3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Васкуляризация_и_гемодинамика_спинного_мозга_Г_Лазорт,_А_Гуазе,

159). Эти факты дают конкретные данные для обсуждения показаний к операции, так как только раннее вмешательство способно устранить сдавление сосудов.

Дископатпи и артрозы позвоночника. Шейный отдел.

Впервые на роль гемодинамических нарушений в патогенезе спинальных осложнений при этих заболеваниях указал J. А.

Ваrrе (1924), затем W. R. Brain

(1954), в дальнейшем этот вопрос неоднократно обсуждался в литературе. Сдавление сосудов, питающих спинной мозг, на определенном отрезке или на всем протяжении выступами дисков или остеофитами (срединные, парамедианные или боковые) не нашло до сих пор полного патофизиологического объяснения, хотя доказано реальное существование их

фия (плечевая, аксиллярная или феморальная) позволяет исследовать позвоночную артерию на шее в канале поперечных отростков позвонков. На этом уровне артерия может быть сдавлена дисками или артрозами унковертебральных сочленений как с одной, так и с обеих сторон (рис. 160 и 161). Дополнительные признаки ишемических изменений спинного мозга можно получить при контрастировании передней спинальной артерии, которая отражает развитие коллатерального кровотока. Сосудистая недостаточность при этом усиливается при поворотах шеи, во время которых блокируется кровоток в одной из позвоночных артерий.

Селективная артериография артерии шейного утолщения отчетливо выявляет отхождение ее от позвоночной или глубокой шейной артерии, распределение и место входа в позвоночник; в ряде случаев на косых снимках можно получить прямое изображение деформации артерии на выступающей части диска или остеофита (рис. 162).

Наконец, по виду и диаметру артерии шейного утолщения можно установить наличие сопутствующего атеросклеротического процесса.

Грудная и пояснично-грудная области. Фактом, вызывающим сдав-

ление сосудов в этих областях, является либо срединная грыжа диска, либо диско-остеофитный выступ. Компрессии подобного происхождения, хотя и менее частые, определяют тонкости диагностики и трудности терапии; их оперативное лечение представляет большие технические сложности, ча-

209

сто сопряженные с опасностями, поэтому полученные результаты лечения не всегда оказываются однозначными. Анатомические данные хорошо объясняют, что сдавливаться могут либо корешково-спинальная артерия в межпозвоночном отверстии в том месте, где она сопровождает корешок, либо передняя спинальная артерия на передней поверхности спинного мозга.

При этой форме патологии ангиография приобретает особое значение, помогая сделать хирургическое вмешательство безопасным, так как знание расположения большой передней корешковой артерии Адамкевича дает возможность использовать хирургический доступ со стороны, противоположной ее вхождению в позвоночник. Ранение именно этой артерии объясняет возникновение в ряде случаев послеоперационных параплегии.

Грыжи дисков могут давать на ангиограм-мах непрямые или прямые признаки (рис. 163). Непрямым признаком является контрастирование артерий конуса спинного мозга и одной или

нескольких пояснично-крестцовых корешковых артерий, отражающее развитие коллатерального кровотока, компенсирующего ишемию поясничного утолщения, которая возникла в результате сдавления большой передней корешковой артерии Адамкевича или артерии поясничного утолщения Лазорта.

Прямыми признаками в случаях срединного выпячивания диска являются смещение передней спинальной артерии, а в некоторых случаях значительный коллатеральный обратный кровоток в переднем спинальном стволе на уровне диска

(рис. 164); на профильных снимках бывают видны четкие признаки сдавления — более

или менее значительный обратный кровоток в переднем спинальном стволе; при этом прямолинейная в норме артерия образует угол с вершиной кпереди, величина которого варьирует в зависимости от степени выступа диска. Эти патогномоничные изменения совпадают по всем параметрам с данными миелографии (рис. 165 и 166).

При боковых грыжах, наоборот, выявить изменение хода артерии на уровне межпозвоночного отверстия невозможно. Диагноз грыжи диска можно поставить только на основании миелографии. Артериографическое исследование обнаруживает лишь непрямые признаки сдавления: контрастирование анастомотической петли конуса и особенности положения артерии Адамкевича к уровню грыжи диска.

При грыжах дисков на уровне L3—L4, L4—L5 или L5—S1, имеющих псевдотуморозное течение (синдром конского хвоста или неврит седалищного нерва с парезом), на артериограммах видно контрастирование анастомотической петли конуса и определяется увеличенная в объеме, расширенная пояснично-крестцовая корешковая артерия, ход которой кажется прерванным на уровне грыжи диска. Эта артерия всегда располагается на

210

Рис. 164. Селективная артериография левой 10-й межреберной артерии (фасный снимок, сустрак-

дия 7,3 с).

Артерия поясничного утолщения Лазорта. Латеральное смещение вправо (—>) передней спинальной артерии грыжей диска. Задняя спинальная артерия не смещена (<— ).

стороне ишиалгии. Артериография поясничных артерий никогда не дает контрастирования корешковой пояснично-крестцовой артерии и тем более анастомотической петли конуса. В настоящее время накоплено очень мало (всего 4) исследованных таким образом случаев неврита седалищного нерва, сопровождающегося парезом, и поэтому трудно прийти к определенному заключению. Можно только предполагать, что сдавление грыжей диска корешковой пояснично-крестцовой артерии вызывает расширение всей сосудистой системы конуса, что является признаком вторичной спинальной ишемии. Необратимые ишемические изменения конуса могут служить объяснением плохого послеоперационного восстановления в ряде случаев.

Кифосколиозы. Анатомические данные и факты, полученные во время операций, единодушно свидетельствуют о том, что спинальные осложнения кифосколиозов являются результатом не только механической компрессии, но и следствием гемодинамических нарушений, ведущих к ишемии. В этих случаях сдавление обусловлено в большей степени действием меж-

211

Рис. 165—166. Пневмомиелография.

Выпячивание диска со сдавлением передней поверхности спинного мозга. Селективная артериография 8-й левой межреберной артерии (профильный снимок). Выступ диска смещает кверху переднюю спинальную артерию.

позвоночных суставов, чем тел позвонков, и на этом уровне корешковые и корешково-спиналъные артерии удлиняются так же, как и корешки.

Артериографические данные при анализе осложнений кифосколиозов представляют интерес по меньшей мере в трех направлениях (рис. 167). 1. На первое место следует поставить выявление начала большой перед - ней корешковой артерии Адамкевича, которое топографически почти все гда соответствует месту максимальной костной деформации; парапле - г и я в к л и н и к е , к а к п р а в и л о , с в я з а н а с и з м е н е н и я м и э т о й а р - терии. 2. Контрастирование артерии терминального конуса дает основа - ние судить о степени спинальной ишемии. 3. Заполнение передней корешковой артерии Адамкевича и сосудов терминального конуса позволяет ус - тановить точное положение спинного мозга, более или менее смещенного в результате деформации позвоночника. Совершенно очевидно, что, кро ме теоретического интереса, который представляет спинальная артериография для понимания механизмов неврологических нарушений в течении грубых деформаций при кифосколиозах, это исследование является необ ходимым для хирургов, прежде всего оперирующих на позвоночнике, каковы бы ни были методы операции (сдавление, транспозиция или фиксация).

212

Рис. 173. Селективная артериография 12-й правой межреберной артерии (поздняя стадия, 5-я секунда).

Контрастирование большой опухоли, с четкими границами, расположенной внутри и около позвоночника. Гомогенное контрастирование массы опухоли через сосудистую сеть артериол. Вены не развиты, что подтверждает доброкачественность опухоли. Видны контуры правой почки.

снимках с одной стороны контрастируется опухоль, с другой стороны — питающие ее артерии, что позволяет установить точную локализацию опухоли (передняя или задняя, интрамедуллярная, субдуральная, экстрамедуллярная) и дает возможность радикального хирургического вмешательства с полным исключением риска ишемии сосудистого происхождения.

Некоторые опухоли конского хвоста могут выполняться через конечные ветви артерии поясничного утолщения, которая настолько расширяется, что приобретает вид мегадолихоартерии (рис. 172: случай невриномы конского хвоста).

Задние спинальные, мышечные и костные артерии. Через эти артерии заполняется определенное число опухолей различной природы: невриномы в форме песочных часов с этнографической картиной доброкачественных опухолей (пограничный круг, гомогенное затемнение) (рис. 173), метастазы в позвоночник, эпидуральное пространство и спинной мозг с хао-

Рис. 168—172. Множественные гемангиобяастомы, локализованные в задней черепной ямке, грудной и поясничной областях артерии (фасный снимок, сустракция).

Рис. 172. Селективная артериография 2 -й левой поясничной артерии. Очень извилистая передняя спинальная артерия оканчивается ненормально развитой конечной ветвью, отклоняющейся вправо вблизи срединной линии (-> ). Невринома конского хвоста.

215

корешково-спи-нальной артерии, а также то, что

интрамедуллярные опухоли оттесняют переднюю спинальную артерию. Такое смещение можно более четко выявить на фасных снимках (рис. 176) (случай астроцитомы терминального конуса). На профильных снимках можно видеть смещение интрамедуллярной опухолью передней спинальной артерии вперед, которая оказывается прижатой к телу позвонка. Некоторые метастатические опухоли в позвоночнике п спинном мозге могут деформировать, смещать и даже прерывать передний спинальный артериальный ствол (случай рецидива невриномы в пояснично-грудном отделе;

рис. 177, 178).

216

Рис. 175. Селективная артериография 8-й левой межреберной артерии.

Контрастирование через артерии твердой мозговой оболочки ( -> ) овальной гомогенной опухоли ( X->) и дренирующей ее вены (—>). Менингиома.

Другая ангиографическая картина, напоминающая спинальную ишемию, обусловлена расположением большой передней корешковой артерии Адамкевича в непосредственной близости от опухоли, при этом контрастирование артерии терминального конуса доказывает существование регионарной ишемии (менингиома) (рис. 179).

Определение расположения передних корешково-спинальных стволов перед оперативным лечением опухоли. Тотальная спинальная ангиогра - фия представляет собой важнейшее исследование, позволяя выявить опухоль, уточнить ее локализацию, объем, а иногда и гистологическое строение. Этот метод исследования оказывается чрезвычайно полезным и необходимым при диагностике сдавлений спинного мозга, даже тогда, когда сама опухоль не заполняется контрастом; данные о расположении перед -

217

ней спинальной артерии и ее магистральных артерий по отношению к опухоли позволяют установить, является ли эта опухоль интра-, экстрамедуллярной или расположена в позвоночнике. Все это обеспечивает безопасность хирургического вмешательства, которое можно провести, избежав