3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Васкуляризация_и_гемодинамика_спинного_мозга_Г_Лазорт,_А_Гуазе,

Рис. 180—182. Ганглионеврома шейного отдела. Слева — левосторонняя подключичная артериограмма; в центре — селективная артериограмма глубокой шейной артерии; справа — селективная артериограмма восходящей шейной артерии.

рентгенотерапии в возникновении поздних сосудистых некрозов после облучения хорошо известна; мы наблюдали их в 2 случаях при ангиоме позвоночника и глиоме спинного мозга.

3. Сосудистые аномалии спинного мозга

Как было отмечено в части второй (см. с. 176), в патогенезе спинальных симптомов при ангиомах спинного мозга следует отдать предпочтение ишемии, а не компрессии или гематомиелии.

Необходимо отметить, что в процессах сосудистой перестройки при аномалиях имеет место чудовищное расширение вен (см. рис. 188, 189, 190 и 191); в этих случаях могут развиваться тромбозы, выходящие за пределы сосудов самой аномалии.

R. Houdart, R. Djindjian и М. Hurth в большой серии исследований получили значительное количество фактов, свидетельствующих о преобладании ишемии спинного мозга при ангиомах: приступообразное развитие, различия в течении заболевания в зависимости от локализации пораже - ния, диссоциация между расположением ангиомы и клиническими симптомами, появление пароксизмальных псевдосудорожных припадков

(см. с. 178).

До- и послеоперационная артериография дает еще одно доказательство преобладающей роли ишемического фактора, демонстрируя улучшение циркуляции в бассейне артерии поясничного утолщения после иссечения аномалии. В большом числе ангиом, расположенных близко от этой артерии, но не питаемых ею, дооперационная артериография выявляет истонченную артерию поясничного утолщения и даже дефицит кровотока в ее бассейне, в то время как после удаления аномалии она становится прекрасно видимой, что свидетельствует об исчезновении артериального «обкрадывания». Эти же факты можно наблюдать при ангиомах верхней грудной области.

220

ГЛАВА XIII

ФЛЕБОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

А. МЕТОД ФЛЕБОГРАФИИ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Контрастирование вен позвоночника и спинного мозга было впервые осуществлено Fischgold, а с 1952 г. R. Djindjiaii и Borland (1960) тщатель-

но изучили этот вопрос и установили основные принципы исследования. Флебография может быть проведена с помощью различных методов.

Чрескостный путь - пункция остистого отростка или тела позвонка троакаром дает возможность заполнить наружное и внутреннее венозные сплетения позвоночника (рис. 183). Этот метод начал применять с 1960 г. R. Djindjian. Его легче проводить в поясничной области, чем в шейной, при этом вещество поступает строго по средней линии, позволяя получить двустороннее контрастирование; внутреннее сплетение выполняется лучше при пункции позвонка, чем при пункции остистого отростка.

Н. Vogelsang (1972) не-

давно усовершенствовал свой метод; он вводит контрастное вещество в вершину остистого отростка, расположенного непосредственно ниже клинического уровня поражения; для контрастирования шейных и грудных позвонков производится пункция тела позвонка кнутри от сонной артерии.

Рис. 183. Флебография через остистый отросток первого поясничного позвонка (фасный снимок).

Контрастируются внутреннее и наружное венозные позвоночные сплетения. Вены наружного позвоночного сплетения, а также восходящие поясничные и непарные вены расширены (отсутствие заполнения ангиомы).

2

21

бедренную вену.

Ангиография полой вены с помощью катетера, введенного в бедренную вену, дает наиболее четкую картину внутреннего и наружного сплетений позвоночника. Поясничное и пояснично-грудное сплетения контрастируются лучше всего при селективной катетеризации двух восходящих поясничных вен (рис. 184) начиная с обеих бедренных вен.

Ангиография непарной вены при катетеризации бедренной вены (рис. 185). Зонд можно ввести в нижнюю полую вену, а затем в верхнюю полую вену, пройдя через правое предсердие. Загнутый конец зонда позволяет проникнуть в дугу и первые сантиметры непарной вены. Ретроград-

222

Рис. 186. Схема венозной системы шейного отдела позвоночника и ее магистралей, выявляемых при катетеризации.

вена, дренирующая правую половину верхней грудной венозной системы позвоночника. Левая половина дренируется небольшой верхней непарной веной; 10 — дуга непарной вены.

Катетеризация передней правой шиловидной вены через бедренную артерию (ф асный снимок). Хорошее заполнение внутренних и наружных вен позвоночника. Продольную правую внутри - позвоночную вену следует отличать от правой позвоночной вены, расположенной в канале поперечных отростков. Эти две вены представляются в виде плотных близко расположенных раздельных полос (показано косыми противостоящими стрелками). Выявляются внутрипозво - ночные ретросоматические анастомозы (показано маленькой вертикальной стрелкой).

ное введение контраста под давлением позволяет выполнить межреберные вены и позвоночные сплетения.

Шейная позвоночная флебография (рис. 186 и 187) может проводить-

ся путем пункции одной, а лучше обеих яремных или бедренных вен. Инъекция в обе позвоночные вены дает самое лучшее контрастирование на шейных флебограммах (J. Theron, R. Djindjian, 1972).

Межреберная флебография была предложена недавно для прицельного выявления межреберных вен; она обеспечивает хорошее контрастирование венозных позвоночных сплетений.

223

Рис. 187. Двусторонняя катетеризация позво - ночных вен (поздняя ф аза). С правой стороны катетер не удалось провести в канал поперечных отростков, в то время как слева он доведен до венозного сплетения. Хорошее контрастирование внутреннего и наружного венозных сплетений шейного и верхнего грудного отделов позвоночника.

Спинальная ангиография представ-

ляется самым адекватным методом для выявления спиральных вен и позвоночных сплетений в поздних фазах автографического исследования. Пожалуй, это единственный метод, который позволяет контрастировать спинальные вены, так как ретроградный путь, начинающийся от костных образований, не дает этой возможности.

В норме в поздних фазах серийного автографического исследования не наблюдается заполнения спинальных вен. Иными словами, в настоящее время практически нет описаний нормальных флебограмм спинного мозга, в то время как изображения наружных и внутренних позвоночных сплетений получаются хорошо.

Мы полагаем, что это происходит в результате того, что тело позвонка, артерии которого во время селективной ангиографии заполняются одновременно с другими ветвями межреберной артерии, имеет самостоятельный венозный отток, который выявляется независимо от спинальной флебограммы отражающей отток только от спинного мозга.

Б. ФЛЕБОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

ИСПИННОГО МОЗГА В НОРМЕ

I. ФЛЕБОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Профильное изображение. Внутреннее позвоночное венозное сплетение легко распознается как вертикальная линия, прилежащая к задней поверхности тел позвонков (рис. 188). Эта линия имеет сужения, расположенные на уровнях, соответствующих твердой мозговой оболочке нервных корешков; к переднему венозному сплетению позвоночника подходит вена основания позвонка, расположение которой в середине тела позвон-ка отражает особенности ее эмбриологического развития. Наружные позвоночные сплетения образуют венозную сеть вокруг

остистых отростков

Фасное изображение (рис. 189). Внутренние позвоночные венозные сплетения имеют вид двух широких продольных полос, формирующих се-

рию аркад, дугообразная часть которых охватывает поперечный отросток

224

позвонка, а концы погружаются в межпозвоночное отверстие. Наружные позвоночные венозные сплетения выявляются с большим трудом, схема - тически их можно представить в виде двух полос, расположенных лате - рально от позвоночника.

Топографические варианты. В поясничной области венозные сплетения особенно хорошо выделяются на границе грудного и поясничного отдела, отток из них происходит в восходящую поясничную вену, которая впадает в 12-ю межреберную вену и образует наружный корешок непар - ной вены (рис. 190).

Вверхнем грудном отделе отток крови осуществляется слева в полунепарную, а справа в непарную вену. На этом уровне венозные сплетения интенсивно развиты, их не надо путать с контрастированием опухоли или сосудистой аномалии.

Вшейном отделе флебография особенно отчетлива из-за большого количества вен, формирующих образования, напоминающие грозди. От нижних двух третей шейного отдела позвоночника кровь отводится вниз в зад - нюю яремную и шейные вены; от верхней трети отток происходит в синусы основания черепа, т. е. кверху.

Рис. 192. Селективная артериография 9-й межреберной артерии (профильный снимок) .

Ангиома занимает весь поперечник спинного мозга. От нижнего полюса опухоли начинаются восходящие спинальные вены, расположенные на передней и задней поверхностях спинного мозга, видимые до всей длине. От верхнего полюса отходят восходящие передние спинальные

вены.

II. СПИНАЛЬНАЯ ФЛЕБОГРАФИЯ

Спинальную флебографию можно с успехом проводить при ангиомах спинного мозга, когда вены, дренирующие аномалию, расширены и в связи с этим легко выявляются.

Внутримозговые вены. Они не видны на ангиограммах. Исключение «составляют венозные соединения между передней и задней венозными спинальными системами, которые, возможно, являются теми широкими внутримозговыми венозными каналами, которые были описаны Th. Suh и L. Alexander (1939) (см. с. 98) (рис. 191), или перимедуллярными латеральными венами. Эти соединения часто наблюдаются в шейной и нижней грудной областях.

227

Спинальные вены. На фасных снимках изображения передней и задней срединных спинальных вен накладываются друг на друга. В профильных изображениях передняя спинальная вена, иногда раздвоенная в груд - ной области, проходит перед спинным мозгом, а задняя спинальная вена идет за ним (рис. 192).

Корешковые вены. Распределение-их, как и артерий, нерегулярное, оно совершенно не соответствует корешковоспинальным артериям. На ангиограммах были обнаружены одна корешково-спи- нальная вена в форме шпильки в пояс- нично-грудном отделе (рис. 193), другая в нижней шейной области на уровне С4— С6. Корешковые вены впадают в венозное сплетение межпозвоночных отверстий и объединяются с позвоночной: веной. Оттуда отток идет в венозные позвоночные сплетения. По данным ангиографии создается впечатление, что этот путь венозного оттока из спинного мозга не имеет большого значения.

Отток из передних и задних спинальных вен и их окончание. Ангиогра-

фические исследования, проведенные при больших ангиомах, позволили установить, что венозный отток в этих случаях происходит вниз (в крестцовые, подвздошные и нижнюю полые вены) и вверх (внутричерепные вены и сплетения), а не в корешковые вены. Это означает простое усиление в аномалии* венозного кровотока по сравнению с нормальным спинным мозгом (см. часть нервую, с. 102).

Направляясь вниз, передние и задние спинальные вены впадают в латеральные крестцовые вены (рис. 194,195, 196 и 197), которые в свою очередь вливаются в подвздошную вену; таким образом, по этому пути нередко контрасти-руется часть нижней полой вены до-уровня почек. Иногда полая вена заполняется сбоку через поясничную вену.