3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кадыров_Б_А_Сравнение_результатов_чрескожных_коронарных_вмешательств

шунтография у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии была применена всего лишь у 40,5% пациентов. По данным интраоперационной шунтографии, а также шунтографии, выполненной в ближайшие часы после операции в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии в связи с нарастающими признаками ишемии миокарда и увеличением доз кардиотонической поддержки на фоне нестабильных показателей гемодинамики, потребовалось проведение повторной реваскуляризации миокарда путем чрескожного коронарного вмешательства в 7 (4,4%) случаях.

Во всех случаях повторная реваскуляризация миокарда достигалась путем ЧКВ. В 2 случаях ЧКВ выполнялись в виду неполной реваскуляризации миокарда в ходе операции аорто-коронарного шунтирования. В 3-х случаях повторная реваскуляризация была обусловлена развившимся стенозом шунта, выявленным интраоперационно у одного больного; спустя неделю пребывания в отделении реанимации - в двух других случаях. Дисфункция шунта, как причина повторной реваскуляризации, имело место у 2 больных. В группе пациентов, которым выполнялась повторная реваскуляризация, несмотря на достигнутый хороший ангиографический результат, в 2 случаях отмечен летальный исход.

Таким образом, методика интраоперационнойшунтографии позволила оценить состоятельность шунтов и своевременно выполнить реваскуляризацию миокарда.

Динамика клинико-инструментальных показателей в раннем

послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде после активизации и расширения двигательного режима у всех пациентов отсутствовали значимые проявления коронарной недостаточности, не отмечалось приступов стенокардии.

81

Уже в раннем послеоперационном периоде отмечалось улучшение сократительной функции миокарда и возрастание фракции выброса левого желудочка (таблица 14).

Таблица 14

Динамика фракции выброса левого желудочка у пациентов до и после аортокоронарного шунтирования

Как видно из представленных в таблице данных, значительно возросло число пациентов с фракцией выброса в переделах от 50,0 до 75,0%,

одновременно с этим произошло некоторое снижение числа пациентов с показателями фракции выброса левого желудочка от 30,0 до 50,0%. К

сожалению у пациента с фракцией выброса менее 30,0% не произошло достоверно значимого возрастания фракции выброса левого желудочка.

Среднее количество дней пребывания больного в отделении реанимации составило- 4,1±0,51 дня, средний показатель койкодня в стационаре после операции составил11,1±0,3 дней.

82

3.1.2. Ближайшие результаты чрескожных коронарных вмешательств у

больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.

Вгруппе больных с ЧКВ наряду с параметрами, которые мы оценивали

упациентов группы АКШ, дополнительно нами оценивались следующие параметры: ангиографический успех, методика стентирования, т.к. зачастую именно от условий ее проведения зависит эффективность процедуры, число имплантированных стентов, а также число стентов с лекарственным покрытием.

Полнота реваскуляризации миокарда составила 71,0%. В группе ЧКВ ангиографический успех составил 99,0% случаев.Летальность – 1,0% пациент

(р<0,05 в сравнении с группой АКШ). Данный пациент поступил с критической ишемией нижних конечностей. Ему была выполнена эффективная ангиопластика наружной подвздошной артерии справа. После ангиопластики возникла гематома в месте пункции, которая сопровождалась гипотонией вследствие кровопотери и тяжелым ангинозным приступом.

Больному была выполнена экстренная коронарография, которая выявила сужение ствола левой коронарной артерий и всех 3-х эпикардиальных артерий. Было выполнено стентирование ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ и ОВ. Причиной летального исхода явилась нестабильность гемодинамики с гипотонией (АД 50/30 мм рт.ст.), приведшая в последующем к развитию отека головного мозга.

В группе ЧКВ на госпитальном этапе повторная реваскуляризация не выполнялась ни одному пациенту. НеQ-волновой инфаркт миокарда в раннем послеоперационном периоде наблюдался в группе у2% больных

(р>0,05 в сравнении с группой АКШ). Нарушение мозгового кровообращения отмечено у 1,0% больного больных (р>0,05 в сравнении с группой АКШ).

Таким образом, частота комбинированных показателей

(Смерть/ОНМК/ИМ) на госпитальном этапе составила 4,0% - в группе ЧКВ

83

Так как пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии относятся к тяжелой группе пациентов, в ряде случаев превентивно устанавливается интродьюсер для возможного проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации. В группе ЧКВ внутриаортальная баллонная контрпульсация, в связи с нестабильностью гемодинамики, использовалась в одном случае (р<0,05 в сравнении с группой АКШ).Развитие контрастиндуцированной нефропатии отмечено у одного пациента,

потребовавшее проведение курса гемодиализа. Инфекционные осложнения наблюдались у 2 (2%) пациентов (р<0,05 в сравнении с группой АКШ).

(таблица 15).

84

Динамика клинико-инструментальных показателей. В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов отсутствовали значимые проявления коронарной недостаточности. Изменение субъективных ощущений - это один из первых критериев, позволяющий оценить эффективность процедуры. Так, если в дооперационном периоде преобладали пациенты с 3 функциональным классом стенокардии – 54% пациента, то в ближайшем послеоперационном периоде в данной группе находилось не более 2,1% пациентов. До операции 2 функциональный класс стенокардии имел место у 21,0% пациента, в послеоперационном периоде их число также снизилось до 12,1%, а с 4 функциональным классом в дооперационном периоде выявлено 17,0% пациентов, в ходе обследования в послеоперационном периоде пациентов в 4 ФК не выявлено. Увеличилась доля пациентов с отсутствием признаков стенокардии –57,6%, также возросло число пациентов относящихся к 1 функциональному классу - 28,3% (рисунок 5).

85

Рисунок 5. Динамика изменения функционального класса стенокардии у пациентов дои

после чрескожного коронарного вмешательства.

Уже в раннем послеоперационном периоде после реваскуляризации миокарда отмечалось улучшение сократительной функции ЛЖ. Отмечено увеличение ФВ ЛЖсреднее значение по группе составило 58,0±0,97% (р=0,003 в сравнении с показателем до проведения ЧКВ).Если в дооперационном периоде 70 (70%) пациентов имели фракцию левого желудочка в пределах от 50 до 75%, то в послеоперационном периоде - 81 (81,2%) , в то время как число пациентов с фракцией выброса левого желудочка от 30 до 50% сократилось с 26 (26%) до 13 (13,2%)

пациентов(таблица 16). Таким образом, клиническая эффективность составила 92,8%.Среднее количество дней пребывания больного в отделении реанимации составило 0,07±0,04 дня (в отделении реанимации находился 1

пациент в течение 6 дней) (р=0,0001 в сравнении с группой АКШ), средний койкодень пребывания в стационаре после операции составил- 4,8±0,21 дня

(р=0,0001 в сравнении с группой АКШ).

86

Таблица 16

Динамика фракции выброса левого желудочка у пациентов до и после

чрескожного коронарного вмешательства

3.2 Отдаленные результаты АКШ и ЧКВ у больных ИБС с поражением

«незащищенного» ствола ЛКА.

При обследовании пациентов в отдаленном периоде были проанализированы следующие показатели: наличие коронарной недостаточности и ее тяжесть, развитие большихкардиальных осложнений,

частота повторных процедур реваскуляризации, показатели выживаемости.

Сроки наблюдения у пациентов группы АКШ колебались от 8 до 72

месяцев (в среднем 28,6±13,4) , в группе ЧКВ - от 6 до 72 месяцев (в среднем

25,5±15,1). Среди пациентов, подвергнутых аортокоронарному шунтированию, в отдаленном периоде были обследованы 128 (85.9%)

пациентов, а в группе чрескожного коронарного вмешательства – 93 (93,9%)

пациента.

Как следует из приведенных в таблице 17 данных, контрольная коронарография выполнялась 96 (75%) пациентам группы АКШ, и 78 (82,8%)

пациентам группы ЧКВ.Летальность в отдаленном периоде в обеих группах

87

была примерно одинаковой и составила для группы АКШ 2 (1,6%) и для группы ЧКВ также 2 (2,1%) пациента (р>0,05).Частота развития инфаркта миокарда в группе АКШ составила 5,7%, а в группе ЧКВ – 6,7% (р>0,05).

Возврат клиники стенокардии в группе АКШ отмечался у

19,5%пациентов, в то время как в группе ЧКВ – у 27,9% (р<0,05). Возврат клиники стенокардии в группе ЧКВ был обусловлен рестенозом ствола ЛКА в6,4% случаях, а стенокардия, обусловленная рестенозированием других стентированных артерий - в 19,4% случаях. Частота выполнения процедур повторной реваскуляризации составила 17,2% в группе АКШ и 25,8% в

группе ЧКВ (р<0,05), причем в большинстве случаев выполнялись повторные рентгенэндоваскулярные вмешательства. Таким образом, частота больших кардиальных осложнений составила 24,2% в группе АКШ и 34,4% в

группе ЧКВ (р<0,05). При сопоставимых показателях летальности и ОИМ в отдаленном периоде наблюдения данное различие было связано с более высокой частотой возобновления стенокардии и, соответственно, повторных процедур реваскуляризации в группе ЧКВ. В дооперационном периоде,

согласно распределению пациентов по шкале SYNTAX, с учетом комплексности поражения, пациенты обеих групп распределялись следующим образом: в группе АКШ пациентов с низкой комплексностью было 24 (15,2%),в группе ЧКВ – 8 (8,0%); средняя комплексность в группе АКШ – 89 (56,3%) пациентов, в группе ЧКВ – 72 (72,0%).

88

Таблица 17.

Сравнительная характеристика пациентов обех групп в отдаленном периоде

Пациентов с высокой комплексностью поражения коронарного русла в

группе АКШ оказалось 45 (28,5%), а в группе ЧКВ – 20 (20,0%) (таблица18).

89

Таблица 18

Распределение пациентов обеих групп в зависимости от комплексности

поражения коронарного русла согласно шкале SYNTAX

В отдаленном периоде (срок наблюдения 6 лет), распределение пациентов по группам согласно шкале SYNTAX выглядит следующим образом (таблица 19). Пациентов с низкой комплексностью в группе АКШ –

20, а в группе ЧКВ – 6. Пациентов со средней комплексностью поражения коронарного русла оказалось в обеих группах равное число и составило 68

пациентов, а пациентов с высокой комплексностью поражения было больше в группе АКШ – 40 против 19 группы ЧКВ.

Таблица 19

Распределение пациентов обеих групп в отдаленном периоде в зависимости от комплексности поражения коронарного русла согласно шкале

SYNTAX

90