После стентирования ствола ЛКА рекомендуется выполнять стресс-тест через 3-4 месяца для диагностики наличия стресс-индуцированной ишемии миокарда, наличия рестенозирования с последующим определением показаний к контрольной коронарографии. Выполнение контрольной коронарографии рекомендуется через 1 год после процедуры.

127

Список литературы

1.Алекян, Б.Г. Наш опыт выполнения эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС при поражении основного ствола ЛКА / Б.Г. Алекян, Ю.И. Бузиашвили, В.М. Янус с соавт. // Вторая ежегодная сессия НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва 17-19 мая. – 1998. – С.146.

2.Алекян, Б.Г. Рентгеноэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца. // Руководство по рентгеноэндовакулярной хирургии заболеваний сердца и сосудов. / Б.Г. Алекян, А.В. Стаферов. Под редакцией Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян. – М.:НЦССХ им. Бакулева РАМН,

2008. – Т.3. – С.485-490.

3.Алекян БГ «Интервенционные вмешательства при поражении основного ствола левой коронарной артерии». Под ред. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г.

4.Аль-Шарджаби Рафат Абдулвахаб Мансур «Ренгеноэндоваскулярные методы лечения больных ишемической болезьню средца с поражением основого ствола левой коронарной артерии», … дисс. на соискание уч. ст. канд. мед. наук. М. 2005 г.

5.Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Стаферов А.В., Закарян Н.В., Зимин В.Н., Кадыров Б.А.// Креативная кардиология // 2013 №1. С 23-

34.Результаты рентгенэндоваскуляроного лечения хронических тотальных окклюзий «незащищенного» ствола ЛКА.

6.Акбашева М.Т. «Эндоваскулярная диагностика и лечение «незащищенного» ствола ЛКА у больных ишемической болезнью сердца», … дисс. на соискание уч. ст. канд. мед. наук. М. 2008 г.

7.Бокерия, Л.А. Непосредственные и отдаленные результаты стентирования ствола ЛКА у больных ИБС/ Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, Ю.И. Бузиашвили с соавт. // Кардиология. – 2006 г.Т.46. - №3. – С.4-13.

128

8.Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Никитина Т.Г., Мерзляков В.Ю., Алшибая М.М., Стаферов А.В., Закарян Н.В., Кадыров Б.А.Саргсян А.З., Белал Г.//Сравнение результатов ЧКВ и АКШ при поражения незащищенного ствола ЛКА // Грудная и сердечно-

сосудистая хирургия. – 2013. - №6. – С. 33-41.

9.Бокерия, Л.А. Первый опыт применения баллонной ангиопластики и стентирования у пациентов с ишемической болезнью сердца при поражении основного ствола ЛКА / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, В.А. Бухарин и др.// Грудная и серд.сосуд. хир. - 1999. - №2 .- С. 22-26.

10.Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Алекян Б.Г. с соавт. Результаты коронарного шунтирования у больных с полной и адекватной реваскуляризацией миокарда. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 4, №4, 2003. С. 5-14.

11.Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бухарин В.А. с соавт. Первый опыт применения баллонной ангиопластики и стентирования у пациентов с ИБС при поражении основного ствола ЛКА. Грудная и сердечно-

сосудистая хирургия, 1999 г., №2. С. 22-26.

12.Бокерия Л.А., Берешвили И.И. Хирургическая анатомия венечных артерий. М., Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2003 г. С.

91-138.

13.Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Закарян Н.В., Стаферов А.В. Интервенционные методы диагностики и лечения ишемической болезни сердца. Руководство для врачей «Болезни сердца» под редакцией Оганова Р.Г., Фоминой И.Г. Москва, издательство «Литтерра», 2006 г. С.

578-674.

14.Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И. с соавт. Непосредственные

и отдаленные результаты стентирования ствола ЛКА у больных ИБС.

Кардиология. 2006 г., №3. С. 4-13.

129

15.Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Голухова Е.З. с соавт. Применение стентов с антипролиферативным покрытием в лечении больных ИБС. Креативная кардиология. №1-2. 2007 г. С 183-199.

16.Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2012г. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М., НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2012 г. с. 3-30.

17.Ганюков В.И., Осиев А.Г. Руководство «Частные вопросы коронарной а нгиопластики». Глава «Поражение ствола ЛКА». Издательство Новосибирск, 2002г., стр. 69 – 75.

18.Иоселиани Д.Г., Колединский А.Г., Семитко С.П. с соавт. Клинический пример успешной экстренной эндоваскулярной процедуры у пациента с острой окклюзией ствола ЛКА. Интервенционная кардиология. 2003 г.,

№2, стр. 59 – 61.

19.Олейник А.О.,Шитиков И.В. с соавт. Непосредственные и отдаленные результаты ангиопластики ствола ЛКА. Кардиология. 2003 г., № 9, стр.

41 – 43.

20.Петросян Ю.С., Зингерман Л.С., Бусленко Н.С. Диагностика и клиника окклюзионных поражений основного ствола ЛКА , Кардиология. 1977г.,

№6, стр. 12 – 18.

21.Рабкин И.Х., Абугов А.М. Cтеноз основного ствола ЛКА: клинические, коронарографические, гемодинамические, параллели и сократительная функция левого желудочка, Азербайжанский медицинский журнал. 1984 г., № 3, стр. 39 – 44.

22.Меркулов Е.В. «Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронар-

ной артерии при остром коронарном синдроме», … дисс. на соискание уч. ст. докт. мед. наук. М. 2013 г.

23.Agostoni P, Valgimigli M, Van Mieghem CA, et al. Comparison of early outcome of PCI for unprotected PCI disease in the DES era with versus

without intravascular ultrasonic guidance. Am J Cardiol 2005;95:644-7.

130